Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSAL MINTOHARDJO

Dokter Pembimbing : dr. Magdalena Huwae, Sp.A

Nama Mahasiswa

: Anas bin Yahya

NIM

: 030.08.269

I.

Tanda tangan:

IDENTITAS
PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat

: An. Z
: 31/12/2012 (1 tahun 9 bulan)
: Perempuan
: Jl. Kusuma Bangsa Gg. Pahlawan III, No 44, RT004/001,

Suku Bangsa
Agama
Pendidikan

Panjang Baru, Perkalongan, Jawa Tengah

: Indonesia
: Islam
:-

ORANG TUA/WALI
AYAH
Nama
: Tn. D
Umur
: 27 Tahun
Suku Bangsa
: Jawa
Alamat
: Jl. Kusuma Bangsa Gg Pahlawan III, No 44, RT004/001,
Gaji
Agama
Pendidikan
Pekerjaan

Panjang Baru, Perkalongan, Jawa Tengah

: 6.000.000/bulan
: Islam
: SMA
: Karyawan Swasta

IBU
Nama
: Ny. D
Umur
: 27 Tahun
Suku Bangsa
: Jawa
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan orang tua: anak kandung
II.

ANAMNESIS
Autoanamnesis dan Alloanamnesis pada 20 September 2014, pukul 18.00 WIB.
1

KELUHAN UTAMA
Buang Air Besar (BAB) cair 10 kali sejak sehari sebelum masuk rumah sakit
(SMRS).
KELUHAN TAMBAHAN
Muntah, panas sejak sehari SMRS.
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Pasien dibawa ke RSAL dengan keluhan BAB cair 10x SMRS. Volume
setengah aqua gelas tiap kali BAB, warna kuning, cairan lebih banyak dari ampas,
darah (-), lendir (-). Muntah sehari SMRS sebanyak 5 kali berisi susu yang
diminum. Saat ini muntah (-). Pasien sempat panas sehari SMRS, batuk (-), pilek
(-), kejang (-), BAK lancar, jumlah banyak, anak rewel. Pasien pernah berobat ke
puskesmas dan mendapat obat penurun panas, diare, dan muntah tapi orang tua
lupa nama obat. Saat ini, demam dan muntah tidak ada. Pasien minum susu
Procal, jarang jajan dan sebelum BAB cair, pasien makan dan minum seperti
biasa.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

KELAHIRAN
Perawatan Antenatal
Penyakit Kehamilan

Dokter Spesialis Kandungan RS Pekalongan

Tidak ada

Tempat Kelahiran

RS Pekalongan

Penolong Persalinan

Bidan

Cara Persalinan

Spontan

Masa Gestasi

Cukup Bulan

Riwayat Kelahiran

Berat badan: 2700 gram

Panjang badan lahir: 52 cm
Lingkar kepala: 2

Langsung menangis
APGAR score: Kelainan bawaan: RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama: 7 bulan
Psikomotor
Tengkurap
: 6 bulan
Duduk
: 7 bulan
Berdiri
: 9 bulan
Berjalan
: 12 bulan
Bicara
: 12 bulan
Baca dan tulis
:Perkembangan pubertas : Gangguan perkembangan : Kesan perkembangan

: perkembangan psikomotor dan kognitif sesuai dengan

perkembangan usia.

RIWAYAT IMUNISASI
VAKSIN
DASAR (umur)
ULANGAN (umur)
BCG
1 bulan
DPT/DT
2 bulan
4 bulan 6 bulan
Polio
0,2 bulan 4 bulan 6 bulan
Campak
9 bulan
Hepatitis B 0 bulan
2 bulan 6 bulan
MMR
TIPA
Kesan: Imunisasi dasar telah lengkap dilakukan. Imunisasi ulangan belum
dilakukan. Imunisasi tambahan tidak dilakukan.
RIWAYAT MAKANAN
UMUR (bulan)

ASI/PASI

BUAH/BISKUI

BUBUR SUSU

NASI TIM

0-2
2-4

ASI
Susu

T
-

4-6

Formula
Susu

6-8

Formula
Susu

8-10

Formula
Susu

Formula
3

10-12

Susu

Formula
Kesan: Pasien tidak mendapat ASI ekslusif. Pemberian makanan tambahan tidak
sesuai usia.
JENIS MAKANAN
FREKUENSI dan JUMLAHNYA
Nasi/pengganti
3 kali sehari, 1 piring tiap makan
Sayur
3-4 kali per minggu, 1 mangkok tiap makan
Daging
1-2 kali per minggu
Telur
3-4 kali per minggu, 1 butir tiap makan
Ikan
1-2 kali per minggu, 1 ekor kecil tiap makan
Tahu
3 kali per minggu, 1 potong tiap makan
Tempe
3 kali per minggu, 1 potong tiap makan
Susu (merk/takaran)
4-6x/hari setiap kali minum 250 ml
Kesan: Kualitas dan kuantitas gizi terpenuhi.
RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA
PENYAKIT
Diare
Otitis
Radang paru
Tuberculosis
Kejang
Ginjal
Jantung
Darah
Difteri

UMUR
-

PENYAKIT
Morbili
Parotitis
Demam Berdarah
Demam Tifoid
Cacingan
Alergi
Kecelakaan
Operasi
Herpes di ketiak

KETERANGAN
-

RIWAYAT KELUARGA
Corak Produksi
Tanggal lahir

Jenis

(umur)
1 tahun 9

Kelamin
Perempuan

Hidup

Lahir

Abortu

Mati

Keterangan

Mati
-

s
-

(sebab)
-

Pasien

bulan
DATA KELUARGA

Pernikahan keUmur saat menikah

Kosanguinitas
Keadaan kesehatan/penyakit

AYAH/WALI
1
25 tahun
-

IBU/WALI
1
25 tahun
-

bila ada
Riwayat Penyakit dalam Keluarga
4

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa dengan pasien.
Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga lain/Orang Serumah
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa dengan pasien.
DATA PERUMAHAN
Kepemilikan rumah: Rumah sendiri
Keadaan rumah:
Berukuran 10x5 meter berlantai 1, terdiri dari 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1
dapur, 1 ruang tamu. Terdapat 2 jendela kaca yang selalu dibuka setiap pagi
sehingga sinar matahari dapat masuk ke dalam rumah. Untuk mandi dan keperluan
rumah tangga sehari-hari memakai air PAM. Untuk minum menggunakan air
galon isi ulang.
Keadaan lingkungan:
Jarak antar rumah berdekatan namun masih ada jarak. Pembuangan sampah rutin
dilakukan setiap hari oleh petugas kebersihan. Letak tempat sampah utama berada
jauh dari tempat tinggal. Septik tank berada di belakang rumah, kedalaman 10
meter dari rumah.
Kesan:
Keadaan rumah merupakan rumah yang relatif padat penduduk, namun untuk
kondisi rumahnya sendiri cukup nyaman bagi pasien dan keluarganya.
III.

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : 20 September 2014
Waktu
: 18.00 WIB
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum
: Tampak Sakit Sedang
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda Vital
:
Nadi: 110 x/menit,regular, volume cukup, equalitas sama
kanan dan kiri
Suhu: 37,0o C
RR : 24 x/menit
Data antropometri : BB: 11 kg
Lingkar kepala
: 47 cm
Lingkar dada
:Lingkar lengan atas : Status Gizi

TB: 85 cm

:BB/U: 11/11,6 x 100% = 94,6 % Gizi baik

TB/U : 85/83 x 100% = 102,4% Gizi baik
BB/TB : 11/12 x 100% = 91,6% Gizi baik

PEMERIKSAAN SISTEMATIS
KEPALA
Bentuk dan ukuran
: Normocephali (47 cm)
5

Rambut dan kulit kepala : rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata
: pupil bulat, isokor, RCL+/+, RCTL +/+, konjungtiva tidak anemis,
sklera putih, cekung +/+, air mata -/-.
: normotia, sekret-/-, serumen +/+ minimal, membran timpani intak

Telinga

kanan dan kiri.

: normosepti, sekret-/: kering, warna merah muda, sianosis (-)
: mukosa kemerahan, oral hygiene baik.
: V IV III II I I II III IV V caries (-), gangren(-)
V IV III II I I II III IV V
Lidah
: normoglosia, bersih
Tonsil
: T1-T1 tenang
Faring
: Tenang, uvula di tengah
LEHER
: KGB tidak teraba, tiroid tidak teraba membesar, kaku kuduk (-)
THORAX :
Dinding thorax
Inspeksi: simetris pada keadaan statis dan dinamis
PARU
Inspeksi : kedua lapang paru bergerak simetris saat bernapas, tak ada retraksi
Palpasi : gerakan dinding dada simetris kanan dan kiri, vocal fremitus teraba
Hidung
Bibir
Mulut
Gigi-geligi

Perkusi

sama kuat di kedua lapang paru.

: sonor pada seluruh lapang paru.
Batas paru kanan-hepar: di linea midklavikularis kanan setinggi ICS

V. Peranjakan sulit dinilai.

Batas paru kiri-gaster: di linea aksilaris anterior kiri setinggi ICS VI
Auskultasi : suara napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/JANTUNG
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi
: ictus cordis teraba di linea midklavikularis kiri setinggi ICS V.
Perkusi : Batas kanan jantung : didapatkan sebuah garis yang terbentang dari
ICS III-V linea parasternal kanan
Batas kiri jantung : linea midklavikularis kiri setinggi ICS V
Batas atas jantung : linea sternalis kiri setinggi ICS II
Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
ABDOMEN
Inspeksi : datar, tidak tampak massa, tidak tampak pelebaran pembuluh darah
Auskultasi : BU (+) meningkat
Palpasi
: Nyeri tekan (-), turgor menurun, hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi : timpani pada ke-4 kuadran abdomen
ANUS
Tidak ada kelainan
GENITAL
Tidak ada kelainan
ANGGOTA GERAK
Akral hangat dikeempat ekstremitas, tidak terdapat oedem maupun sianosis.
KULIT
Warna kulit sawo matang.
6

KELENJAR GETAH BENING

Tidak terdapat pembesaran KGB di oksipitalis, retroaurikuler, preaurikuler,
submandibula, submental, supraklavikula, infraklavikula, aksila, dan inguinal.
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Reflex Fisiologis : biceps +/+, triceps +/+, patella +/+, achilles +/+
Reflex Patologis : -

IV.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah lengkap (20 September 2014)
Leukosit
: 13000 /mm3
Eritrosit
: 4,9 juta/mm3
Hemoglobin : 13,3 gr/dl
Hematokrit : 35%
Trombosit : 258.000/mm3
LED
: 15
Hitung Jenis Lekosit
Basofil
:Eosinofil : 1
Netrofil batang : 2
Netrofil segmen : 53
Limfosit : 33
Monosit : 11
Air Seni
Tinja
Lain-lain
-

V.

RINGKASAN
Anak Z, perempuan, usia 1 tahun 9 bulan, BB 11 kg, datang dengan keluhan
BAB cair 10 kali, panas dan muntah 5 kali sehari SMRS. Volume BAB cair
setengah aqua gelas tiap kali BAB, warna kuning, cairan lebih banyak dari ampas,
muntah berisi susu, anak rewel sejak sakit. Tidak ada batuk, pilek, kejang, BAK
lancar.

Dari pemeriksaan fisik keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran

compos mentis, tanda-tanda vital dalam batas normal. Pada mata didapatkan
cekung dan air mata (-) pada kanan dan kiri, bibir kering, bising usus meningkat
pada auskultasi abdomen dan turgor kulit menurun. Pemeriksaan fisik lain dalam
batas normal.
Dari pemeriksaan lab didapat darah lengkap didapatkan lekosit 13.000mm 3,
eritrosit 4,9 juta, Hb 13,3, ht 35%, trombosit 258.000, LED 15. Hitung jenis
lekosit didapat basofil (-), eosinofil 1, netrofil batang 2, netrofil segmen 53,
limfosit 33, monosit 11.
VI.

DIAGNOSIS KERJA
Diare Akut dengan Dehidrasi Ringan-Sedang

VII.

DIAGNOSIS BANDING
-

VIII. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Feces Lengkap
2. Pemeriksaan Elektrolit
IX.

PROGNOSIS
Quo ad vitam
: Ad bonam
Quo ad functionam: Ad bonam
Quo ad sanationam: Dubia ad bonam

X.
-

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa:
IVFD RL 40 tpm dalam 2 jam 16 tpm
Inj. Gentamicin 2 x 32 mg
L. Bio 2 x 1 sachet
Sulfatrim 2 x 1/3 tablet (sulfamethoxazole)
Zink 1 x 20 mg
Sanmol syr 3 x 1 cth (bila panas)

Non Medikamentosa:
Jaga kebersihan diri dan lingkungan.
Makan makanan dan minuman yang bersih.

XI.
RESUME TINDAK LANJUT
Seorang anak perempuan Z usia 1 tahun 9 bulan, dirawat karena diare akut dehidrasi
ringan sedang. Perawatan hari pertama diberikan IVFD RL 40 tpm dalam 2 jam kemudian
diturunkan menjadi 16 tpm, inj. Gentamicin 2 x 32 mg, L. Bio 2 x 1 sachet, Sulfatrim 2 x
1/3 tablet, Zink 1 x 20 mg, dan Sanmol syr 3 x 1 cth (bila panas). Dirawat selama 5 hari

dan selama perawatan mengalami pembaikan yaitu BAB cair (-), demam (-), muntah (-)
dan tanda-tanda dehidrasi (-). Pasien diperbolehkan pulang pada hari ke-5 perawatan.

FOLLOW UP
Tanggal

21-09-2014

22-09-2014

23-09-2014

perawatan
S
- BAB cair >10x dari - BAB cair >10x dari - BAB cair 9 dari
malam

malam

malam

- BAK banyak

- BAK banyak

- BAK banyak, 7x

- Demam (-)

- Demam (-)

- Demam (-)

- Muntah 1x setelah - Muntah (-)

- Muntah (-)

minum obat

- Makan minum mau

- Makan minum mau

KU/kes: TSS/CM

KU/kes: TSS/CM

- Makan minum mau

O

KU/kes: TSS/CM
N:120x,

RR:28x, N:124x,

S:36,8OC

RR:30x, N:112x,

S:37,0OC

RR:28x,

S:36,5OC

Mata : cekung (-), air Mata : cekung (-), air Mata : agak cekung, air
mata (+)

mata (+)

mata (+)

Abdomen: datar supel, Abdomen: datar supel, Abdomen: datar supel,

NT(-), BU(+) , turgor NT(-), BU(+) , turgor NT(-), BU(+) , turgor
baik

baik

baik

Hasil FL 21/9/14
Lain-lain : Bakteri (+)
A

Diare

akut

tanpa Diare

akut

tanpa Diare

akut

tanpa

dehidrasi
dehidrasi
dehidrasi
- IVFD RL 10 tpm
- IVFD RL 10 tpm
- IVFD RL 16 tpm
- Inj. Gentamicin 2 x - Inj. Gentamicin 2 x - Inj. Gentamicin 2 x
-

32 mg
L. Bio 2 x 1 sachet
Sulfatrim 2 x 1/3 -

32 mg
L. Bio 2 x 1 sachet
Sulfatrim 2 x 1/3 -

32 mg
L. Bio 2 x 1 sachet
Sulfatrim 2 x 1/3

tablet
Zink 1 x 20 mg
Sanmol syr 3 x 1 -

tablet
Zink 1 x 20 mg
Sanmol syr 3 x 1 -

tablet
Zink 1 x 20 mg
Sanmol syr 3 x 1
9

cth (bila panas)

Tanggal

cth (bila panas)

24-09-2014

perawatan
S
- BAB padat

cth (bila panas)

25-09-2014
-

Tidak ada keluhan

- BAK banyak
- Demam (-)
- Muntah (-)
- Makan minum mau
O

KU/kes: TSS/CM

KU/kes: TSS/CM

N:118x, RR:24x, S:36,6OC

N:124x, RR:30x, S:37,0OC

Mata : cekung (-), air mata (+)

Mata : cekung (-), air mata (+)

Abdomen: datar supel, NT(-), BU(+) Abdomen: datar supel, NT(-), BU(+)
normal, turgor baik

, turgor baik

Hasil FL 24/9/14
Lain-lain : Jamur (+)
A
P

Post diare akut

- IVFD RL 10 tpm
- Inj. Gentamicin 2 x 32 mg
- L. Bio 2 x 1 sachet
- Sulfatrim 2 x 1/3 tablet
- Zink 1 x 20 mg
- Sanmol syr 3 x 1 cth (bila panas)
- Nymico 3 x 1 tts
- Besok rencana pulang

Post diare akut

- IVFD RL 10 tpm (aff bila habis)
- L. Bio 2 x 1 sachet
- Zink 1 x 20 mg
- Nymico 3 x 1 tts
- Pulang

ANALISA KASUS
Pasien ini didiagnosis diare akut dehidrasi ringan-sedang berdasarkan :
a) Anamnesis
- BAB cair 10 kali sehari SMRS dengan volume BAB cair setengah aqua gelas
-

tiap kali BAB, warna kuning, cairan lebih banyak dari ampas
Panas sehari SMRS.
Muntah 5 kali sehari SMRS berisi susu.
Anak rewel sejak sakit.
10

b) Pemeriksaan fisik
- Pada mata didapatkan cekung dan air mata (-) pada kanan dan kiri,
- Bibir kering,
- Bising usus meningkat pada auskultasi abdomen
- Turgor kulit menurun.

Pasien didiagnosis diare akut karena ada BAB cair 10 kali (lebih dari 3 kali, konsistensi cair).
Pasien juga didiagnosis dehidrasi ringan-sedang karena dari pemeriksaan fisik mata
didapatkan cekung dan air mata (-) pada kanan dan kiri, bibir kering, bising usus meningkat
pada auskultasi abdomen dan turgor kulit menurun.

11