Anda di halaman 1dari 14

1

BAB III
LAPORAN KASUS
GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Eka Herawati

Umur

: 40 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Menikah

Pendidikan Terakhir :
Warga Negara

: Indonesia

Pekerjaan

Alamat

: Jalan Ganet Blok

Tanggal Pemeriksaan :
Tempat Pemeriksaan : Poli Psikiatri RUMKITAL

II. RIWAYAT PSIKIATRIK


A. Keluhan Utama
Sedih
Kesal
Suka kepikiran
Sensitif
Pikiran kacau
B. Riwayat gangguan terdahulu
- Autoanamnesis
Tanggal 02 Januari 2014
o Nyeri bekas operasi tulang belakang

o
o
o
o

Kehabisan obat
Ada masalah dengan suami sampai marah-marah lagi
Beda pendapat dengan suami
Demam kalau suami pergi bekerja

Tanggal 14 April 2014


o
o
o
o
o

Bercerita sam bil marah


Suami pergi langsung demam (perasaan)
Kalau ditinggal tidak bisa apa-apa
Pernah dibohongi suami
Pikiran kemana-mana

Kunjungan kerumah pasien


Tanggal 19 april 2014

Pasien sekarang tinggal dengan suami dan empat orang

anaknya.
Pada Tahun 1994 pasien pernah berobat ke RS Cipto
Mitoharjo dengan dr Jamil Sp. Kj disuntik tapi tidak ada

perubahan.
Pasien mengaku sedih, kesal mertua cerewet, adek ipar

tidak sopan, pernah dipukul suami, suami egois.


Pertama mau nikah ragu, menikah 3 bulan orang tua
meninggal lalu pernah ditinggal suami, pernah mau bunuh

diri nyebur ke laut karena menyangka suami selingkuh.


Dari Jakarta merantau sama suami. Pada tahun 2005 buka
TPA, 2007 buka PAUD, 2013 menggade rumah dan

berjualan sampai tidak tidur.


Awal nikah bukan karena cinta, tapi sekarang sudah cinta

Pernah dibohongi suami


Selalu kesal sama yang menyakiti, tapi sama suami tidak
Pernah merasa malas, kalau ada masalah malas ngapa-

ngapain
Suka menyalahkan orang (suami)
Kalau capek mengamuk, ada yang membisikan kalau

marah harus lempar barang


Kalau marah sama suami suka memecahkan barang
Kalau marah dan kesal suka gigit bibir sendiri
Suka teringat sama memori mantan terdahulu
Pasien mengaku tidur tidak ada masalah, kadang ada suara

kalau lagi sendiri sunyi.


Suka curiga, tidak pernah mimpi buruk tetapi dulu setiap

malam suka mimpi mantan, tapi sekarang sudah jarang


Suami pernah nikah sama cewek lain
Pernah jalan kaki jauh dari rumah sampai pantai tidak

terasa capek
Kalau kerja tidak merasa capek karena semangat terus
Pernah dioperasi tulang belakang 19 jahitan. Pada tahun

2010 jatuh, tahun 2011 dioperasi.


Obsesif

A. Riwayat gangguan sebelumnya


1. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya
Penderita tidak pernah mengalami gangguan seperti ini sebelumnya.
2. Riwayat gangguan medis
Pada Tahun 1994 pasien pernah berobat ke RS Cipto Mitoharjo
dengan dr Jamil Sp. Kj disuntik tapi tidak ada perubahan.
Pasien pernah dioperasi tulang belakang akibat kecelakaan.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif


Penderita tidak pernah menggunakan zat-zat psikoaktif dan alkohol.

III. RIWAYAT KEDIHUPAN PRIBADI


1. Riwayat prenatal dan perinatal
Penderita lahir nomar dan dibantu olah bidan puskesmas. Tidak ditemukan
kelainan atau cacat bawaan. Saat bayi pasien mendapatkan ASI ekslusif
sampai 6 bulan. Pasien seawaktu bayi dijaga oleh orang tua pasien. Pasien
adalah anak ke dua dari empat bersaudara.
2. Riwayat masa kanak awal ( usia 1-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan masa kanak awal sesuai dengan usia
pasien. Pasien tinggal dan diasuh oleh kedua orang tuanya.
3. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4-11 tahun)
Pasien tumbuh berkembang dengan normal. Pasien bersekolah sampai
tamat SD. Pasien jarang bergaul dan aga tertutup karena merasa malu.
4. Riwayat masa kanak akhir dan remaja
Pergaulan pasien wajar. Pasien bersekolah sampai sarjana.
5. Riwayat masa dewasa
a. Riwayat pendidikan
Penderita bersekolah sampai sarjana

b. Riwayat pekerjaan
Saat ini pasien bekerja jualan makanan, Pada tahun 2005 buka
TPA, 2007 buka PAUD

c. Riwayat perkawinan
Pasien sudah menikah dan mempunyai 4 orang anak.
d. Kehidupan beragama
e. Aktifitas social
Penderita dikenal baik dilingkungan sekitar
f. Riwayat pelanggaran hukum
Pasien tidak ada riwayat pelanggaran hukum
g. Situasi kehidupan sekarang
Pasien tinggal bersama suami dan 2 orang anaknya, anak ketiga
laki-laki SMA ada keluhan sama dengan pasien.
h. Riwayat keluarga
Pasien adalah anak kedua dari empat bersaudara. Penderita
hidupnya lumayan berkecukupan. Hubungan keluarga baik dan
harmonis. Ayah pasien mirip dengan pasien dan pernah disandera.

Genogram

Keterangan:
: laki-laki
: perempuan
: penderita

IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL


A. Deskripsi umum

1) penampilan
Penderita adalah seorang perempuan, usia 40 tahun, tampak sesuai
dengan usia, pemapilan rapih, kulit sawo matang, berjilbab,
menggunakan gamis panjang. Ekspresi wajah terlihat kadang
bersedih sampai menangis kadang gembira.
2) perilaku dan aktifitas psikomotor
Selama wawancara, penderita duduk tenang, penderita dapat
menjawab pertanyaan dengan kata-kata yang jelas dan sesekali
tersenyum, pasien bisa menoleh saat dipanggil dan mampu
menjawab pertanya pertanyaan yang jelas..
3) sikap terhadap pemeriksaan
Kooperatif, penderita dapat menjawab pertanyaan pemeriksa
dengan baik dan sopan.
B. Mood da Afek
1. Mood

: baik

2. Afek

: mania

3. Keserasiaan

: tidak serasi

C. karakteristik bicara

Selama wawancara penderita dapat menjawab pertanyaan dengan


baik, lancar dan cepat dan satu topik. Artikulasinya jelas, volume
kuat dan intonasinya jelas, kontak mata baik.
B.

Gangguan persepsi
Tidak ada gangguan persepsi

C.

Pikiran
Bentuk pikiran : koheren dan logis
Isi pikiran

D.

Kesadaran dan fungsi kognitif


Tingkat kesadaran : kompos mentis
Orientasi

: orientasi waktu, tempat dan orang baik

Daya konsentrasi

: ketika cemas, bingung, pasien sulit untuk


berkonsentrasi

Perhatian:

pada saat wawancara penderita memusatkan


perhatiannya tetapi dengan muka sedih dan
gembira.

Daya ingat :

daya ingat jangka panjang : tidak terganggu


daya ingat jangka pendek : tidak terganggu

daya ingat segera : tidak terganggu


E.

Daya nilai
Uji daya ingat : baik, saat ditanya riwayat terdahulu berbicara
masalah mantan dari SMA.

F.

Tilikan
Derajat tilikan yaitu tilikan derajat 6. Pasien menyadari
sepenuhnya tentang situasi dan mau diperbaiki.

G.

Taraf dapat dipercaya


Pada umumnya dapat dipercaya

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT


A. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Tampak sehat
Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda vital

: Tensi: 140/80 mmhg


Nadi: 70 x/menit
Respirasi: 26 x/menit
Suhu: 36,7 oC

Kepala

: Konjungtiva Anemis -/-

10

Sclera ikterus -/Thorak

: rhonki -/Wheezing -/-

Abdomen

: datar, lemas, peristaltic (+) normal


Hepar/lier : tidak teraba

Ekstramitas

: edem (-)
Turgor kembali cepat

B. Pemeriksaan neurologis
GCS

: E4M6V5

TRM : tidak ada


Mata : gerakan normal sejarah, pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+
C. Pemeriksaan penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan

VI. IKHTISAN PENEMUAN BERMAKNA

11

Telah dilakukan seseorang penderita Ny. Eka, usia 40 tahun, agama islam,
pendidikan tamat sarjana, saat ini berkerja sebagai pedagang makanan dan
pemilik PAUD, tinggal di jalan ganet .
Pada Tanggal 14 April 2014 Awal pasien berobat di RS TNI AL dengan
keluhan kesal, sedih, marah dan demam kalau suami pergi bekerja.
Pada tanggal 19 april 2014 dilakukan pemeriksa dengan kunjungan
dirumah pasien keluhan utamanya sedih,kesal, bercerita sambil menangis tapi
lanjut bercerita panjang lebar lagi.
Pasien kesal, sedih karena mertua cerewet dan adik ipar tidak sopan.
Suami egois dan pernah dipukul suami. Merasa sensitif, terlalu banyak pikiran,
menyangka suami selingkuh, bercerita sambil menangis tapi tiba-tiba gembira
lagi bercerita panjang lebar lagi,pernah ditinggal pergi suami, pikiran kacau,
kadang ada suara (kalau lagi sendiri dan sunyi), suka curiga, kalau marah pada
suami suka memecahkan barang, kalau kerja tidak merasa capek,pernah
berjalan jauh tidak capek, pernah merasa malas, kalau ada masalah malas
ngapa-ngapain, suka menyalahkan orang, kalau lagi capek mengamuk dan
marah-marah, tidak merasa capek semangat terus dan obsesif.
Hal ini disebebkan karena pasien mengaku awal menikah bukan karena
cinta tapi sekarang sudah cinta dan mempunyai empat orang anak. Pasien
pernah dibohongi dan menyangka suami selingkuh, kalau suami pergi bekerja
pasien merasa demam dan tidak bisa melakukan aktivitas.

12

Pada pemeriksaan status mentalis, didapatkan mood penderita baik, afek


mania, keserasian tidak serasi, selama wawancara penderita dapat menjawab
pertanyaan dengan baik, lancer dan cepat satu topic masalah suami.
Artikulasinya jelas, volume kuat dan intonasi jelas, kontak mata baik.
Pada saat pemeriksaan didaptkan waham curiga dan kadang-kadang ada
halusinasi, arus piker penderita juga koheren dan logis, isi pikiran penderita
hanya memikirkan masalah dengan suami. Orientasi waktu baik. Peneliaan
realities baik. Jenis tilikan adalah tilikan emosinal sesungguhnya dimana
terdapat kesadaran emosional tentang motif dan perasaan didalam diri
penderita dan orang yang penting dalam kehidupannya, yang dpat
menyebabkan perubahan dasar dalam perilaku. Derajat tilikan adalah tilikan
derajat 6, dimana penderita menyadari kesadaran emosional tentang motif dan
perasaan didalam diri penderita dan orang yang penting dalam kehidupannya,
yang dpat menyebabkan perubahan dasar dalam perilaku, daya nilai dan fungsi
kognitif penderita masih baik, dan Pasien menyadari sepenuhnya tentang
situasi dan mau diperbaiki. Tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan
neurologis dan pemeriksaan umum.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK


Diagnosis pasien ini ditegakan berdasarkan anamesa dan pemeriksaan
fisik. Dari anemesa didapatkan penderita menunjukan gejala-gejala yang berkaitan
dengan gangguan AFEKTIF BIPOLAR (F.31) selama ini pada keadaan-keadaan

13

dimna terjadi pasien sedih, kesal, marah-marah, sensitif, tidak merasa capek dan
pikiran kacau. Saat menjawab bebagai pertanyaan yang diajuukan dan tidak
bersifat menghindar. Dari pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan.
Hal ini sesuai dengan kriteria diagnostik dalam PPDGJ III untuk
GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR (F.31).

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL


Aksis I

: gangguan Afektif bipolar (f.31)

Aksis II

: ciri kepribadiaan ,

Aksis III

: pernah dibohongi suami,

Aksis IV

: tidak ada diagnosis

Aksis V

: beberapa gejala ringan kesal, sedih, sensitif, bercerita


sambil menangis kemudian gembira lagi dengan bercerita
panjang lebar,tidak merasa capek.

IX. PROBLEM
A. Organobiologi : tidak ada

14

B. Psikososial

: mood baik, afek mania, keserasiaan tidak serasi, tilikan emosi

X. TERAPI
A. Psikofarmaka
Haloperidol
Lithium