J Judul Daftar Tilik

Dinas Kesehatan Kota

Mojokerto
UPT Puskesmas
Gedongan

EVALUASI KESESUAIAN
PERESEPAN DENGAN
FORMULARIUM, HASIL
EVALUASI DAN TINDAK
LANJUT

No. Kode

No. Revisi

: 00

Tgl. Mulai Berlaku

Jumlah Halaman

:1

Penanggung Jawab
Disiapkan

Diperiksa

Disahkan

SUCI EKA SARI

Drg. Dewi
Ailindawati

Drg. Lidwina Ellen SW

KEADAAN

VARIABEL
Ya
1. Petugas mengidentifikasi resep dari unit pelayanan
2. Petugas mencocokkan antara formularium dengan
obat yang diberikan oleh tenaga medis
3. Petugas menanyakan resep kepada tenaga medis
yang

meuliskan

resep

apabila

ditemukan

ketidakrasionalan dalam penulisan resep

4. Apabila tenaga medis penulis resep

tidak

mematuhi peringatan petugas unit obat, makan

dokter koordinator yang bertanggungjawab untuk
menegur tenaga medis tersebut

Tidak

Tidak Berlaku