TINJAUAN KASUS
3.1
Pengkajian
3.1.1
3.1.2
Identittas Klien
Nama
: Tn. H. P
Umur
: 67 Tahun
Jenis kelamin
: Laki - laki
Agama
: Kristen Protestan
Pendidikan
: SLTA
Pekerjaan
: Tukang
Status
: Menikah
Alamat
: Lelema
Suku / Bangsa
: Minahasa / Indonesia
Diagnosa Medik
: Tuberkulosis Paru
No Med Rec
Genogram
Ket :
: Laki laki
: Klien
: Perempuan
3.1.3
Riwayat Kesehatan
27
1. Keluhan Utama
Batuk berlendir, panas, sesak nafas dak kurang nafsu makan.
2. Riwayat Keluhan Utama
Batuk berlendir dialami klien sejak kurang lebih dua bulan yang
lalu sebelum masuk rumah sakit, dengan lendir warna kuning
disertai panas yang bersifat naik turun. Panas turun setelah klien
meminum obat penurun panas yang dibeli diwarung. Namun
kemudian naik lagi. Klien juga mengeluh sesak nafas saat batuk
dan jika melakukan aktivitas yang berlebihan. Sesak berkurang
jika klien beristirahat, sesak dan panas menghebat kira kira 4
hari sebelum masuk rumah sakit, berkeringat malam dan juga
klien mengeluh kurang nafsu makan dan terjadi penurunan berat
badan kira kira 3 kg, karena khawatir dengan kondisi klien,
keluarga membawa klien ke RSU Prof Dr. R.D Kandou manado,
saat masuk klien mendapat perawatan di IRDM kemudian
dipindahkan ke ruang C4 Bagian penyakit dalam.
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Saat dikaji klien mengatakan masih batuk disertai pengeluaran
lendir warna kuning. Klien mengatakan badan terasa lemah dan
kurang nafsu makan. Klien tampak lemah dan upaya batuk
kurang Pada bagian ekstremitas atas klien (Tangan kanan) sedang
terpasang IVFD Na CL 0,9 % (500 cc) 20 tetes / menit.
Kesadaran composmentis dengan tanda tanda vital :
Tekanan Darah
: 110 / 70 mmHg
Nadi
: 84 x/m
Respirasi
: 20 x/m
Suhu badan
: 36,8 0 C
28
29
30
31
b. Saat dikaji
Saat dikaji sementara terbaring tempat tidur, untuk memenuhi
kebutuhannya klien dibantu perawat dan keluarga seperti
makan, minum, mandi serta BAB dan BAK.
3.1.5
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Kesadaran
: Composmentis
b. Kondisi
Tekanan Darah
: 110 / 70 mmHg
Nadi
: 84 x/m
Respirasi
: 20 x/m
Suhu Badan
: 36,8 0 C
d. Tinggi Badan
: 170 cm
e. Berat badan
Sebelum sakit
: 67 Kg
Saat dikaji
: 63 Kg
32
3. Mata
Inspeksi
Kelopak mata warna merah muda, sclera tidak ikterus,
konjungtiva anemis dan fungsi penglihatan kurang baik.
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada bola mata.
4. Hidung dan Sinus
Inspeksi
Nasal septum tegak lurus, membran mukosa kemerahan, tidak
ada obstruksi
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada daerah sinus.
5. Telinga
Inspeksi
Bentuk simetris kiri dan kanan, daun telinga warna sawo matang,
liang telinga tidak ada serumen dan tidak ada peradangan. Fungsi
pendengaran kurang baik.
6. Mulut
Inspeksi
a. Bibir
Bibir simetris, kondisi lembab, warna tidak sianosis, lesi
tidak ada.
b. Gusi
Warna merah muda, tidak ada perdarahan.
c. Lidah
Warna merah muda, tidak ada beslag, tekstur kasar, tidak
tremor.
d. Palatum
Warna merah muda, kontur cekung.
7. Telinga
Inspeksi
Warna kulit sawo matang
33
Palpasi
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
8. Thorax dan Paru
Inspeksi
Saat inspirasi dan ekspirasi pergerakan thorax kiri dan kanan
tidak teratur, bentuk normal chest, simetris kiri dan kanan, jenis
pernafasan tharacoabdominal.
Palpasi
Tidak teraba massa dan tidak ada nyeri tekan
Auskultasi
Bunyi suara nafas ronchi.
9. Jantung
Palpasi
Teraba pulsasi didaera apical
Perkusi
a. Basis jantung : Dulness interkostalis 2 3
b. Apeks jantung : Dulness interkostalis 4-5
Auskultasi
a. Bunyi jantung I : (S1) dihasilkan oleh penutupan katup
mitral dan trikuspidalis.
b. Bunyi jantung II : (S2) dihasilkan oleh penutupan katup aorta
dan pulmonal.
c. Bunyi jantung III : (S3) Dihasilakan oleh pengisian ventrikel
ketika diastol
d. Bunyi jantung IV : (S4) Disebabkan oleh tahanan mengisi
ventrikel seperti pada diastole yang
lambat.
10. Abdomen
Inspeksi
a. Kulit
Warna sawo matang, karakteristik permukaan datar dan
lemas, tidak ada jaringan parut, tidak ada lesi.
34
b. Umbilikus
Letak memusat, kontur cekung.
Palpasi
Tidak teraba massa dan tidak ada nyeri tekan.
11. Alat kelamin dan Anus
Inspeksi
Tidak terpasang daur kateter, tidak ada kelainan dan kebersihan
pada daerah alat kelamin tetap terjaga karena tiap kali BAB
maupun BAK klien selalu membersihkan alat kelamin dan anus.
12. Ekstremitas
a. Ekstremitas Atas
Inspeksi
Simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema, tidak ada lesi,
tidak tremor, berkeringat dan kekuatan baik. Pada tangan
kanan terpasang IVFD Na CL 0,9 % (500 cc) 20 tetes / menit.
b. Ekstremitas Bawah
Inspeksi
Simetris kiri dan kanan, tidka oedema, tidak ada lesi, tidak
tremor, berkeringat dan kekuatan otot baik.
c. Kulit
Inspeksi
Warna kulit sawo matang, turgor kulit kembali lambat,
tekstur kasar dan lembab, suhu normal 36,80 C.
d. Kuku
Inspeksi
Bentuk lonjong, warna kulit merah muda.
Palpasi
Capiler revil time (CRT) 3 detik.
35
3.1.6
Pemeriksaan Penunjang
Foto thorax tampak infiltrate pada paru paru kiri.
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 30 Mei 2007
Nilai Normal
Ureum darah
53 mg/dl
20 40 mg/dl
Kreatinin
1,4 mg/dl
7. 10 3 / uL
Leukosit
3.1.7
Hemoglobin
6,4 g/dl
13 16,5 g/dl
Hematokrit
19,2 %
42 52 %
Trombosit
284.000 mm3
150.000 450.000 mm 3
Therapi / Pengobatan
IVFD NaCl 0,9 % : KAEN + Aminovel 20 tetes / menit
Albapure 20 % 150 ml / hari
10 tetes /menit
Cefotaxime
2 x1 gr
Rifampisin 1-1-0
Ranitidine
2 x 1 ampul
Isoniazid
Paracetamol
Divens plus
2 x 1 tablet
Kapsul garam
3 x 1 tablet
Etambutol
500 mg (0 - 2 - 0)
Pirazinamid
500 mg (0 - 2 - 0)
36
1-1-0
Etiologi
Invasi kuman micobakterium
Berlendir
tuberculosis
Problem
Bersihan jalan nafas
tidak efektif
DO :
- Adanya
lendir
warna
kuning
- Tampak
Upaya
batuk
kurang
- Suara nafas ronchi
- Hemtokrit 19,2 %
mukosa
Peningkatan produksi mucus
Akumulasi secret pada jalan nafas.
- Porsi
makan
tidak
Perubahan
nutrisi
kurang
dari
kebutuhan tubuh
dihabiskan
- Berat badan menurun
Sebelum sakit : 67 Kg
Saat dikaji
: 63 Kg
37
Intoleransi aktivitas.
terasa lemah
tuberculosis
DO :
Sampai dialveoli dan menetap
pemenuhan
ADLnya
klien
perawat
dan
keluarga
seperti
makan,
minum,
dibantu
38