MAKALAH TUGAS CLERKSHIP

PRE-EKLAMPSIA

Oleh :
Firda Mareta Triwandani
201010330311052
KELOMPOK D3 PORONG

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

FAKULTAS KEDOKTERAN
2014

PRE-EKLAMPSIA
Epidemiologi
Hipertensi dalam kehamilan merupakan 5-15% penyulit kehamilan dan merupakan salah
satu dari tiga penyebab tertinggi mortalitas dan morbiditas ibu bersalin. Di Indonesia kurang
lebih 70% wanita yang didiagnosis hipertensi dalam kehamilan merupakan pre-eklampsia.
Mortalitas dan morbiditas hipertensi dalam kehamilan juga masih cukup tinggi. Hal ini
disebabkan selain oleh etiologi tidak jelas, juga oleh perawatan dan persalinan masih ditangani
oleh petugas non medik dan sistem rujukan yang belum sempurna.
Hipertensi dalam kehamilan dapat dialami oleh semua lapisan ibu hamil sehingga
pengetahuan tentang pengelolaan hipertensi dalam kehamilan harus benar-benar dipahami oleh
semua tenaga medik baik di pusat maupun di daerah.
Definisi
Pre-eklampsia dalam kehamilan adalah apabila dijumpai tekanan darah 140/90 mmHg
setelah kehamilan 20 minggu. Pre-eklampsia merupakan salah satu kasus gangguan kehamilan
yang bisa menjadi penyebab kematian ibu.
Klasifikasi
Pre-eklampsia merupakan penyulit kehamilan yang akut dan dapat terjadi di ante, intra,
dam postpartum. Dari gejala-gejala klinik pre-eklapmsia dapat dibagi menjadi pre-eklapmsia
ringan dan pre-eklapmsia ringan.
Pembagian pre-eklampsi menjadi ringan dan berat tidaklah berarti adanya dua penyakit
yang jelas berbeda, sebab seringkali ditemukan penderita dengan pre-eklampsia ringan yang
mendadak mengalami kejang dan jatuh dalam koma.
Faktor Risiko
1. Faktor yang meningkatkan risiko terjadinya pre-eklampsi
a. Risiko yang berhubungan dengan partner laki
i. Primigravida
ii. Primipaternity

iii. Umur yang ekstrim : terlalu muda atau terlalu tua untuk kehamilan
iv. Partner laki yang pernah menikahi wanita yang kemudian hamil dan
mengalami pre-eklampsi.
v. Pemaparan terbatas terhadap sperma.
vi. Inseminasi donor dan donor oocyte
b. Risiko yang berhubungan dengan riwayat penyakit terdahulu dan riwayat
penyakit keluarga
i. Riwayat pernah pre-eklampsi
ii. Hipertensi kronik
iii. Penyakit ginjal
iv. Obesitas
v. Diabetes gestational, diabetes mellitus tipe 1
vi. Antiphospholipid antibodies dan hiperhomocysteinemia
c. Risiko yang berhubungan dengan kehamilan
i. Mola hidatidosa
ii. Kehamilan ganda
iii. Infeksi saluran kencing pada kehamilan
iv. Hydrops fetalis
2. Faktor yang mengurangi risiko terjadinya pre-eklampsi
i.

Seks oral

ii.

Merokok

Perubahan dan adaptasi ibu hamil pada pre-eklampsi

No.

Perubahan

Normal
(Dibanding
tidak hamil)

Pre-eklampsi
(Dibanding
hamil normal)

Keterangan

Cardiac output

Meningkat

Meningkat

Pada
pre-eklampsi,
CO
meningkat
seiring
dengan
bertambahnya resistensi perifer

Volume darah

Hipervolemia

Hipovolemia

Hipovolemia pada pre-eklampsi

akibat vasokonstriksi menyeluruh
dan peningkatan permeabilitas
vaskuler.

Resistensi perifer

Aliran darah ke :
a.
ut
ero plasenta
b.
gi
njal
c.
ot
ak
d.
he
par

Menurun

Meningkat

Meningkat
Meningkat
Meningkat
Meningkat

Menurun
Menurun
Sama
Sama

Meningkat

Meningkat

40% ada edema

Sama

Edema tidak dipakai lagi sebagai

kriteria pre-eklampsi kecuali
anasarka

Meningkat

Deformabilitas
meningkat

Disfungsi endotel akibat radikal

bebas >>

Berat badan

Tidak terjadi disproporsi antara

volume darah dan volume
intravaskular

Peningkatan berat badan > 0,57

kg/ minggu harus waspada
60% hamil dengan kemungkinan pre-eklampsi
hipertensi
80% hamil dengan
hipertensi dan
proteinuria

Edema
7

Sel darah

Hemodilusi

Hemokonsentrasi
tinggi

Akibat
:
hipovolemia,
ekstravasasi albumin.
CVP dan PCWP meningkat

Hemokonsentrasi

Menurun

Meningkat

Pada pre-eklampsi akibat :

hipovolemia dan peningkatan
resistensi perifer

10

Viskositas darah

Menurun

Meningkat

Menurun

Sama

Kecuali pada pre-eklampsi diberi

diuretikum dosis tinggi, restriksi
garam dan infuse oxytocine

Pada
pre-eklampsi
dengan
hipoksi dapat terjadi gangguan
keseimbangan asam basa
Pada kejang eklampsi kadar
bikarbonat
menurun
karena
asidosis laktat, dan hilangnya
karbondioksida

11
Hematokrit
12

Elektrolit

Keseimbangan
asam basa

13

14

15

Natrium
kalium

Disesuaikan
dengan
peningkatan
cairan tubuh

Sama

Menurun

Bertambah
menurunnya

Bertambah
hiperlipidemia

Meningkat

Akibat
hipovolimia
dan
peningkatan
permeabilitas
vaskuler

dan

Protein serum dan Hiperlipidemia

plasma

16

Menurun
Lipid plasma

17

18

Asam urat
kreatinin

dan -

Koagulasi
fibrinolisis

dan
-

Perubahan
neurologik

Trombositopenia
Peningkatan FDP
Penurunan
anti
trombin III
-Nyeri kepala
-Gangg. Visus
-Kejang
-Perdarahan
intrakranial

-vasogenik edem
-spasme dan edem a. Retina
-edem
serebri,
vasospasme
serebri, iskemia serebri

PENGELOLAAN PRE-EKLAMPSI
a. PRE-EKLAMPSI RINGAN
a. Definisi klinik
Pre-eklampsi ringan adalah suatu sindroma spesifik kehamilan dengan
menurunnya perfusi organ yang berakibat terjadinya vasospasme pembuluh darah
dan aktivasi endotel.
b. Kriteria diagnostik
1. Tekanan darah sistolik 140 mmHg dan atau diatolik 90 mmHg.
2. Desakan darah : 30 mmHg dan kenaikan desakan diastolic 15 mmHg,
tidak dimasukkan dalam kriteria diagnostik pre-eklampsi, tetapi perlu
observasi yang cermat

3. Proteinuria : 300 mg/ 24 jam jumlah urine atau dipstick : 1+

4. Edema : lokal pada tungkai tidak dimasukkan dalam kriteria diagnostik
kecuali edema anasarka.
c. Pengelolaan
Pengelolaan pre-eklampsi ringan dapat secara :
1.

Rawat jalan ( ambulatoir )

2.

Rawat inap ( hospitalisasi )

Pengelolaan secara rawat jalan (ambulatoir)

1. Tidak mutlak harus tirah baring, dianjurkan ambulasi sesuai
keinginannya. Di Indonesia tirah baring masih diperlukan.
2. Diet reguler : tidak perlu diet khusus
3. Vitamin prenatal
4. Tidak perlu restriksi konsumsi garam
5. Tidak pelu pemberian diuretic, antihipertensi dan sedativum.
6. Kunjungan ke rumah sakit tiap minggu
Pengelolaan secara rawat inap (hospitalisasi)
1. Indikasi pre-eklampsi ringan dirawat inap (hospitalisasi)
a. Hipertensi yang menetap selama > 2 minggu
b. Proteinuria menetap selama > 2 minggu
c. Hasil test laboratorium yang abnormal
d. Adanya gejala atau tanda 1 (satu) atau lebih pre-eklampsi
berat
2. Pemeriksaan dan monitoring pada ibu
a. Pengukuran desakan darah setiap 4 jam kecuali ibu tidur
b. Pengamatan yang cermat adanya edema pada muka dan
abdomen
c. Penimbangan berat badan pada waktu ibu masuk rumah
sakit dan penimbangan dilakukan setiap hari
d. Pengamatan dengan cermat gejala pre-eklampsi dengan
impending eklampsi:
-

Nyeri kepala frontal atau oksipital

Gangguan visus

Nyeri kuadran kanan atas perut

Nyeri epigastrium

3. Pemeriksaan laboratorium
a. Proteinuria

pada

dipstick

pada

waktu

masuk

dan

sekurang2nya diikuti 2 hari setelahnya.

b. Hematokrit dan trombosit : 2 x seminggu
c. Test fungsi hepar: 2 x seminggu
d. Test fungsi ginjal dengan pengukuran kreatinin serum,
asam urat, dan BUN
30produksi urine setiap 3 jam (tidak perlu dengan
e. Pengukuran

kateter tetap)
4. Pemeriksaan kesejahteraan janin
a.

Pengamatan gerakan janin setiap hari

b.

NST 2 x seminggu

c.

Profil biofisik janin, bila NST non reaktif

d. Evaluasi pertumbuhan janin dengan USG, setiap 3-4

minggu
e. Ultrasound Doppler arteri umbilikalis, arteri uterina
d. Terapi medikamentosa
i.

Pada dasarnya sama dengan terapi ambulatoar

ii.

Bila terdapat perbaikan gejala dan tanda-tanda pre-eklampsi dan umur

kehamilan 37 minggu, ibu masih perlu diobservasi selama 2-3 hari
kemudian boleh dipulangkan.

e. Pengelolaan obstetrik
Pengelolaan obstetrik tergantung usia kehamilan
1.

Bila penderita tidak inpartu :

1. Umur kehamilan < 37 minggu
Bila tanda dan gejala tidak memburuk, kehamilan dapat dipertahankan
sampai aterm.

2. Umur kehamilan 37 minggu

1. Kehamilan dipertahankan sampai timbul onset partus
2. Bila serviks matang pada tanggal taksiran persalinan dapat
dipertimbangkan untuk dilakukan induksi persalinan
2.

Bila penderita sudah inpartu :

Perjalanan persalinan dapat diikuti dengan Grafik Friedman atau Partograf
WHO.

3.

Konsultasi
Selama dirawat di Rumah Sakit lakukan konsultasi kepada :
1. Bagian penyakit mata
2. Bagian penyakit jantung, dan
3. Bagian lain atas indikasi

PRE-EKLAMPSI BERAT
1.

Definisi klinik
Pre-eklampsi berat ialah pre-eklampsi dengan salah satu atau lebih gejala dan tanda
dibawah ini :
a.

Desakan darah : pasien dalam keadaan istirahat desakan sistolik

160 mmHg dan atau desakan diastolik 110 mmHg

b.

Proteinuria : 5 gr/ jumlah urin selama 24 jam. Atau dipstick : 4 +

c.

Oliguria : produksi urin < 400-500 cc/ 24 jam

d.

Kenaikan kreatinin serum

e.

Edema paru dan sianosis

f.

Nyeri epigastrium dan nyeri kuadran atas kanan abdomen :

disebabkan teregangnya kapsula Glisoni. Nyeri dapat sebagai gejala awal
ruptur hepar.

g.

Gangguan otak dan visus : perubahan kesadaran, nyeri kepala,

skotomata, dan pandangan kabur.

h.

Gangguan fungsi hepar : peningkatan alanin atau aspartat amino

transferase

i.

Hemolisis mikroangiopatik

j.

Trombositopenia : < 100.000 cell/ mm3

k.

Sindroma HELLP

2.

Pembagian pre-eklampsi berat

Pre-eklampsi berat dapat dibagi dalam beberapa kategori :
a. Pre-eklampsi berat tanpa impending eklampsi
b. Pre-eklampsi berat dengan impending eklampsi, dengan gejala2 impending :
-

nyeri kepala

mata kabur

mual dan muntah

nyeri epigastrium

nyeri kuadran kanan atas abdomen

3.

Pemeriksaan laboratorium
Lihat pemeriksaan laboratorium pada no. V.C. Tabel 2

4.

Dasar pengelolaan pre-eklampsi berat

Pada kehamilan dengan penyulit apapun pada ibunya, dilakukan pengelolaan dasar

sebagai berikut :
a.

Pertama adalah rencana terapi pada penyulitnya : yaitu terapi medikamentosa

dengan pemberian obat-obatan untuk penyulitnya

b.

Kedua baru menentukan rencana sikap terhadap kehamilannya :

yang tergantung pada umur kehamilan.
Sikap terhadap kehamilannya dibagi 2, yaitu :
1. Ekspektatif ; konservatif : bila umur kehamilan < 37 minggu, artinya :
kehamilan dipertahankan selama mungkin sambil memberikan terapi
medikamentosa
2. Aktif, agresif ; bila umur kehamilan 37 minggu, artinya kehamilan
dikahiri setelah mendapat terapi medikamentosa untuk stabilisasi ibu.

5.

a. Pemberian terapi medikamentosa

a. Segera masuk rumah sakit
b. Tirah baring miring ke kiri secara intermiten
c. Infus Ringer Laktat atau Ringer Dekstrose 5%
d. Pemberian anti kejang MgSO4 sebagai pencegahan dan terapi kejang.

e. Pemberian MgSO4 dibagi :

Sumber
1.

Pric

Loading dose (initial dose) : dosis awal

Maintenance dose : dosis lanjutan

Regimen

Loading dose

Maintenance dose

Dihentikan

Intermitent

hard,

intramuscular

1955

injection

1957
10 g IM
Preeklampsi

5g 50% tiap 4-6

24 jam pasca

jam

persalinan

Bergantian salah
satu bokong

Eklampsi

1)

5g 50% tiap 4-6

4g 20% IV;

jam

1g/menit

Bergantian salah

2)

satu bokong

10g 50% IM:

(10 g MgSO4 IM

Kuadran atas

dalam

sisi luar kedua

2-3 jam dicapai

bokong

kadar plasma

- 5g IM

3, 5-6 mEq/l

bokong kanan
- 5g IM
bokong kiri
3)
Ditambah 1.0
mllidocaine
4)
Jika konvulsi

tetap terjadi
Setelah 15
menit, beri :
2g
20% IV : 1
g /menit
Obese : 4g iv
Pakailah
jarum 3-inci,
20
gauge
2.

Zusp

Continous

an,

Intravenous

1966

Injection
Tidak ada

1 g/jam IV

4-6 g IV / 5-10

1 g/jam IV

Preeklampsi
berat
Eklampsi

minute

3.

4-6 g 20% IV

1) Dimulai 2g/jam

24 jam

Intravenous

dilarutkan dalam

IV dalam

pascasalin

Injection

100 ml/D5 / 15-20

10g 1000 cc D5 ;

menit

100 cc/jam

Sibai Continous
, 1984

Preeklampsi -

2) Ukur kadar Mg

eklampsi

setiap 4-6 jam

3) Tetesan infus
disesuaikan untuk
mencapai maintain
dose 4-6 mEq/l

(4,8-9,6 mg/dL)
4.

Mag

Sama dengan

1) 4g 50%

1) 1g/jam/IV dalam

pie

Pritchard

dilarutkan dalam

24 jam

Trial

regimen

normal

atau

Colaborativ

Saline IV / 10-15

2) 5g IM/4 jam

menit

dalam 24 jam

Group, 2002

2) 10 g 50% IM:
- 5g IM
bokong kanan
- 5g IM
bokong kiri

Syarat pemberian MgSO4. 7H2O

1. Refleks patella normal
2. Respirasi > 16 menit
3. Produksi urine dalam 4 jam sebelumnya > 100 cc ; 0,5 cc/kg BB/jam
4. Siapkan ampul Kalsium Glukonat 10% dalam 10 cc
Antidotum
Bila timbul gejala dan tanda intoksikasi MgSO4. 7H2O , maka diberikan injeksi Kalsium
Glukonat 10% dalam 10 cc dalam 3 menit
Refrakter terhadap MgSO4. 7H2O, dapat diberikan salah satu regimen dibawah ini :
1. 100 mg IV sodium thiopental
2. 10 mg IV diazepam
3. 250 mg IV sodium amobarbital
4. phenytoin : a. dosis awal 1000 mg IV
b.

16,7 mg/menit/1 jam

c.

500 g oral setelah 10 jam dosis awal dalam 14 jam

f. Anti hipertensi
Diberikan : bila tensi 180/110 atau MAP 126

Jenis obat : Nifedipine : 10-20 mg oral, diulangi setelah 30 menit, maksimum 120
mg dalam 24 jam.

Nifedipine tidak dibenarkan diberikan dibawah mukosa lidah (sub lingual)

karena absorbsi yang terbaik adalah melalui saluran pencernaan makanan.
Desakan darah diturunkan secara bertahap :
1.

Penurunan awal 25% dari desakan sistolik

2.

Desakan darah diturunkan mencapai :

3.

- < 160/105
- MAP < 125

Nicardipine-HCl : 10 mg dalam 100 atau 250 cc NaCl/RL diberikan secara

IV selama 5 menit, bila gagal dalam 1 jam dapat diulang dengan dosis
12,5 mg selama 5 menit. Bila masih gagal dalam 1 jam, bisa diulangi
sekali lagi dengan dosis 15 mg selama 5 menit

g. Diuretikum
Diuretikum tidak dibenarkan diberikan secara rutin, karena :
1. Memperberat penurunan perfusi plasenta
2. Memperberat hipovolemia
3. Meningkatkan hemokonsentrasi
Diuretikum yang diberikan hanya atas indikasi :
1. Edema paru
2. Payah jantung kongestif
3. Edema anasarka
h. Diet
Diet diberikan secara seimbang, hindari protein dan kalori yang berlebih
5.b

Sikap terhadap kehamilannya

Perawatan Konservatif ; ekspektatif
Tujuan :
1) Mempertahankan kehamilan, sehingga mencapai umur kehamilan yang
memenuhi syarat janin dapat dilahirkan
2) Meningkatkan kesejahteraan bayi baru lahir tanpa mempengaruhi
keselamatan ibu

Indikasi :
Kehamilan <37 minggu tanpa disertai tanda-tanda dan gejala-gejala impending
eklampsi.
Terapi Medikamentosa :
1) Lihat terapi medikamentosa seperti di atas. : no. VI. 5.a
2) Bila penderita sudah kembali menjadi pre-eklampsi ringan, maka masih
dirawat 2-3 hari lagi, baru diizinkan pulang.
3) Pemberian MgSO4 sama seperti pemberian MgSO4 seperti tersebut di
atas nomor VI. 5.a Tabel 3, hanya tidak diberikan loading dose
intravena, tetapi cukup intramuskuler
4) Pemberian glukokortikoid diberikan pada umur kehamilan 32-34
minggu selama 48 jam.
b.

Perawatan di Rumah Sakit

1) Pemeriksaan dan monitoring tiap hari terhadap gejala klinik sebagai
berikut :
-

Nyeri kepala

Penglihatan kabur

Nyeri perut kuadran kanan atas

Nyeri epigastrium

Kenaikan berat badan dengan cepat

2) Menimbang berat badan pada waktu masuk Rumah Sakit dan diikuti tiap
hari.
3) Mengukur proteinuria ketika masuk Rumah Sakit dan diulangi tiap 2
hari.
4) Pengukuran desakan darah sesuai standar yang telah ditentukan.
5) Pemeriksaan laboratorium sesuai ketentuan di atas nomor V. C Tabel 2
6) Pemeriksaan USG sesuai standar di atas, khususnya pemeriksaan :
a. Ukuran biometrik janin
b. Volume air ketuban
c. Penderita boleh dipulangkan :

Bila penderita telah bebas dari gejala-gejala pre-eklampsi berat, masih

tetap dirawat 3 hari lagi baru diizinkan pulang.

d. Cara persalinan :
1)

Bila penderita tidak inpartu, kehamilan dipertahankan sampai kehamilan

aterm

2)

Bila penderita inpartu, perjalanan persalinan diikuti seperti lazimnya

(misalnya dengan grafik Friedman)

3)

Bila penderita inpartu, maka persalinan diutamakan pervaginam, kecuali

bila ada indikasi untuk seksio sesaria.

6.

Perawatan aktif ; agresif

a. Tujuan : Terminasi kehamilan
b. Indikasi :
1) Indikasi Ibu :
a.

Kegagalan terapi medikamentosa :

1.

Setelah

jam

sejak

dimulai

pengobatan

medikamentosa, terjadi kenaikan darah yang persisten.

2.

Setelah

24

jam

sejak

dimulainya

pengobatan

medikamentosa terjadi kenaikan darah desakan darah yang persisten.

b. Tanda dan gejala impending eklampsi
c.

Gangguan fungsi hepar

d. Gangguan fungsi ginjal

e.
f.
i.

ii.

Dicurigai terjadi solution placenta

Timbulnya onset partus, ketuban pecah dini, pendarahan.
Indikasi Janin :

1.

Umur kehamilan 37 minggu

2.

IUGR berat berdasarkan pemeriksaan USG

3.

NST nonreaktiv dan profil biofisik abnormal

4.

Timbulnya oligohidramnion
Indikasi Laboratorium :

Thrombositopenia progesif, yang menjurus ke sindroma HELLP

a.

Terapi Medikamentosa :
Lihat terapi medikamentosa di atas : nomor VI. 5.a

.
b. Cara Persalinan :
Sedapat mungkin persalinan diarahkan pervaginam
c.

Penderita belum inpartu

a.

Dilakukan induksi persalinan bila skor Bishop 8

Bila perlu dilakukan pematngan serviks dengan misoprostol. Induksi
persalinan harus sudah mencapai kala II dalam waktu 24 jam. Bila
tidak, induksi persalinan dianggap gagal, dan harus disusul dengan
seksio sesarea

b.

Indikasi seksio sesarea:

1. Tidak ada indikasi untuk persalinan pervaginam
2. Induksi persalinan gagal
3. Terjadi gawat janin
4. Bila umur kehamilan < 33 minggu

d. Bila penderita sudah inpartu

1. Perjalanan persalinan diikuti dengan grafik Friedman
2. Memperpendek kala II
3. Seksio sesarea dilakukan apabila terdapat kegawatan ibu dan gawat
janin
4. Primigravida direkomendasikan pembedahan cesar
5. Anestesia : regional anestesia, epidural anestesia. Tidak
anesthesia umum .
7. Penyulit ibu
a. Sistem syaraf pusat
Perdarahan intrakranial
Trombosis vena sentral
Hipertensi ensefalopati
Edema serebri

diajurkan

Edema retina
Macular atau retina detachment
Kebutaan korteks retina
b. Gastrointestinal-hepatik
Subkapsular hematoma hepar
Ruptur kapsul hepar
c. Ginjal
Gagal ginjal akut
Nekrosis tubular akut
d. Hematologik
DIC
Trombositopeni
e. Kardiopulmoner
Edema paru : kardiogenik atau non kardiogenik
Depresi atau gagal pernafasan
Gagal jantung
Iskemi miokardium
f. Lain-lain
Asites
. Penyakit janin
IUGR
Solutio plasenta
IUFD
Kematian neonatal
Penyulit akibat prematuritas
Cerebral palsy
9. Konsultasi
Obgin : fetomaternal, Anestiologi, Nenotalogi
Tergantung situasi klinis, dilakukan konsultasi ke bagian: Critical Care, Neurologi, Nefrologi,
Patologi Klinik.

Penulisan status obstetri

GPA atau Gravid, Para, Abortus, atau hanya Gravid, Para (GP), adalah singkatan dari riwayat
obstetri. Gravida mengindikasikan jumlah total seorang wanita hamil tanpa memandang
kehamilan tersebut cukup bulan atau tidak. Kehamilan saat ini, jika ada, dimasukkan dalam
perhitungan ini.
Para mengindikasi jumlah kelahiran yang viabel (>20 minggu). Kehamilan multipel, seperti
gemeli terhitung sebanyak satu kelahiran.
Abortus merupakan jumlah kehamilan yang gugur karena beberapa alasan, termasuk abortus
provokatus maupun abortus spontan
Jadi, status obstetri seorang wanita yang mempunyai 4 anak,3 anak hidup dan pernah 1x
keguguran, adalah G4P3A1.

Daftar Pustaka
Anonim.Partial List of Obstetrical (OB-GYN) Words.Diakses pada 15 Juni 2014 dari
http://www.meditec.com/resourcestools/medical-words/obstetrics-words/.
HKFM POGI. 2010. Panduan Penatalaksanaan Hipertensi Dalam Kehamilan. Diakses tanggal 15
Juni 2014 dari www.pogi.or.id
Prawirohardjo,Sarwono. 2009. Ilmu Kebidanan Edisi keempat Cetakan kedua. Dalam: Muh.
Dikman Angsar. Hipertensi dalam Kehamilan. Hal 530-461.Jakarta: P.T. Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo.