BORANG PORTOFOLIO

INFORMASI PRESENTAN
Nama presentan dr. Yudhistira Lian Putra
Nama wahana RSUD Argamakmur
Nama pendamping dr. Chadija Adnan

INFORMASI PRESENTASI
Tanggal presentasi
Tempat presentasi Ruang Aula RSUD Argamakmur

TOPIK : Appendicitis Akuta
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia

TUJUAN PRESENTASI
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Deskripsi : Laki-laki, 16 tahun, datang dengan nyeri perut sebelah kanan bawah 2 jam sebelum
masuk rumah sakit. Nyeri timbul mendadak dan dirasakan sangat nyeri. Mual dan muntah 3x.
Flatus (+). Pada pemeriksaan fisis ditemukan nyeri tekan dan nyeri lepas pada daerah McBurney,
Psoas sign (+), obturator sign (+), rovsing sign (+) dan penunjang ditemukan leukositosis. Pasien
diberikan cairan, antinyeri, antiemetik dan antibiotik untuk menangani keadaannya
Tujuan : Menentukan penanganan yang tepat untuk appendicitis akut.

BAHAN BAHASAN
Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

CARA MEMBAHAS
Diskusi Diskusi + Presentasi E-mail Pos

DATA PASIEN
Nama pasien Sdr. W
Nama klinik Ruang Rawat Raflesia
Nomor rekam medik 003589


Tanggal masuk pasien 1 Juni 2013

BAHAN DISKUSI
Gambaran Klinis
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 1 minggu yang lalu. 1 minggu yang
lalu, ketika nyeri perut itu datang, pasien berobat ke bidan dekat rumah dan diberikan obat
suntikan. Nama obatnya pasien tidak tahu, namun kata bidan, itu obat penghilang nyeri. Setelah
disuntik, nyeri tidak dirasakan lagi. Nyeri perut kanan bawah kembali kambuh lebih kurang 2 jam
yang lalu, dibawa ke bidan yang sama dan disuntik, tidak ada perubahan, sehingga keluarga pasien
membawa pasien ke IGD RSUD Argamakmur untuk penanganan lebih lanjut. Pasien juga
mengeluh mual dan muntah sebanyak 3x, berisi air bercampur makanan, sebanyak gelas aqua
sekali muntah. Demam sejak 1 hari yang lalu. Nafsu makan berkurang, nyeri di ulu hati, kentut
(+), BAK lancar, BAB terakhir 3 hari yang lalu.

Riwayat Kesehatan / Penyakit
Riwayat nyeri pinggang (-), Riwayat nyeri panggul (-), Riwayat nyeri yang menjalar ke punggung
(-), riwayat sakit maag (-), riwayat penyakit paru, ginjal, kencing manis, darah tinggi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit yang sama di keluarga disangkal.

Riwayat Gizi
Status gizi baik
Kualitas dan kuantitas cukup

Riwayat Sosial Ekonomi
Keadaan sosial ekonomi cukup. Ayah bekerja sebagai petani, ibu sebagai ibu rumah tangga.
Keluarga mempunyai kebun di belakang rumah.

Riwayat Kebiasaan, Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik
Pasien tinggal dengan ayah dan ibu bersama dengan bibinya.

Pemeriksaan Fisis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 (E
5
V
4
M
6
)


Antropometri : BB = 40 kg, PB = 135 cm, Status gizi = baik
Tanda Vital : Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit, reguler, isi cukup
RR : 24 x/menit, reguler, gerakan dada simetris.
S : 37,8C
Kepala : Normocephali
Rambut : Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut, alopecia (-)
Mata : Pupil bulat 4mm/4mm, isokor, conjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik -/-, refleks cahaya langsung/tak langsung +/+,
eksoftalmus (-)
THT : Telinga normotia, liang telinga lapang, hiperemis, benda
asing (-), serumen (+), membran timpani utuh.
Hidung deviasi septum (-), konka eutrofi, mukosa
hiperemis, pernapasan cuping hidung (-)
Tenggorokan tonsil-faring tidak hiperemis
Saluran napas paten, tidak ada benda asing
Leher : Trakea lurus ditengah, KGB dan tiroid tidak teraba
Membesar, JVP = 5-2 cmH
2
O
Thoraks
Inspeksi : Kelainan dinding dada seperti parut bekas operasi (-), pelebaran
vena-vena superfisial (-), retraksi otot-otot interkostal (-)
Kelainan bentuk dada seperti pectus excavatum (-), pectus
carinatum (-), Barrel chest (-), Kifosis (-), Lordosis (-), Skoliosis (-).
Frekuensi pernapasan 24x/menit
Jenis pernapasan abdominotorakal
Tidak terdengar bunyi wheezing, stridor, dan suara serak
Palpasi : Kedua paru mengembang simetris
Ictus cordis teraba 2 jari medial dari garis midclavicularis kiri,
Vokal fremitus dalam batas normal
Nyeri tekan pada dinding dada (-), krepitasi (-)
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru.
Auskultasi : Jantung : BJ 1-2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : SN vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-,




Abdomen :
Inspeksi : datar, simetris, peristaltik usus (-), pelebaran vena (-)
Palpasi : nyeri tekan McBurney (+) , hepar/lien tidak teraba membesar

Psoas sign (+), obturator sign (+), rovsing sign (+) ,nyeri ulu hati (+)
Perkusi : timpani
Auskultasi : Bising usus (+) N
Rectal toucher
Tonus sphinter ani baik, ampula tidak prolaps, mukosa licin, nyeri tekan(+) jam 9-12,
massa(-). Pada handscoon feses(+), darah(-).
Ekstremitas : Akral hangat, oedem , sianosis , jari tabuh (-),
Refleks fisiologis +/+ , Refleks patologis -/-

Pemeriksaan Penunjang
Darah (1 Juni 2013)
Jenis Pemeriksaan Hasil
Hemoglobin 12, 8 gr/dl
Leukosit 13.400 / l
Trombosit 332.000 / l
Hematokrit 45 %
Hitung Jenis :
Basofil
Eosinofil
N. Staaf
N. Segment
Limfosit
Monosit

0 %
0 %
0 %
69 %
29 %
2 %
Clotting Time 5
Bleeding Time 2
Golongan Darah A
Rontgen Abdomen BNO polos (1 Juni 2013)
Batu (-), bila nyeri tetap suspek appendicitis
USG Abdomen (2 Juni 2013)
Tampak appendix meradang.


Diagnosis
Appendicitis Akut

Tatalaksana IGD
IVFD RL 20 tpm
Inj Ranitidin 2 x 1 amp
Inj Ceftriaxon 2 x 1 gr (skin test)
Inj Ketorolac 2 x 1 amp

Tatalaksana Ruang Rawat
IVFD RL : D5% 30 tpm
Inj Ceftriaxon 1 gr / 12 jam
Inj Ranitidin 1 amp / 12 jam
Infus Metronidazole 500mg / 8 jam

Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanasionam : dubia ad bonam


DAFTAR PUSTAKA
1. Syamsuhidayat, R dan de Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Kedua. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC.2004
2. Sabiston. Textbook of Surgery : The Biological Basis of Modern Surgical Practice. Edisi 16.USA:
W.B Saunders companies.2002
3. Schwartz. Principles of Surgery. Edisi Ketujuh.USA:The Mcgraw-Hill companies.2005
4. R. Schrock MD, Theodore. Ilmu Bedah. Edisi Ketujuh. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.1995.
5. Mansjoer, A., Suprohaita., Wardani, W.I., Setiowulan, W., editor., Bedah Digestif, dalam
Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Ketiga, Jilid 2, Cetakan Kelima. Media Aesculapius, Jakarta,
2005, hlm. 307-313.
6. Grace, Pierce. A., Neil R. Borley., At a Glance, Edisi 3. Erlangga, Jakarta, 2007, hlm.106-107.

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN


Subjective
Pasien laki-laki usia 16 tahun datang dengan keluhan nyeri perut bawah kanan sejak 1 minggu yang lalu.
Terakhir, nyeri kambuh 2 jam yang lalu. Pada awalnya nyeri dirasakan di ulu hati, kemudian berpindah di
perut kanan bawah. Nyeri dirasakan terus-menerus dan tidak menjalar. Pasien juga mengeluh tidak nafsu
makan, mual, muntah (3x, berisi air bercampur makanan, sebanyak gelas aqua sekali muntah) dan perut
terasa kembung. Pasien mengalami demam sejak 1 hari SMRS, demam dirasakan terus-menerus
sepanjang hari. Pasien tidak BAB selama 3 hari, BAK normal.

Objective
Pada pemeriksaan fisis ditemukan keadaan tampak sakit sedang, TD 120/80 mmHg, nadi 80x/menit,
frekuensi pernapasan 24 kali/menit dalam, suhu axilla 37,8C, serta ditemukan nyeri tekan pada daerah
McBurney, nyeri di daerah epigastrium, psoas sign (+), obturator sign (+), rovsing sign (+).Pada
pemeriksaan rectal toucher didapatkan nyeri tekan (+) jam 9-12. Pada pemeriksaan penunjang ditemukan
leukosit 13.400 /l dan hasil USG menunjukkan peradangan pada appendix.
Assessment
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik diagnosis pasien ini adalah appendicitis akut.
Berdasarkan anamnesis didapatkan bahwa pasien merupakan seorang pria, usia 16 tahun mengeluh
nyeri perut bawah kanan sejak 1 minggu yang lalu dan kambuh 2 jam yang lalu. Pada awalnya nyeri
dirasakan di ulu hati, kemudian berpindah di perut kanan bawah lalu nyeri dirasakan diseluruh bagian
perut. Nyeri dirasakan terus-menerus dan tidak menjalar disertai gejala anoreksia, vomitus, obstipasi dan
meteorismus.
Gejala utama pada apendisitis akut adalah nyeri abdomen. Pada mulanya terjadi nyeri visceral, yaitu
nyeri yang sifatnya hilang timbul seperti kolik yang dirasakan di daerah umbilikus dengan sifat nyeri
ringan sampai berat. Hal tersebut timbul oleh karena apendiks dan usus halus mempunyai persarafan yang
sama, maka nyeri visceral itu akan dirasakan mula-mula di daerah epigastrium dan periumbilikal Secara
klasik, nyeri di daerah epigastrium akan terjadi beberapa jam (4-6 jam) seterusnya akan menetap di
kuadran kanan bawah dan pada keadaan tersebut sudah terjadi nyeri somatik yang berarti sudah terjadi
rangsangan pada peritoneum parietale dengan sifat nyeri yang lebih tajam, terlokalisir serta nyeri akan
lebih hebat bila batuk ataupun berjalan kaki. Hampir tujuh puluh lima persen penderita disertai dengan
vomitus akibat aktivasi N.vagus, namun jarang berlanjut menjadi berat dan kebanyakan vomitus hanya
sekali atau dua kali.
Gejala lain adalah demam yang tidak terlalu tinggi, yaitu suhu antara 37,50 38,50C tetapi bila suhu
lebih tinggi, diduga telah terjadi perforasi.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan Nyeri tekan (+) di seluruh lapang abdomen terutama kuadran
kanan bawah (Mc.Burney sign), Nyeri lepas (+) Psoas sign (+). Obturator sign (+), Rovsing sign (+).Pada


pemeriksaan rectal toucher didapatkan nyeri tekan(+) jam 9-12. Hal ini sesuai pada tanda klinis
apendisitis akut. Biasanya penderita berjalan membungkuk sambil memegangi perutnya yang sakit,
kembung (+) bila terjadi perforasi, penonjolan perut kanan bawah terlihat pada appendikuler abses.
Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran kanan bawah atau titik Mc Burney. Nyeri lepas (+)
karena rangsangan peritoneum, Rebound tenderness (nyeri lepas tekan) adalah rasa nyeri yang hebat
(dapat dengan melihat mimik wajah) di abdomen kanan bawah saat tekanan secara tiba-tiba dilepaskan
setelah sebelumnya dilakukan penekanan yang perlahan dan dalam di titik Mc Burney.
Rovsing sign adalah nyeri abdomen di kuadran kanan bawah, apabila kita melakukan penekanan pada
abdomen bagian kiri bawah, hal ini diakibatkan oleh adanya nyeri lepas yang dijalarkan karena iritasi
peritoneal pada sisi yang berlawanan.
Psoas sign terjadi karena adanya rangsangan muskulus psoas oleh peradangan yang terjadi pada
apendiks.
Obturator sign adalah rasa nyeri yang terjadi bila panggul dan lutut difleksikan kemudian dirotasikan
kearah dalam dan luar secara pasif, hal tersebut menunjukkan peradangan apendiks terletak pada daerah
hipogastrium
Auskultasi tidak banyak membantu dalam menegakkan diagnosis apendisitis, tetapi kalau sudah terjadi
peritonitis maka bunyi peristaltik usus atau tidak terdengar sama sekali. Rectal Toucher / Colok dubur ,
nyeri tekan pada jam 9-12.
Pemeriksaan radiologi yang dapat membantu diagnosis adalah USG, pada kondisi perforasi gambarannya
dapat berupa lesi tubuler dengan air-fluid level di regio iliaca dextra.
Pada pemeriksaan laboratorium dapat ditemukan leukositosis moderat (10.000-20.000/ L). Jika
leukosit lebih tinggi biasanya dicurigai telah terjadi perforasi. Pada pemeriksaan urinalisa dapat
ditemukan hematuria dan piuria pada 25 % pasien.

Plan
Penatalaksanaan : Pada apendisitis akut, abses, dan perforasi diperlukan tindakan operasi apendiktomi
cito. Tindakan ini dapat dilakukan melalui laparotomi atau laparoskopi. Sebelum dilakukan tindakan
pembedahan, pasien dianjurkan untuk tirah baring dan diberikan antibiotik sistemik spektrum luas untuk
mengurangi insidens infeksi pada luka post operasi.
Tindakan yang diberikan pada pasien ini berupa antibiotika ceftriaxone 1gr IV, Ranitidin 50mg IV,
metronidazole infuse 500mg, ketorolac 30mg IV serta pemasangan selang NGT untuk mengurangi rasa
kembung.
Komplikasi apendisitis yang dapat terjadi adalah Perforasi. Keterlambatan penanganan merupakan
alasan penting terjadinya perforasi. Perforasi appendix akan mengakibatkan peritonitis purulenta yang
ditandai dengan demam tinggi, nyeri makin hebat meliputi seluruh perut dan perut menjadi tegang dan


kembung. Nyeri tekan dan defans muskuler di seluruh perut, peristaltik usus menurun sampai menghilang
karena ileus paralitik.
Pada pasien ini kemungkinan sudah terjadi perforasi dan peritonitis lokal. Hal ini ditandai dengan
adanya nyeri perut yang sangat hebat di seluruh lapang abdomen serta peningkatan suhu tubuh terus-
menerus. Pada tanda klinis didapatkan defans muscular lokal di kuadran kanan bawah serta bising usus
menurun. Komplikasi yang lain yaitu peritonitis generalisata dan terbentuknya massa periapendikular.
Peradangan peritoneum merupakan penyulit berbahaya yang dapat terjadi dalam bentuk akut maupun
kronis.
Keadaan ini biasanya terjadi akibat penyebaran infeksi dari apendisitis. Bila bahan yang menginfeksi
tersebar luas pada permukaan peritoneum menyebabkan timbulnya peritonitis generalisata. Dengan
begitu, aktivitas peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik, usus kemudian menjadi atoni dan
meregang. Cairan dan elektrolit hilang ke dalam lumen usus menyebabkan dehidrasi, gangguan sirkulasi,
oligouria, dan mungkin syok. Gejala : demam, lekositosis, nyeri abdomen, muntah, Abdomen tegang,
kaku, nyeri tekan, dan bunyi usus menghilang.

Pada tanggal 3 Juni 2013, pasien dioperasi dan tanggal 6 Juni 2013 luka operasi tampak kering dan
keadaan pasien membaik dan boleh dipulangkan. Pasien pulang dengan diberi obat cefadroksil 2x500mg,
asam mefenamat 3x500mg dan vitamin c 2x50mg.
Edukasi
Keluarga pasien diberitahukan dengan lengkap dan jelas tentang kondisi pasien serta meminta
izin (informed consent) untuk melakukan tindakan-tindakan penyelamatan selama
kegawatdaruratan masih berlangsung.
Keluarga pasien diberitahukan dengan lengkap dan jelas, akibat yang akan terjadi bila pasien
tidak dioperasi segera dan meminta keluarganya untuk memberikan informed consent untuk
dilakukan tindakan operasi.
Konsultasi
Konsultasi dengan spesialis bedah untuk penanganan selanjutnya.
Rujukan : Pasien tidak dirujuk
Kontrol : Pasien kontrol ke puskesmas untuk membuka jahitan.