BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Kejadian letak sungsang berkisar antara 3% sampai 4% dari semua proses persalinan di dunia. Seiring dengan bertambahnya usia kehamilan angka ini semakin kecil dari 20% pada usia kehamilan sampai 28 minggu, 7% di usia kehamilan 32 minggu, dan 1-3% pada hamil aterm. Sekalipun kejadiannya kecil tetapi mempunyai penyulit yang besar dan angka kematian berkisar antara 20% sampai 30% (Group, 2013). Letak sungsang secara klinis dibagi menjadi letak sungsang tanpa komplikasi dan letak sungsang dengan komplikasi. Salah satu komplikasi letak sungsang adalah terjadinya ketuban pecah dini. Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban secara

spontan sebelum terjadi proses persalinan baik pada kehamilan aterm maupun preterm. Insiden ketuban pecah dini lebih tinggi pada wanita dengan serviks inkompeten, polihidramnion, malpresentasi janin (letak sungsang dan lintang), kehamilan ganda, atau infeksi vagina/serviks (MacDonald, 2010).
Morbiditas dan mortalitas bayi pada persalinan letak sungsang lebih besar dibandingkan dengan persalinan letak kepala. Hal ini disebabkan karena pada persalinan letak sungsang lebih sering terjadi prematuritas, asfiksia, dan atau trauma (perdarahan intrakranial, paresis, dan fraktur). Penyebab morbiditas dan mortalitas pada persalinan letak sungsang terutama disebabkan oleh persiapan jalan lahir yang tidak sempurna dikarenakan pada letak sungsang bagian presentasi adalah bagian yang lunak (bokong) (WHO, 2007).

Persalinan letak sungsang bisa dilakukan secara pervaginam maupun perabdominal. Persalinan pervaginam bisa secara spontan bracht, manual aid, maupun ekstraksi sungsang. Pertolongan persalinan letak sungsang melalui pervaginam masih memerlukan perhatian karena dapat menimbulkan komplikasi kesakitan, cacat permanen, bahkan kematian bayi. Oleh karena itu sebagian besar pertolongan persalinan letak sungsang dilakukan dengan sectio caesaria (Kotaska, 2009). Statistik menunjukkan 85% kasus sectio caesaria memiliki indikasi riwayat section caesarea sebelumnya, kelainan letak, distosia, dan fetal distress. Persalinan

dengan section caesarea dapat menurunkan angka kematian janin hingga 14,5%
(WHO, 2007).

B. Permasalahan 1. Persalinan letak sungsang memiliki angka kejadian yang kecil namun memiliki penyulit yang besar dan angka kematian bayi yang cukup besar. 2. Persalinan letak sungsang, morbiditas dan mortalitas bayi lebih besar
dibandingkan dengan persalinan letak kepala.

3. Salah satu komplikasi dari letak sungsang adalah ketuban pecah dini. 4. Akibat dari komplikasinya sebagian besar pertolongan persalinan letak sungsang dilakukan dengan sectio caesaria. C. Tujuan 1. Tujuan umum Berkontribusi dalam penurunan morbiditas dan mortalitas akibat persalinan letak sungsang. 2. Tujuan khusus 1. Membuat rekomendasi berdasarkan bukti ilmiah (scientific evidence) untuk membantu para praktisi dalam melakukan diagnosis, evaluasi dan penanganan letak sungsang. 2. Memberi rekomendasi bagi rumah sakit/penentu kebijakan untuk penyusunan protocol setempat atau panduan Praktik Klinis (PKK) dengan melakukan adaptasi terhadap Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) ini. D. Saran 1. Semua tenaga medis yang terlibat dalam penanganan persalinan letak sungsang lebih hati-hati dalam memilih metode persalinan. Panduan ini diharapkan dapat diterapkan di layanan kesehatan primer maupun rumah sakit. 2. Pembuatan kebijakan tetap mengenai penentuan metode persalinan pada letak sungsang.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

LETAK SUNGSANG A. Definisi Letak Sungsang. Letak sungsang merupakan suatu bentuk kelainan presentasi pada janin dimana bagian terbawah janin berada di bawah cavum uteri sedangkan bagian teratas janin terletak di fundus. Bentuk kelainan ini merupakan bentuk yang paling sering terjadi (A. V, 2007).

B. Klasifikasi Letak Sungsang Berdasarkan sikap janin letak sungsang dibagi menjadi frank breech, complete breech, dan incomplete breech. 1. Frank Breech. Frank Breech disebut juga sebagai presentasi bokong murni. Tungkai atas janin pada presentasi ini fleksi sedangkan tungkai bawah ekstensi sehingga yang terdapat di bawah cavum uteri adalah bokong saja (Cuningham, 2005).

2. Complete Breech. Complete breech disebut juga presentasi bokong dan kaki sempurna. Tungkai atas dan tungkai bawah janin pada presentasi ini sama-sama fleksi

sehingga yang terdapat di bawah cavum uteri adalah bokong dan kaki (Cuningham, 2005).

3. Incomplete Breech. Incomplete breech disebut juga presentasi bokong dan kaki tidak sempurna. Presentasi ini merupakan presentasi dimana hanya ada satu atau kedua tungkai atas ekstensi. Sehingga yang terdapat di bawah cavum uteri adalah satu atau kedua lutut (Cuningham, 2005).

Secara klinis letak sungsang juga dibagi menjadi letak sungsang dengan komplikasi dan tanpa komplikasi. Letak sungsang tanpa komplikasi merupakan letak sungsang yang tidak disertai dengan komplikasi di luar

kelainan presentasi dan prematuritas. Sedangkan letak sungsang dengan komplikasi merupakan letak sungsang yang disertai dengan komplikasi seperti gemelli, plasenta previa, prolaps tali pusat, dan lain-lain (Nordtveit, 2008).

C. Faktor Resiko terjadinya Leak Sungsang. Etiologi letak sungsang sampai saat ini masih belum jelas namun beberapa faktor dikaitkan pada peningkatan resiko letak sungsang. Beberapa faktor tersebut antara lain kehamilan pertama, usia ibu tua, usia kehamilan muda, dan berat janin rendah. Faktor mekanik seperti malformasi uterus, tumor pelvis, insersi plasenta, dan jumlah cairan ketuban juga meningkatkan resiko letak sungsang (A. V, 2007). Saat usia kehamilan di bawah 32 minggu jumlah cairan ketuban relative lebih banyak sehingga janin bisa lebih bebas memposisikan dirinya sebagai presentasi kepala, letak sungsang, maupun letak lintang. Namun ketika usia kehamilan mencapai 32 minggu ke atas cairan ketuban semakin sedikit sehingga bagian bawah janin menempati ruang yang lebih luas yaitu di fundus sedangkan bagian atas janin menempati ruang yang lebih sempit yaitu di bawah cavum uteri (Kotaska, 2009). Letak plasenta juga mempengaruhi posisi janin dalam uterus. Normalnya letak plasenta dalam uterus adalah di fundus uteri. Ketika plasenta terletak di luar fundus, misalnya di kornus fundus, ruang fundus menjadi lebih sempit sehingga kepala janin menempati ruang sempit tersebut dan terjadilah letak sungsang (Sekulic, 2013).

D. Penegakan Diagnosis Letak Sungsang. Diagnosis letak sungsang dibuat berdasarkan pemeriksaan luar dan dalam. Pada pemerikasaan luar akan teraba kepala di daerah fundus. Terkadang perabaan kepala dan bokong janin susah dibedakan pada pemeriksaan luar, namun pada bokong tidak mudah digerakkan seperti pada kepala. Selain itu auskultasi denyut jantung akan berada di daerah

atas umbilicus. Ibu juga akan mengatakan bahwa gerak janin lebih sering di daerah perut bawah (Ford, 2010). Apabila dari pemeriksaan luar masih meragukan maka dilakukan pemeriksaan dalam dengan vaginal touch. Setelah ketuban pecah, dapat diraba lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan adanya sacrum, kedua tuber ossis iskii, dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan (Ford, 2010). E. Manajemen Letak Sungsang. Manajemen letak sungsang dilakukan mulai dari saat kunjungan antenatal. Tujuannya adalah untuk memastikan adanya komplikasi yang menyertai letak sungsang serta untuk melihat adanya kontra indikasi untuk dilakukan intervensi. Ketika usia kandungan masih di bawah 30 minggu intervensi tidak diperlukan karena posisi janin masih bisa kembali ke presentasi kepala sendiri. Namun jika usia kandungan di atas 32 36 minggu intervensi seperti versi luar, partus percobaan, maupun section caesarean perlu diinformasikan pada ibu (A. V, 2007). Persalinan letak sungsang bisa dilakukan secara pervaginam maupun perabdominal. Persalinan pervaginam bisa secara spontan bracht, manual aid, maupun ekstraksi sungsang. Persalinan manual aid bisa dengan cara klasik, Mueller, dan Lovset. Sedangkan persalinan ekstraksi sungsang dengan cara ekstraksi kaki dan ekstraksi bokong (A. V, 2007). Keberhasilan dari persalinan letak sungsang dapat diperkirakan dengan menggunakan skor Zatuchni-Andross. Skor Zatuchni-Andross menilai prognosis persalinan letak sungsang menggunakan parameter paritas, usia kehamilan, tisaran berat janin, riwayat letak sungsang, station, serta pembukaan serviks. Bila jumlah skor lebih dari 4 maka bisa dilakukan persalinan pervaginam. Namun jika skor kurang dari 4 dianjurkan untuk section caesaria (Kotaska, 2009).

Indeks Paritas Umur Hamil TBJ Partus sungsang sblmnya (>2,5mg) Penurunan Primi

0 Multi 38 mg > 39 mg > 3639 gr 0 2 cm -3

1 -

2 < 37 mg < 3175 gr 2 >4 cm -1 / lebih rendah

3629 3176 gr 1 3 cm -2

1. Penanganan dalam kehamilan. Penanganan letak sungsang saat masih dalam kehamilan adalah dengan versi luar. Versi luar merupakan manipulasi janin secara abdominal untuk merubah presentasi janin menjadi presentasi kepala. Manipulasi ini membantu mengurangi angka kelahiran bayi pada presentasi bukan kepala. Cara ini dilakukan saat usia kehamilan 36 minggu pada nulipara dan 37 minggu pada multipara. Syarat melakukan versi luar adalah ketuban masih intak dan dilatasi serviks masih kurang dari 5 cm (Cuningham, 2005). Versi luar harus dipastikan prediksi keberhasilannya dengan menggunakan Newman Score. Penilaiannya Newman Score dengan menilai paritas, dilatasi serviks, tisaran berat janin, letak plasenta, dan station. Berikut adalah penilaian dari skor Newman. Jika skornya 2 ke bawah maka kemungkinan besar versi luar tidak akan memberikan hasil optimal, namun jika skor 9 ke atas maka kemungkinan besar versi luar akan memberikan hasil optimal (A. V, 2007).

Teknik melakukan versi luar sebagai berikut: a. Versi Luar harus dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas tindakan SC emergensi dan dilakukan atas persetujuan penderita setelah mendapatkan informasi yang memadai dari dokter. b. Memastikan jenis presentasinya benar-benar letak sungsang, jumlah cairan amnion cukup, tidak ada kelainan congenital, serta tidak ada lilitan tali pusat. c. Sebelum melakukan tindakan VL, harus dilakukan pemeriksaan kardiotokografi (non-stress test) untuk memantau keadaan janin. d. Pasang intravenous line sambil dilakukan pengambilan darah darah untuk pemeriksaan darah lengkap (persiapan bilamana harus segera dilakukan tindakan sectio caesar). e. Pengosongan vesika urinaria dan pemberian tokolitik. f. Tahap versi luar: - Tahap mobilisasi: mengeluarkan bagian terendah janin dari panggul. Ibu berbaring telentang atau posisi Trendelenburg ringan dengan posisi tungkai dalam keadaan fleksi pada sendi paha dan lutut.Perut ibu diberi bedak (talcum) atau jelly. Penolong berdiri disamping kanan dan menghadap kearah kaki ibu. Dengan kedua telapak tangan diatas simfisis menghadap kebagian kepala ibu, bokong anak dibawa keluar dari panggul. Tahap eksenterasi : membawa bagian terendah ke fossa iliaca. Setelah diluar panggul, bokong ditempatkan pada salah satu dari fossa iliaca agar radius putaran tidak terlalu jauh. Tahap rotasi : memutar janin ke kutub yang dikehendaki. Pada waktu akan melakukan rotasi, penolong menghadap kearah muka ibu. Satu tangan memegang bokong (bagian terendah) dan tangan lain memegang kepala, dengan gerakan bersamaan dilakukan rotasi sehingga janin berada presentasi yang dikehendaki. Pemutaran dilakukan kearah dimana tahanannya paling rendah (kearah perut janin) atau presentasi yang paling dekat (bila versi luar dilakukan pada presentasi lintang atau

oblique). Setelah tahap rotasi, dilakukan pemeriksaan NST ulang, bila kondisi janin baik maka dilanjutkan dengan tahap fiksasi. Tahap fiksasi : mempertahankan presentasi janin agar tidak kembali presentasi semula (pemasangan gurita) (Cuningham, 2005). 2. Penanganan selama persalinan. Persalinan dengan tindakan dalam letak sungsang ada 3 cara yaitu spontan, manual aid, dan ekstraksi sungsang. Persalinan dengan tindakan juga memiliki resiko bagi ibu dan janin. Resiko untuk ibu antara lain laserasi jalan lahir, infeksi, partus lama, perdarahan post partum, dan ketuban pecah dini. Sedangkan resiko untuk janin antara lain luksasi dan fraktur ekstremitas inferior, trauma abdomen, luksasi dan fraktur ekstremitas superior, fraktur vertebrae cervical, after coming head, dan perdarahan intracranial (Cuningham, 2005). a. Persalinan spontan bracht. Persalinan spontan bracht adalah sejenis persalinan letak sungsang yang dilakukan murni dari kekuatan mengejan ibu. Tekniknya adalah: Memimpin ibu mengejan. Saat bokong membuka vulva lakukan epissiotomi. Setelah bokong lahir, bokong dan paha dicengkeram dengan cara bracht, yaitu kedua ibu jari sejajar panjang paha janin, jarijari lainnya memegang panggul janin. Pimpin mengejan (tanpa tarikan), asisten melakukan ekspresi Kristeller, kemudian berturut-turut lahirkan tali pusat

(kendorkan tali pusat), perut dan bahu. Setelah scapula lahir, bokong diarahkan ke atas perut ibu untuk menambah lordosis kemudian berturut-turut lahirkan bahu, lengan, dagu, mulut, dan kepala (Cuningham, 2005).

b. Manual aid. Persalinan manual aid terdiri dari klasik, Mueller, dan lovset. Tahapan manual aid antara lain (Kotaska, 2009): a. Bokong sampai pusat lahir dgn kekuatan ibu. b. Lahir bahu & lengan oleh penolong secara : Klasik 1. Prinsip : lengan belakang lahirkan dulu, baru lengan depan, bila sulit diputar lahirkan 2. Kedua kaki dipegang dengan tangan penolong pada pergelangan kaki kemudian kaki dielevasi ke atas sejauh mungkin. 3. Tangan yang lain melahirkan bahu belakang. 4. Lengan depan dilahirkan kemudian pegangan kaki janin diganti, tarik curam ke bawah lahirkan bahu depan bila sulit putar jadi lengan belakang (Kotaska, 2009). Mueller. 1. Prinsipnya melahirkan bahu dan lengan depan terlebih dahulu dengan ekstraksi. 2. Bokong dipegang dgn kedua ibu jari penolong sejajar spina sacralis media telunjuk pada crista illiaca, jari lain mencengkeram bagian depan. lalu jadikan belakang dan

10

3. Tarik janin curam kebawah sampai bahu depan di bawah symphisis kemudian lengan depan dilahirkan. 4. Setelah lengan depan lahir, badan janin tarik ke atas sampai bahu belakang lahir atau lakukan dengan mengait lengan bawah (Kotaska, 2009). Lovset. Prinsip : putar badan janin 180 derajat bolak-balik sambil traksi curam ke bawah sehingga bahu belakang lahir di bawah symphisis (Kotaska, 2009). Mauriceau Perasat Mauriceau dilakukan untuk meahirkan kepala pada letak sungsang. Cara Mauriceau dilakukan dengan teknik cara jari telunjuk dan jari tengan salah satu tangan penolong diletakkan pada maksilla janin untuk memfleksikan kepala, sementara badan janin disandarkan pada telapak tangan dan lengan bawah penolong. Lengan bawah penolong

ditunggangi oleh kedua tungkai janin. Penolong kemudian mengait leher bayi dengan dua jari tangan yang lain, dan memegang kedua bahu, kemudian dilakukan traksi ke bawah sampai bagian suboksipitalis terlihat dibawah simpisis. Penekanan suprapubik ringan oleh asisten akan membantu kepala janin tetap dalam keadaan fleksi. Badan janin kemudian diangkat ke arah abdomen ibu dan secara berturut-turut mulut, hidung, dahi serta akhirnya oksiput akan tampak di perineum (Kotaska, 2009).

11

Jika punggung janin gagal berputar ke depan maka bisa dilakukan perasat Prague, tetapi keadaan ini jarang terjadi. Bila hal ini terjadi, rotasi punggung ke depan dapat dilakukan kemudian jika punggung sudah di depan maka dilanjutkan dengan perasat Mauriceu. Jika hal ini ini tidak mungkin dilakukan, janin masih dapat dilahirkan dengan perasat Prague termodifikasi. Perasat termodifikasi yang dipraktekkan sekarang dilakukan dengan dua jari untuk memegang bahu janin dari bawah, sementara tangan yang lain menarik kaki ke atas arah abdomen ibu (Kotaska, 2009).

12

c. Ekstraksi sungsang. Persalinan ekstraksi sungsang terdiri dari ekstraksi bokong dan ekstraksi kaki. Saat dilakukan ekstraksi pada presentasi bokong lengkap atau tidak lengkap, tangan penolong masuk lewat vagina untuk memgang kedua kaki bayi. kedua pergelangan kaki dipegang dengan jari telunjuk berasa diantaranya dan dengan melakukan traksi ringan, kaki bayi akan melewati vulva. Jika kedua kaki bayi sulit dipegang, mula-mula satu kaki ditarik ke dalam vagina tapi jangan sampai melewati introitus dan kemudian kaki yang satunya dapat dikeluarkan dengan cara yang sama (Kotaska, 2009).

Setelah kedua tungkai bayi mulai tampak pada mulut vulva, traksi ringan kea rah bawah tetap dianjurkan. setelah tungkai muncul, secara berurutan bagian tubuh yang lebih tinggi dipegang. Setelah bokong tampak di vulva, punggung bayi biasanya akan berputar ke anterior. Ibu jari penolong diletakkan diatas sacrum bayi dan jarijari tangan pada bagian pangkal paha, dengan terlihatnya scapula, punggung bayi cenderung mengadakan rotasi spontan ke arah sisi ibu yang merupakan arahnya semula (Kotaska, 2009).

13

d. Persalinan per abdominal (Sectio caesarea) Persalinan per abdominal atau section caesarea pada letak sungsang dilakukan atas indikasi antara lain primigravida, riwayat infertilitas, riwayat obstetric jelek, panggul sempit, curiga CPD, partus tak maju, posisi kepala defleksi, dan tisaran beraj janin yang lebih dari 3000 gram (Sekulic, 2013).

KETUBAN PECAH DINI A. Definisi Ketuban Pecah Dini. Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban secara spontan sebelum terjadi proses persalinan baik pada kehamilan aterm maupun preterm (ketuban pecah sebelum in partu) (Group, 2013) B. Faktor Resiko Ketuban Pecah Dini. Beberapa hal dari ibu dan janin yang menjadi faktor resiko ketuban pecah dini antara lain: 1. Faktor ibu: Hidramnion. Infeksi. Selaput ketuban yang tipis. Panggul sempit. Serviks inkompeten.

14

Multiparitas (Cuningham, 2005).

2. Faktor janin: Gemelli (hamil ganda) Janin besar (makrosomia) Kelainan letak janin misalnya presentasi kaki Hipermotilitas janin (Cuningham, 2005).

C. Diagnosis Ketuban Pecah Dini. Terkadang agak sulit menetukan ketuban sudah benar-benar pecah atau belum terutama jika pembukaan serviks masih kecil atau bahkan belum membuka sama sekali. Maka ada beberapa cara menentukan apakah ketuban sudah pecah atau belum: 1. Memeriksa pada cairan adanya mekoneum, verniks kaseosa, rambut lanugo, atau berbau (tanda terjadi infeksi). 2. Melalui inspekulo: terlihat cairan yang keluar dari kanalis servikalis serta kulit ketuban yang sudah pecah atau belum. 3. Menggunakan kertas lakmus: cairan ketuban memiliki sifat basa sehingga jika diuji kertas lakmus akan merubah kertas menjadi warna biru, sedangkan urin bersifat asam sehingga akan lebih mudah membedakan antara air ketuban atau urin. 4. Pemeriksaan histopatologi air ketuban (Group, 2013). D. Manajemen Ketuban Pecah Dini. Prinsip dari manajemen ketuban pecah dini adalah mempersiapkan bayi seviable mungkin untuk kemudian dilahirkan. a. Ketuban pecah pada usia kehamilan preterm. Prinsip penatalaksanaan adalah mempertahankan janin sampai seaterm mungkin dengan tirah baring dan observasi tanda-tanda infeksi serta fetal distress. Jika terdapat tanda-tanda infeksi dan fetal distress maka dianjurkan untuk diakhiri kehamilannya (MacDonald, 2010). Terapi medikamentosa yang diberikan adalah: Injeksi antibiotic misalnya ampisilin 1 gr vial 3 kali sehari. Injeksi antibiotic digunakan untuk mencegah infeksi.

15

Injeksi kortikosteroid deksametason 5 mg 2 kali sehari secara intravena maupun intramuscular selama 2 hari untuk pematangan paru janin (MacDonald, 2010).

b. Ketuban pecah pada usia kehamilan aterm. Prinsip penatalaksanaan adalah mengakhiri kehamilan dengan diobservasi selama 6 jam sejak pengeluaran air ketuban sampai terdapat his. Jika selama 6 jam sudah mulai terdapat his dapat dilahirkan secara per vaginam. Namun jika selama 6 jam belum terdapat his maka dilakukan induksi dengan oksitosin. Terapi medikamentosa yang diberikan: Injeksi antibiotic misalnya ampisilin 1 gr vial secara intravena untuk mencegah infeksi. Induksi persalinan dengan oksitosin 5 IU dalam RL 500 cc drip mulai 8 tetes per menit. Kemudian dinaikkan 4 tetes per menit tiap 15 menit sambil diperiksa kesejahteraan janin serta his ibu. Tetesan maksimal yang diberikan sampai 20 tetes per menit. Jika setelah 20 tetes per menit Bishops Score masih di bawah 5 dapat dilanjutkan infus oksitosin botol kedua dengan dosis oksitosin yang dinaikkan 10 IU drip 10 tetes per menit sampai habis. Jika sudah habis Bishops score masih di bawah 5 ditunggu 24 jam kemudian drip oksitosin diulangi kembali (MacDonald, 2010). Infus oksitosin dihentikan bila ibu kelelahan, setelah 2 kolf tidak ada kemajuan persalinan, serta terdapat tanda-tanda tetania uteri, rupture uteri iminens, dan fetal distress (Cuningham, 2005).

16

17