Anda di halaman 1dari 1

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA


KEJANG DEMAM
2009
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 3 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ………………. ………………. ……………….
 Penyakit Penyerta ………………. ………………. ……………….
 Komplikasi ………………. ………………. ……………….
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) ………………
 Konsultasi ………………. ………………. ………………. ………………
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, AGD, AGD dan Elektrolit Baca Tes Mt
Gula Darah dan Elektrolit ………………
Pungsi Lumbal, Tes Mt
Tindakan: Pasang IVFD Angkat IVFD ………………
Obat obatan:
 Parasetamol 3 x …mg …………………………. …………………………. ………………………….
atau Ibuprofen 3 x … mg ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….
 Diazepam 2 x ….mg ………………………….. ………………………….. …………………………..
 IVFD::……………cc/hr ………………………….. ………………………….. …………………………..
 …………………………… ………………………….. ……………………………. …………………………….
Nutrisi: ………………. ………………. ………………. ……………….
Mobilisasi: ………………. ………………. ………………. ………………
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ………………. ………………. ……………….
 Febris (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -)
 Kejang (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -)
 Defisit neurologis (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -)
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: …………………… …………………… ……………………

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
…………………………….  Utama Diare Akut A 09  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Dokter:  Penyerta ………………………… ………..  Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
……………………………. ………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………… ………..  AGD, ula Darah dan elektrolit
Verifikasi: ………………………… ………..  Pemasangan IVFD 99.2
………………………….. ………………………… ………..  Pungsi Lumbal