Anda di halaman 1dari 12

BAB III.

TINJAUAN KASUS
3.1

Pengkajian
3.1.1

3.1.2

Identittas Klien
Nama

: Tn. H. P

Umur

: 67 Tahun

Jenis kelamin

: Laki - laki

Agama

: Kristen Protestan

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

: Tukang

Status

: Menikah

Alamat

: Lelema

Suku / Bangsa

: Minahasa / Indonesia

Tanggal / Jam masuk Rumah Sakit

: 24 Mei 2007 / 21.51 WITA

Tanggal / Jam Pengkajian

: 5 Juni 2007 / 09.00 WITA

Diagnosa Medik

: Tuberkulosis Paru

No Med Rec

: 00. 10. 21. 21

Genogram

Ket :
: Laki laki

: Klien

: Perempuan
3.1.3

------------- : Tinggal Serumah


: Meninggal

Riwayat Kesehatan

27

1. Keluhan Utama
Batuk berlendir, panas, sesak nafas dak kurang nafsu makan.
2. Riwayat Keluhan Utama
Batuk berlendir dialami klien sejak kurang lebih dua bulan yang
lalu sebelum masuk rumah sakit, dengan lendir warna kuning
disertai panas yang bersifat naik turun. Panas turun setelah klien
meminum obat penurun panas yang dibeli diwarung. Namun
kemudian naik lagi. Klien juga mengeluh sesak nafas saat batuk
dan jika melakukan aktivitas yang berlebihan. Sesak berkurang
jika klien beristirahat, sesak dan panas menghebat kira kira 4
hari sebelum masuk rumah sakit, berkeringat malam dan juga
klien mengeluh kurang nafsu makan dan terjadi penurunan berat
badan kira kira 3 kg, karena khawatir dengan kondisi klien,
keluarga membawa klien ke RSU Prof Dr. R.D Kandou manado,
saat masuk klien mendapat perawatan di IRDM kemudian
dipindahkan ke ruang C4 Bagian penyakit dalam.
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Saat dikaji klien mengatakan masih batuk disertai pengeluaran
lendir warna kuning. Klien mengatakan badan terasa lemah dan
kurang nafsu makan. Klien tampak lemah dan upaya batuk
kurang Pada bagian ekstremitas atas klien (Tangan kanan) sedang
terpasang IVFD Na CL 0,9 % (500 cc) 20 tetes / menit.
Kesadaran composmentis dengan tanda tanda vital :
Tekanan Darah

: 110 / 70 mmHg

Nadi

: 84 x/m

Respirasi

: 20 x/m

Suhu badan

: 36,8 0 C

4. Riwayat Kesehatan Dahulu


Klien mengatakan sebelumnya pernah menderita penyakit seperti
ini pada tahun 1999 dan berobat dipuskesmas Tanawangko
kemudian mendapat pengobatan selama 6 bulan tapi tidak tuntas.

28

5. Riwayat Kesehatan Keluarga.


Klien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada anggota
keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan klien yaitu
TB Paru.
6. Riwayat Alkoholisme, Rokok dan obat obatan
Klien mengatakan sebelum sakit klien suka mengkonsumsi
alcohol dan rokok tapi hanya kadang kadang obat obatan
tidak pernah.
7. Riwayat Psikososial
Klien mengatakan hubungan dengan anggota keluarga dan
tetangga sekitar ditempat tinggal klien terjalin baik dan klien
pasrah dengan penyakitnya serta berserah kepada Tuhan Maha
Esa untuk kesembuhan penyakitnya.
8. Riwayat Spiritual
Klien beragama Kristen protestan. Sebelum sakit klien aktif
dalam kegiatan keagamaan, serta sering mengikuti ibadah
digereja tiap hari minggu dan kegiatan ibadah di kolom. Saat
dikaji klien tidak lagi aktif dalam kegiatan keagamaan karena
sedang sakit, namun klien selalu berdoa kepada Tuhan Yang
Maha Esa dan membaca Alkitab setiap hari. Hal ini dilakukan
klien sendiri bahkan juga bersama istrinya.
9. Riwayat Kesehatan Lingkungan.
Klien mengatakan tinggal dirumah sendiri yang ditempati
bersama istri dengan sumber penerangan menggunakan listrik,
sumber air minum dari sumur. Letak rumah dekat dengan jalan
raya dengan keadaan lingkungan rumah yang bersih.
3.1.4

Aktivitas sehari hari.


1. Nutrisi
a. Sebelum Sakit
Nafsu makan klien baik, dengan menu makanan nasi, ikan,
sayur dan buah kadang kadang frekuensi makan 3 kali

29

sehari, porsi makan dihabiskan dan tidak ada pembatasan


pola makan. Klien makan sendiri.
b. Saat dikaji
Nafsu makan klien berkurang, porsi makan tidak dihabiskan
dengan menu makanan bubur, telur, sayur dengan frekuensi
makan 3 kali sehari, klien hanya makan 3 sendok dengan diet
TKTP (tinggi kalori tinggi protein) klien makan dibantu
perawat dan keluarga.
2. Cairan
a. Sebelum sakit
Jenis minuman yang dikonsumsi klien adalah air putih dan
kadang kadang the manis dengan frekuensi minum 7 8
gelas kurang lebih 2500 cc / hari dengan cara pemenuhan
melalui mulut dan dilakukan sendiri.
b. Saat dikaji
Saat dikaji jenis minuman yang dikonsumsi klien adalah air
putih dan susu kurang lebih 4 5 gelas sehari kurang lebih
1500 cc. Klien dapat minum sendiri tanpa dibantu oleh
keluarga maupun perawat, serta ditambah cairan NaCl 0,9 %
(500 cc) 20 tetes / menit.
3. Eliminasi
a. Sebelum sakit
Klien buang air besar (BAB) 1-2 kali sehari, warna
kecoklatan konsistensi lembek, bau khas feses dengan tempat
pembuangan di wc dan tidak ada kesulitan BAB, tidak
menggunakan obat pencahar, bauang air kecil (BAK) dengan
frekuensi 5 -6 kali sehari, warna kuning, bau khas amoniak
dengan tempat pembuangan diwc dan tidak ada kesulitan
BAK klien ke wc sendiri.
b. Saat dikaji
Klien BAB 1 x sehari dengan warna kuning, konsistensi
lembek, bau khas feses dan tidak ada kesulitan BAB, tidak

30

menggunakan obat pencahar. Klien BAK 4 -5 kali sehari,


warna kuning bau khas amoniak tidak ada kesulitan dalam
BAK, klien memakai pampers, sehari 1 x mengganti
pampers.
4. Istirahat dan Tidur
a. Sebelum sakit
Klien tidur malam kurang lebih 7-8 jam sehari pkl 22.00
06.00 WITA, tidur siang kadang kadang. Sebelum tidur
klien biasanya nonton TV atau bercakap cakap dengan istri
dan tidak ada kesulitan tidur.
b. Saat dikaji
Saat dikaji klien mengatakan tidur malam pkl 22.00 06.00
WITA, kurang lebih 7 8 jam, tidur siang pkl 14.00 16.00
WITA, kurang lebih 2 jam tidak ada kesulitan tidur.
5. Personal Hygiene
a. Sebelum sakit
Klien mandi 1-2 kali sehari memakai sabun mandi, cuci
rambut dan gosok gigi setiap kali mandi dan menggunting
kuku bila kuku klien tampak panjang.
b. Saat dikaji
Klien diwaslap 1 kali sehari memakai sabun dan air bersih
digayung dan gosok gigi memakai pasta gigi. Saat dikaji
klien mengatakan selama kurang lebih 2 minggu dirumah
sakit rambutnya sudah dicuci 4 kali dan klien belum gunting
kuku karena kukunya ,masih tampak pendek.
6. Aktivitas Mobilitas Fisik
a. Sebelum sakit
Klien melakukan aktivitas sebagai tukang secara mandiri,
tidak mengalami kesulitan pergerakan tbuh dan tidak
menggunakan alat Bantu saat melakukan aktivitas.

31

b. Saat dikaji
Saat dikaji sementara terbaring tempat tidur, untuk memenuhi
kebutuhannya klien dibantu perawat dan keluarga seperti
makan, minum, mandi serta BAB dan BAK.
3.1.5

Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Kesadaran

: Composmentis

b. Kondisi

: Klien tampak lemah

c. Tanda tanda vital

Tekanan Darah

: 110 / 70 mmHg

Nadi

: 84 x/m

Respirasi

: 20 x/m

Suhu Badan

: 36,8 0 C

d. Tinggi Badan

: 170 cm

e. Berat badan

Sebelum sakit

: 67 Kg

Saat dikaji

: 63 Kg

2. Kepala dan wajah


a. Kepala
Inspeksi
Warna rambut hitam beruban, tidak mudah rontok, tidak
alopesia, bentuk kepala bulat, tidak berketombe dan rambut
tidak tampak kusam.
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada kepala, tidak ada benjolan
b. Wajah
Inspeksi
Tidak ada pergerakan wajah, tidak ada acne, ada pigmentasi.
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan.

32

3. Mata
Inspeksi
Kelopak mata warna merah muda, sclera tidak ikterus,
konjungtiva anemis dan fungsi penglihatan kurang baik.
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada bola mata.
4. Hidung dan Sinus
Inspeksi
Nasal septum tegak lurus, membran mukosa kemerahan, tidak
ada obstruksi
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada daerah sinus.
5. Telinga
Inspeksi
Bentuk simetris kiri dan kanan, daun telinga warna sawo matang,
liang telinga tidak ada serumen dan tidak ada peradangan. Fungsi
pendengaran kurang baik.
6. Mulut
Inspeksi
a. Bibir
Bibir simetris, kondisi lembab, warna tidak sianosis, lesi
tidak ada.
b. Gusi
Warna merah muda, tidak ada perdarahan.
c. Lidah
Warna merah muda, tidak ada beslag, tekstur kasar, tidak
tremor.
d. Palatum
Warna merah muda, kontur cekung.
7. Telinga
Inspeksi
Warna kulit sawo matang

33

Palpasi
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
8. Thorax dan Paru
Inspeksi
Saat inspirasi dan ekspirasi pergerakan thorax kiri dan kanan
tidak teratur, bentuk normal chest, simetris kiri dan kanan, jenis
pernafasan tharacoabdominal.
Palpasi
Tidak teraba massa dan tidak ada nyeri tekan
Auskultasi
Bunyi suara nafas ronchi.
9. Jantung
Palpasi
Teraba pulsasi didaera apical
Perkusi
a. Basis jantung : Dulness interkostalis 2 3
b. Apeks jantung : Dulness interkostalis 4-5
Auskultasi
a. Bunyi jantung I : (S1) dihasilkan oleh penutupan katup
mitral dan trikuspidalis.
b. Bunyi jantung II : (S2) dihasilkan oleh penutupan katup aorta
dan pulmonal.
c. Bunyi jantung III : (S3) Dihasilakan oleh pengisian ventrikel
ketika diastol
d. Bunyi jantung IV : (S4) Disebabkan oleh tahanan mengisi
ventrikel seperti pada diastole yang
lambat.
10. Abdomen
Inspeksi
a. Kulit
Warna sawo matang, karakteristik permukaan datar dan
lemas, tidak ada jaringan parut, tidak ada lesi.

34

b. Umbilikus
Letak memusat, kontur cekung.
Palpasi
Tidak teraba massa dan tidak ada nyeri tekan.
11. Alat kelamin dan Anus
Inspeksi
Tidak terpasang daur kateter, tidak ada kelainan dan kebersihan
pada daerah alat kelamin tetap terjaga karena tiap kali BAB
maupun BAK klien selalu membersihkan alat kelamin dan anus.
12. Ekstremitas
a. Ekstremitas Atas
Inspeksi
Simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema, tidak ada lesi,
tidak tremor, berkeringat dan kekuatan baik. Pada tangan
kanan terpasang IVFD Na CL 0,9 % (500 cc) 20 tetes / menit.
b. Ekstremitas Bawah
Inspeksi
Simetris kiri dan kanan, tidka oedema, tidak ada lesi, tidak
tremor, berkeringat dan kekuatan otot baik.
c. Kulit
Inspeksi
Warna kulit sawo matang, turgor kulit kembali lambat,
tekstur kasar dan lembab, suhu normal 36,80 C.
d. Kuku
Inspeksi
Bentuk lonjong, warna kulit merah muda.
Palpasi
Capiler revil time (CRT) 3 detik.

35

3.1.6

Pemeriksaan Penunjang
Foto thorax tampak infiltrate pada paru paru kiri.
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 30 Mei 2007

Nilai Normal

Ureum darah

53 mg/dl

20 40 mg/dl

Kreatinin

1,4 mg/dl

0,5 1,5 mg/dl

7. 10 3 / uL

Leukosit

3.1.7

4.- 10. 10 3 /Ul

Hemoglobin

6,4 g/dl

13 16,5 g/dl

Hematokrit

19,2 %

42 52 %

Trombosit

284.000 mm3

150.000 450.000 mm 3

Therapi / Pengobatan
IVFD NaCl 0,9 % : KAEN + Aminovel 20 tetes / menit
Albapure 20 % 150 ml / hari

10 tetes /menit

Cefotaxime

2 x1 gr

Rifampisin 1-1-0

Ranitidine

2 x 1 ampul

Isoniazid

Paracetamol

3 x 500 mg (Jika klien panas) Vit B6 1x1 tablet

Divens plus

2 x 1 tablet

Kapsul garam

3 x 1 tablet

Etambutol

500 mg (0 - 2 - 0)

Pirazinamid

500 mg (0 - 2 - 0)

36

1-1-0

Tabel 1. Analisa Data


No
Data
1
DS : Klien mengatakan batuk

Etiologi
Invasi kuman micobakterium

Berlendir

tuberculosis

Problem
Bersihan jalan nafas
tidak efektif

DO :
- Adanya

lendir

warna

Melalui inhalasi masuk saluran


pernafasan

kuning
- Tampak

Upaya

batuk

Sampai dialveoli dan menetap

kurang
- Suara nafas ronchi

Terjadi proses peradangan

- Hemoglobin 6,4 gr/dl


Stimulasi sel sel goblet dan sel

- Hemtokrit 19,2 %

mukosa
Peningkatan produksi mucus
Akumulasi secret pada jalan nafas.

DS : Klien mengatakan kurang


nafsu makan.
DO :

Bersihan jalan nafas tidak efektif


Invasi kuman micobakterium
tuberculosis
Sampai dialveoli dan menetap

- Porsi

makan

tidak

Perubahan

nutrisi

kurang

dari

kebutuhan tubuh

Terjadi proses peradangan

dihabiskan
- Berat badan menurun
Sebelum sakit : 67 Kg
Saat dikaji

: 63 Kg

- Klien tampak lemah

Aktivitas seluler meningkat


Peningkatan metabolisme
berlebihan
Pemecahan karbohidrat, lemak dan
protein
Anoreksia
Intake nutrisi kurang

DS : Klien mengatakan badannya

Invasi kuman micobakterium

37

Intoleransi aktivitas.

terasa lemah

tuberculosis

DO :
Sampai dialveoli dan menetap

- Klien tampak lemah


- Dalam

pemenuhan

ADLnya

klien

perawat

dan

keluarga

seperti

makan,

minum,

Terjadi proses peradangan

dibantu

BAK dan BAB, mandi.

Aktivitas seluler meningkat


Pemecahan karbohidrat, lemak dan
protein
ATP dan ADP tidak terbentuk
Kelemahan
ADL dibantu

38