PRESENTASI KASUS

Seorang Perempuan Usia 32 Tahun Dengan Deep Vein Thrombosis Regio

Suprainguinal Sinistra

Oleh :
Adinda Ferinawati G99141095
Pembimbing:

dr. Darmawan Ismail, Sp.BTKV

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH ORTHOPAEDI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2015

STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny.S

Umur

: 32 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pegawai pabrik

Alamat

: Sangkalan

No. RM

: 01294600

Masuk RS

: 5 Mei 2015

Pemeriksaan

: 7 Mei 2015

B. ANAMNESA
1. Keluhan Utama
Bengkak pada tungkai kiri bawah
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan bengkak pada tungkai kiri bawah sejak 1 tahun
yang lalu. Awalnya bengkak dirasakan hanya pada kaki kiri, kemudian
bengkak bertambah sampai betis, dan naik sampai paha kiri. Keluhan nyeri
dan bertambah bengkak dirasakan setelah habis berjalan atau beraktivitas.
Pasien juga mengeluhkan kaki terasa kaku dan panas setelah habis berjalan
jauh. Pasien merasa nyeri dan bengkak berkurang, bila pasien beristirahat
sambil menyelonjorkan kaki. Perubahan warna kulit pada tungkai kiri
bawah disangkal pasien.
Pasien pertama kali memeriksakan diri ke Rumah Sakit Daerah
Sukoharjo, kemudian dirujuk ke RSDM. Pasien sempat mondok di RSDM
selama seminggu, ditangani oleh dokter spesialis penyakit dalam, dan
didiagnosis dengan Deep Vein Trombosis. Setelah itu pasien rutin kontrol di

poli penyakit dalam. Kemudian dari dokter penyakit dalam dikonsulkan ke

sub bedah thorax kardiovaskuler.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
R. Asma

: disangkal

R. Alergi

: disangkal

R. Hipertensi

: (+)

R. Mondok

: (+) di RSDM selama seminggu, dirawat

oleh dokter penyakit dalam

R. Penyakit Jantung

: disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

R. Sakit jantung

: disangkal

R. Hipertensi

: disangkal

R. DM

: disangkal

R. Asma

: disangkal

5. Riwayat Kebiasaan
R. merokok

: disangkal

R.minum alkohol

: disangkal

R.berdiri dalam waktu lama

: disangkal

6. Riwayat Obstetri dan Ginekologi

R.melahirkan

: 2 kali partus spontan

R. Kontrasepsi

: (+) selama 8 tahun menggunakan KB suntik

per 3 bulan

7. Riwayat sosial ekonomi

Pasien tinggal bersama suami dan kedua anaknya. Pasien bekerja sebagai
pegawai di sebuah pabrik pakaian. Pasien berobat di RSDM dengan
menggunakan Jamkesmas.

8. Anamnesa Sistemik
Kepala

: pusing (-)

Mata

: pandangan kabur(-/-), pucat(-/-), pandangan dobel (-/-)

Hidung

: pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)

Telinga

:pendengaran berkurang (-/-), keluar cairan (-/-),

berdenging (-/-)

Mulut

: mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah
(-), bibir pecah- pecah (-)

Tenggorokan

: sakit telan (-)

Respirasi

: sesak (-), nyeri dada (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah
(-), mengi (-)

Cardiovascular

: nyeri dada (-), pingsan (-), kaki bengkak(-), keringat

dingin (-), lemas (-)

Gastrointestinal: mual (-) muntah (-),perut terasa panas (-) kembung (-),
sebah (-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB
lendir darah (-), BAB sulit (-)
Genitourinaria

: BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)

Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-)
Ekstremitas

: Atas : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-),

terasa dingin (-/-), terasa kebal (-/+)
Bawah : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/+), nyeri (-/
+) luka (-/-) terasa dingin (-/-)

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum: Compos mentis (GCS E4V5M6), gizi kesan cukup
2. Vital sign:
TD : 120/80 mmHg
N : 100 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,8o C per aksilar
- General Survey

a. Kulit

: Kulit sawo matang, kering (-), ujud kelainan kulit (-),

hiperpigmentasi (-)
b. Kepala
: mesocephal
c. Mata
: konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), cekung(-/-),
reflex cahaya (+/+), pupil isokhor 2mm/2mm
d. Telinga
: sekret (-/-), darah (-/-).
e. Hidung
: bentuk simetris, napas cuping hidung (-), sekret (-), keluar
darah (-).
Mulut
: mukosa basah (-), sianosis (-), lidah kotor (-), jejas (-).
Leher
: pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-).
Thorak
: normochest, retraksi (-), gerakan dinding dada simetris
Cor

f.
g.
h.
i.

Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak.

Palpasi

: ictus cordis tidak kuat angkat.

Perkusi

:batas jantung kesan tidak melebar.

Auskultasi :bunyi jantung I-II intenstas normal, regular, bising (-).

j. Pulmo
Inspeksi

: pengembangan dada kanan sama dengan kiri.

Palpasi

: fremitus raba kanan sama dengan kiri

Perkusi

: sonor/sonor.

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan (-/-).

k. Abdomen
Inspeksi

: dinding perut sejajar dinding dada, perut distended (-),

darm contour (-), darm steifung (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal.

Perkusi

: timpani

Palpasi

: supel, massa (-),nyeri tekan (-), defans muscular (-)

l. Ekstremitas
Akraldingin

:
Oedem

Ikterik

3.

Status Lokalis
Regio Ekstremitas inferior sinistra
Inspeksi

: tampak oedem pada ekstremitas inferior sinistra, hiperemis (-)

,pucat (-), kebiruan (-)

Palpasi

: nyeri tekan (-), suhu sama dengan sekitar (+)

D. ASSESSMENT I
Deep vein thrombosis R.suprainguinal sinistra
E. PLANNING I
Cek Darah Rutin
USG Doppler
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil Laboratorium (02-05-2015 di RSUD Dr.Moewardi)
Hb

: 13 g/dl

Hct

: 40 %

AL

: 6,0 ribu/ul

AT

: 204 103 /ul

AE

: 4,93 106 /ul

HbsAg

: non reactive

GDS

: 87 mg/dl

PT

: 27,9 detik

APTT

: 55,1 detik

INR

: 2,13

2. USG Vaskular Doppler 31-03-2015 di RSUD Dr.Moewardi

USG Doppler extremitas inferior sinistra

Sistem vena :
Vena femoralis comunis sinistra : tampak diameter 0,6 cm, dinding
ireguler, tampak thrombus yang pada compressi tak collaps. Pada
CDFI tervisualisasi 0,34 cm (patency56 %)
Vena poplitea sinistra : tampak diameter 0,42 cm, dengan nilai
patency 61 %
Vena dorsalis pedis sinistra : tampak diameter 0,16 cm, tampak
vaskularisasi pada augmented test
Vena plantaris pedis medial sinistra : tampak vaskularisasi pada
augmented test
Kesimpulan:
1. Stenosis pada vena femoralis comunis sinistra dan poplitea
sinistra et causa DVT
2. Slow flow vena dorsalis pedis dan plantaris pedis medial sinistra.
G. ASSESMENT II
Deep vein thrombosis R.suprainguinal sinistra
H. PLANNING II
Pro trombektomy
Konsul jantung, konsul anestesi