Hipokalsemia sebagai faktor prognosis angka mortalitas dan morbiditas pada

Cedera Kepala Sedang dan Berat

Tujuan: Tujuan utama kami adalah untuk mengevaluasi apakah serum hipokalsemia
(didefinisikan sebagai <2,1 mmol / L [8,5 mg / dL]) dan kalsium serum yang
terionisasi (didefinisikan sebagai <1,10 mmol / L [4,5 mg / dL]) merupakan faktor
prognostik untuk mortalitas dan morbiditas (didefinisikan sebagai hasil skor
Glasgow
[GCS] 3) pada Cedera kepala sedang dan berat (TBI).
Bahan dan Metode: Kami mengembangkan penelitian retrospektif dan evaluasi
profil klinis pasien dari Januari 2004 sampai Desember 2012. Pasien berusia antara
16 dan 87 tahun dengan TBI dan memiliki GCS 3-13, dengan lesi intrakranial
dibuktikan dengan CT-scan.
Hasil: Kami menemukan perbedaan yang signifikan (P <0.008) pada kadar kalsium
serum terionisasi pada hari ke-3 berada antara kelompok: GOS 3 dan> 3
cacat/kematian). Menurut data analisis kurva yang diterima, kami menemukan
bahwa tingkat terbaik sensitivitas yang lebih tinggi (83,76%) dan spesifisitas
(66,66%) dari hipokalsemia serum terionisasi kalsium pada hari ke-3 adalah nilai
1,11
mmol
/
L.
Kesimpulan: Tingkat serum kalsium terionisasi pada hari 3 dapat berguna untuk
prediksi angka kematian dan kecacatan pada pasien dengan cedera kepala sedang
dan berat.
Pengantar
Cedera otak traumatis (TBI) adalah salah satu gangguan yang paling umum dalam
bidang neurologis. Insiden TBI di Jerman adalah sekitar 332 per 100.000,
dibandingkan dengan 182 per 100.000 untuk stroke. Efek dari TBI dapat
mengakibatkan cacat berat atau kematian dan memiliki dampak sosial dan ekonomi
yang penting. Meskipun kemajuan teknologi dan meningkatkan pengetahuan
tentang patofisiologi, ada beberapa temuan penting dengan MRI untuk prognosis
TBI. Adanya teknologi terbaru dan perubahan fokus dari identifikasi penanda telah
mendorong optimisme baru dalam arah ini. Penanda yang berbeda telah dipelajari,
terutama kation bivalen magnesium Mg (2+) dan kalsium.
Tujuan
Tujuan kami adalah untuk mengevaluasi apakah serum hipokalsemia (didefinisikan
sebagai <2,1 mmol / L [8,5 mg / dL]) dan kalsium serum terionisasi (didefinisikan
sebagai <1,10 mmol / L [4,5 mg / dL]) merupakan faktor prognosis awal untuk
mortalitas dan morbiditas (didefinisikan sebagai hasil skor Glasgow [GOS] 3) pada
cedera kepala sedang dan berat.
Bahan dan metode
Kami mengembangkan sebuah penelitian retrospektif mengevaluasi profil klinis
pasien dari Januari 2004 sampai Desember 2012. Pasien berusia antara 16 dan 87
tahun dengan TBI dan memiliki skala Glasgow koma (GCS) 3-13, dengan lesi

intrakranial dibuktikan melalui computed tomografi. Pasien dievaluasi secara

retrospektif dari pendaftar University Clinic Evangelisches Krankenhaus, Oldenburg,
Jerman.
Pasien dengan karakteristik sebagai berikut dikeluarkan:
TBI lebih dari 3 hari
Mengkonsumsi obat-obatan, kondisi atau penyakit yang mempengaruhi
metabolisme kalsium (seperti hiperparatiroidisme, pankreatitis akut,
transfusi darah masif, dan pengobatan dengan hydrochlorothiazide)
Trauma multisistem, fraktur terbuka, laserasi lien, hati, pembuluh darah
besar atau syok hipovolemik III-IV.
Lesi local di batang otak
Pengobatan Sebelumnya di klinik lain
Kehamilan
Hyperphosphatemia (> 1,32 mmol / L)
Hypomagnesemia (<0,61 mmol / L)
Alkoholisme
Hipoalbuminemia
Cacat Sebelum TBI
Manajemen dan intervensi
Para pasien dirawat di ruang gawat darurat dan ditangani sesuai dengan pedoman
Advanced Trauma Life Support. Setelah pasien stabil, sampel darah untuk biokimia,
kimia darah dan elektrolit serum (natrium, kalium, kalsium, kalsium terionisasi), dan
gas
darah
arteri
diambil.
Pengobatan rutin termasuk solusi kristaloid, pelindung lambung, analgesik dan obat
penenang dalam kasus agitasi. Untuk tujuan intubasi, kami menggunakan propofol
ditambah rocuronium. Variabel klinis di rumah sakit masuk terdiri dari usia, jenis
kelamin, riwayat kejang, dan penilaian reaksi pupil. Kami mengukur pernapasan dan
frekuensi jantung, serta, sistolik arteri, diastolik, dan tekanan rata-rata arteri.
Analisis statistik
Kami memanfaatkan program JMP. Kami menyelesaikan analisis statistik deskriptif,
mendapatkan ukuran tendensi sentral dan dispersi dari semua variabel. Untuk
analisis komparatif, kami menggunakan t-tes Student untuk variabel kontinyu
dengan distribusi normal dan uji Wilcoxon / Kruskal-Wallis untuk variabel kontinyu
tanpa distribusi normal.
Untuk variabel kategori, uji Chi-kuadrat diterapkan dan untuk tabel dengan kotak
<5, tes uji Fisher dipergunakan. Signifikansi statistik dianggap dengan nilai P <0,05.
Kami menghitung rasio odds (OR) dengan interval kepercayaan (CI) dari 95%. Kami
membuat analisis regresi logistik dengan variabel yang menunjukkan perbedaan
yang signifikan (P <0,05) dalam analisis bivariat. Dalam model akhir, mereka
menyatakan dengan OR (CI 95%), serta dengan beberapa koefisien korelasi R2.
Kami juga membuat analisis penerima kurva operasi (ROC) untuk menentukan

tingkat sensitivitas dan spesifisitas. Perhitungan sensitivitas, spesifisitas, prediksi

nilai positif, dan prediksi nilai negatif digunakan untuk berbagai tujuan klinis.
Hasil
Kami mengumpulkan data dari 99 pasien dengan TBI sedang dan berat yang
memenuhi kriteria inklusi dengan rata-rata berusia 42 tahun (kisaran: 16-87). Dari
pasien dipelajari, 67 (67,67%) adalah dari jenis kelamin laki-laki dan 32 (32,32%)
dari jenis kelamin perempuan. Lima puluh dua (52,52%) pasien memiliki GOS 3
dan 47 (47,47%) memiliki GOS> 3. The
variabel demografis dan klinis, tingkat pH basal, dan jumlah hari di unit perawatan
intensif ditunjukkan pada Tabel 1.
Setelah evaluasi variabel rawat inap, dapat dilihat bahwa sebagian besar dari
mereka tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan, dengan pengecualian dari
GCS di masuk (0,041), berarti tekanan arteri di masuk (0,018) dan GCS di debit
(<0,001) diketahui faktor risiko yang terkait dengan prognosis buruk. Dalam
penelitian kami, tidak ada perbedaan dalam variabel demografis, tingkat pH basal,
dan jumlah hari di unit perawatan intensif dan hari intubasi [Tabel 1], serta dalam
tindakan-tindakan cellularity darah dan kadar serum elektrolit di rumah sakit masuk
[Tabel 2]. Oleh karena itu, kita mempertimbangkan variabel pada awal penelitian
kami sebagai homogen terutama mengenai GCS pada saat kedatangan. GCS di
masuk yang dianalisis dalam setiap kelompok secara terpisah karena perbedaan
yang jelas antara kelompok-kelompok untuk menghindari bias statistik, berarti
tekanan arteri, dan Hemoglobin pada hari 3 dianggap dalam analisis regresi logistik
sebagai faktor pembaur potensial [ Tabel 3].
Perbandingan di GCS di discharge antara kelompok adalah statistik signifikan (P
<0,001) ini dijelaskan karena prognosis buruk dari kelompok kedua [Tabel 1].
Kami menemukan perbedaan yang signifikan statistik (P <0.008) dalam kadar
kalsium serum terionisasi pada hari ke-3 masuk antara kelompok: GOS 3 dan> 3
(cacat / meninggal) [Tabel 2]. Dalam kadar natrium serum pada hari ke-7, kami juga
menemukan perbedaan statistik (P <0,047) antara kelompok [Tabel 2]. Kami
menghitung OR 6,6 (95% CI: 2,28-40,36) (P <0,009) untuk asosiasi hipokalsemia
dari terionisasi kalsium serum (<1,10 mmol / L) pada hari ke-3 dan kelompok cacat /
kematian. Model regresi logistik terbaik termasuk: reaktivitas pupil, hipokalsemia
kalsium serum terionisasi (<1,10 mmol / L) pada hari 3, dan serum natrium
disregulasi pada hari 7. Variabel ini dibuktikan miskin GOSs di 28,08% (R2 = 0,2808,
P < 0,002) [Tabel 3]. Dalam model kami, kami telah berusaha untuk menganalisis
variabel yang diteliti dalam rangka membangun yang mereka mempengaruhi
variabel dependen, GOS. Tampaknya dalam kasus disertakan, pupil reaktivitas,
hipokalsemia kalsium serum terionisasi pada hari 3 dan serum natrium disregulasi
pada hari 7 trauma berikut merupakan faktor signifikan dalam penelitian kami.
Namun, dibandingkan dengan hasil awal kami, GCS di masuk (dianalisis secara
terpisah di masing-masing kelompok untuk menghindari bias statistik seperti yang
disebutkan sebelumnya), berarti tekanan arteri di masuk dan hemoglobin pada hari

ke 3 itu faktor membingungkan tidak signifikan dan dengan demikian potensi.

Menurut dengan analisis ROC, kami menemukan bahwa tingkat terbaik sensitivitas
yang lebih tinggi (83,76%) dan spesifisitas (66,66%) dari terionisasi serum kalsium
pada hari ke-3 adalah nilai 1,11 mmol / L), dengan nilai OR 6,45 (CI 95%: 2,0220,55). Tingkat lain dari kepentingan klinis juga dapat dilihat pada Tabel 4.

Diskusi
Kami menemukan nilai-nilai kalsium terionisasi dalam serum pada hari pasca
trauma ketiga menjadi faktor prognostik untuk mortalitas dan morbiditas di
sedang / berat TBI, dengan tingkat signifikansi P <0,008 dalam penelitian kami.
Hasil serupa terlihat dalam penelitian kami sebelumnya menunjukkan perbedaan
yang signifikan untuk serum hipokalsemia pada hari ke-3 setelah TBI antara korban
dan non selamat.
Peran hipokalsemia di sedang / berat TBI masih tetap tidak jelas. Namun,
berdasarkan awalnya diusulkan patofisiologi mekanisme hipokalsemia dapat
mengganggu perkembangan edema serebral karena kematian neuronal [Gambar 1].
Sebagai pasien tanda tidak langsung dengan hasil buruk memiliki reaktivitas pupil
terganggu. Yang terakhir adalah tanda klinis penting untuk tekanan tinggi
intrakranial dengan risiko besar akan herniasi serebral / iskemia serebral
berhubungan dengan prognosis buruk.
Meskipun peran hipokalsemia kurang dipahami, dalam penelitian kami ada
hubungan hipokalsemia di hari ke-3 kalsium terionisasi setelah sedang TBI / berat
dengan hasil yang buruk (GOS 3).
Berbagai mekanisme telah didalilkan untuk terlibat dalam TBI seperti peradangan
saraf, hipoksia neuronal, hilangnya autoregulasi cerebral kapal, dan edema otak
dengan MRI sebagai penanda prognostik yang handal. Dalam mengikuti peran
mereka dalam hipokalsemia berikut TBI akan dibahas.
Kami dijelaskan bahwa tergantung pada tingkat hipokalsemia, risiko bagi pasien
untuk mati atau menderita moderat / cacat berat bervariasi secara signifikan.
Sebuah terburuk atau miskin hasil, didefinisikan sebagai kematian atau sedang /
cacat berat masing-masing, tampak jelas pada semua pasien dengan tingkat
hipokalsemia dari 0,95 mmol / L atau lebih rendah. Selain itu, hasil kami
menunjukkan bahwa 83,76% dari pasien memiliki hasil yang tidak menguntungkan,
yang terdiri dari kematian atau sedang / cacat berat ketika tingkat serum
hipokalsemia lebih rendah
dari 1,11 mmol / L. Asosiasi hipokalsemia dengan morbiditas dan mortalitas setelah
TBI bisa menjadi penurunan kalsium terionisasi karena masuknya tiba-tiba kalsium
terionisasi intraseluler. Hal ini bisa menyebabkan kerusakan saraf postischemic.
Seperti disebutkan di atas peningkatan kalsium intraseluler berperan dalam proses
apoptosis karena penghambatan proses enzimatik mitokondria dan aktivasi lipase.
Selain itu, bahan kimia yang mengikat kalsium terionisasi dengan protein
proinflamasi / molekul mungkin memainkan peran. Ini meningkat setelah trauma

karena jaringan hipo-oksigenasi dan peningkatan katabolik dan proses proinflamasi.

Hipoksia sekunder setelah TBI mempromosikan hasil yang merugikan pada pasien
dengan TBI. Salah satu penyebab mungkin kehilangan autoregulasi serebrovaskular,
sebagai konsekuensi dari hipoksia dan peradangan saraf. Kelompok belajar yang
berbeda menemukan bahwa TBI dikombinasikan dengan hipoksia meningkatkan
produksi sitokin otak.
Pada awal analisis kami, nilai-nilai GCS di masuk menunjukkan perbedaan yang
signifikan antara kelompok pasien. Kemudian menurut analisis regresi logistik, GCS
di masuk tidak signifikan dalam menjelaskan perbedaan antara kelompok pasien di
terionisasi serum kalsium pada hari 3, menjadi bias pembaur. Dengan ini GCS di
masuk tidak dapat dianggap sebagai Penentuan signifikan dalam penelitian kami.
The pupil reaktivitas tidak signifikan dalam analisis perbandingan antara pasien
dengan GOS 3 dan mereka dengan GOS> 3. Mengingat fakta bahwa pupil
reaktivitas adalah tanda klinis terkenal dan penting bagi tekanan intrakranial yang
sangat tinggi dan, karena itu, faktor prognostik untuk hasil, kami termasuk ke dalam
perhitungan kami. Kami menemukan pupil reaktivitas menjadi signifikan dalam
model regresi akhir, menegaskan perannya sebagai faktor prognostik penting bagi
kematian.
Pengumpulan data retrospektif bisa membatasi validitas temuan kami karena
kemungkinan bias yang melekat. Dalam penelitian kami, ini mungkin dapat
dikaitkan dengan beragam dokumentasi klinis primer atau inkonsistensi dalam
pendaftaran data dan fakta bahwa data yang dikumpulkan oleh Penulis pertama
saja (JMVR).
Hal ini diperlukan untuk melakukan tambahan prospektif dan studi terkontrol
dengan populasi yang lebih besar dan masa tindak lanjut lagi dalam rangka
meningkatkan signifikansi statistik dari data yang diperoleh menghindari
kemungkinan sumber bias seperti hilang informasi atau perbedaan dalam data
pasien.
kesimpulan
Seperti yang terlihat dalam penelitian kami, kadar serum kalsium terionisasi pada
hari 3 serta gangguan reaktivitas pupil secara signifikan berhubungan dengan
tingkat kematian dan kecacatan lebih tinggi pada pasien dengan TBI sedang dan
berat. Kami percaya bahwa nilai kalsium serum terionisasi dari 1,11 mmol / L dapat
dimanfaatkan sebagai titik cut-of terpercaya. Oleh karena itu, hipokalsemia harus
waspada dokter yang merawat dan membuatnya menyadari beratnya proses
patofisiologi yang sedang berlangsung.