Program Studi Pendidikan Dokter

Universitas Jambi
2010/2011
SKENARIO
Tn, Y, 45 tahun, seorang wiraswasta yang diketahui usahanya mengalami kebangkrutan setahun
yang lalu, sejak 4 bulan terakhir ini mengeluh insomnia dan sering merasa cemas,
gelisah, jantung berdebar-debar kencang dan nyeri ulu hati.
Hubungan dengan istri juga mengalami gangguan, penderita mengalami ejakulasi dini dan lekas
marah. Hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan dokter tidak
menunjukan adanya kelainan.
Tuntutan hidup yang besar membuat 2 minggu terakhir insomnia semakin parah, penderita
merasa depresi, kehilangan minat dan kegembiraaan, sosialisasi dan perawatan diri juga agak
berkurang. Apa yang terjadi dan bagaimana seharusnya Tn.Y bersikap dalam kesulitan yang
dialaminya?

KLARIFIKASI ISTILAH
1. Insomnia
::
Gangguan tidur dimana adanya kesulitan untuk masuk tidur, kesulitan dalam mempertahankan
tidur atau tidak cukup tidur.
2. Cemas
::
Perasaan keprihatinan, ketidakpastian dan ketakutan tanpa stimulus yang jelas dan dikaitkan
dengan perubahan fisiologis (takikardi, tremor dll)
3. Gelisah
::
Rasa tidak nyaman atau khawatir yang berlebihan.
4. Ejakulasi Dini
::
Ejakulasi yang terjadi sebelum ejakulasi itu diharapkan terjadi oleh orang yang bersangkutan.
5. Depresi
::
Rasa sedih berlebihan, berkepanjangan disertai gangguan fungsi pekerjaan sosial.

IDENTIFIKASI MASALAH
1. Tn.Y, 45 tahun, seorang wiraswasta yang diketahui usahanya mengalami kebangkrutan setahun
yang lalu, sejak 4 bulan terakhir ini mengeluh insomnia dan sering merasa cemas,
gelisah, jantung berdebar-debar kencang dan nyeri ulu hati.
2. Hubungan dengan istri juga mengalami gangguan, penderita mengalami ejakulasi dini dan lekas
marah.
3. Hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan dokter tidak menunjukan
adanya kelainan.
4. Tuntutan hidup yang besar membuat 2 minggu terakhir insomnia semakin parah, penderita
merasa depresi, kehilangan minat dan kegembiraaan, sosialisasi dan perawatan diri juga agak
berkurang.
5. Apa yang terjadi dan bagaimana seharusnya Tn.Y bersikap dalam kesulitan yang dialaminya?

Tabel identifikasi masalah

No

Objective

Expected

Concern

Senjang

II

Senjang

III

Senjang

IV

Senjang

Senjang

ANALISIS MASALAH

I
1. Mengapa Tn. Y mengalami insomnia?
Jawab
::
Adanya stessor ketegangan pikiran mempengaruhi sistem saraf pusat terjadi perubahan
keadaan fungsional berbagai neurotransmiter dan sistem pemberi signal intraneuronal terjadi
ketidakseimbangan pelepasan norepinefrin dan serotonin penurunan aktivitas norepinefrin dan
serotonin gangguan tidur insomnia
2. Faktor apa saja yang dapat menyebabkan insomnia?
Jawab
::
a.
b.
c.
d.
e.

Faktor Psikologi
Problem Psikiatri
Sakit Fisik
Faktor Lingkungan
Gaya Hidup

a. Bagaimana klasifikasi dari insomnia?

Jawab
::
Pembagian atas terjadinya penyakit ::
Insomnia Primer
Keluhan subjektif mengenai tidur yang buruk,tidak cukup, tidak dapat dipertahankan yang
berlangsung selam 1 bulan berhubungan dengan distres ataupun hendaya dan tanpa berhubungan
dengan gangguan tidur lainnya, mental dan medis,ataupun efek fisiologis dari zat.
Insomnia Sekunder
- Berhubungan dengan gangguan mental emosional yang lainnya
- Berhubungan dengan gangguan/keadaan medis umum.
- Berhubungan dengan efek langsung obat ataupun zat-zat tertentu.
Zat-zat tersebut antara lain: beta agonis (terbutaline), dekstroamfetamin, metilfenidate,
pengobatan hormonal (steroid), beta blocker, alkohol, kopi dan nikotin.
Berdasarkan waktu terjadinya ::
Insomnia Akut berlangsung dari 1 malam sampai beberapa minggu dan ini diperkirakan 30%
dari pada populasi dewasa selama setahun.
Insomnia Kronik berlangsung lebih lama, terjadi paling sedikit 3 malam / minggu selama 1
bulan atau lebih. Hal ini dialami oleh 10 15% dari populasi dewasa.
b. Apa saja jenis gangguan tidur?
Jawab
::
Disomnia ::
Insomnia
Adalah kesulitan untuk tidur, sulit untuk mempertahankan tidur, bangun terlalu pagi, atau bangun
di pagi hari namun tidak segar.
Hipersomnia

Adalah tidur yang mubajir.

Parasomnia
Adalah perilaku abnormal yang terjadi selama tidur.
Gangguan jadwal tidur dan bangun
Ini dilihat pada orang yang mengubah siang dan malamnya.
Parasomnia :: nightmare, teror tidur, sleep walking.

c.

Bagaimana fisiologis dari tidur?

Jawab
::
Tidur merupakan suatu keadaan dibawah sadar saat orang tersebut dapat dibangunkan dengan
pemberian rangsangan sensorik atau dengan rangsangan lainnya. Tidur Terjadi dalam beberapa
mekanisme, yaitu:
o Adanya rangsangan pada Nuclei Rafe yang terletak diseparuh bagian bawah pons dan
medulla serat-serat saraf menyebar ke formatio retikularis, ke atas menuju thalamus,
neokorteks hipotalamus dan sebagian besar pada sistem limbik pada ujung-ujung serat saraf
tersebut terdapat serotonin yang berperan dalam proses tidur.
o Perangsangan pada area dalam nuclei traktus solitarius (merupakan region sensorik nedulla dan
pons) yang dilewati sinyal sensorik visceral yang memasuki otak melalui saraf IX dan
X keadaan tidur.
o Adanya rangkaian SSP dan batang otak saling menghambat dan mengaktifkan neuron area locus
ceruleus dan norepinefrin mencetuskan terjadinya tidur.
Tipe-tipe tidur, yaitu ::
Tidur terdiri atas dua keadaan fisiologis : nonrapid eye movement (NREM) dan rapid eye
movement (REM).
Pada tidur NREM, yang terdiri atas tahap 1 sampai 4, sebagian besar fungsi fisiologis sangat
berkurang dibandingkan dengan keadaan terjaga.
Tidur REM merupakan jenis tidur yang secara kualitatif berbeda, ditandai dengan tingginya
aktivitas otak dan tingkat aktivitas fisiologis yang menyerupai tingkat aktivitas saat terjaga.
Hal yang sangat penting dalam tidur REM :
Tidur REM biasanya disertai mimpi yang aktif dan pergerakan otot tubuh yang aktif.
Seseorang lebih sukar dibangunkan oleh rangsangan sensorik selama tidur gelombang lambat,
namun orang-orang terbangun secara spontan dipagihari sewaktu episode tidur REM.
Tonus otot diseluruh tubuh sangat berkurang, dan ini menunjukkan adanya hambatan yang kuat
pada area pengaturan otot dispinal.
Frekuensi denyut jantung dan pernafasan biasanya menjadi iregular, dan ini merupakan sifat dari
keadaan tidur dengan mimpi.
Walaupun ada hambatan yang sangat kuat pada otot-otot perifer, masih timbul pergerakan otot
yang tidak teratur. Keadaan ini khususnya mencakup pergerakan mata yang cepat.
Pada tidur REM, otak menjadi sangat aktif, dan metabolisme diseluruh otak menjadi meningkat
sebanyak 20%. Pada elektroensefalogram (EEG) terlihat pola gelombang otak yang serupa
dengan yang terjadi selama keadaan siaga. Tidur tipe ini disebut juga tidur paradoksikal karena
hal ini bersifat paradoks, yaitu seseorang dapat tetap tertidur walaupun aktivitas otaknya
meningkat.

Tidur adalah keadaan organisme yang teratur, berulang dan mudah dibalikkan yang ditandai
oleh relative tidak bergerak dan peningkatan besar ambang respons terhadap stimuli eksternal
relative dari keadaan terjaga.monitoring ketat pada tidur adalah suatu bagian penting dari praktek
klinis, karena gangguan tidur sering kali merupakan gejala awal dari penyakit mental yang
mengancam. Saat seorang tertidur, gelombang otaknya mengalami perubahan karakteristik
tertentu.1
Elektroensefalogram (EEG) saat terjaga ditandai oleh gelombang alfa dengan frekuensi 8 12
siklus perdetik dan aktivitas tegangan rendah dari frekuensi campuran
Saat seorang tertidur Aktivitas alfa mulai menghilang
o Stadium 1 (stadium tidur yang paling ringan) ditandai aktifitas teratur tegangan rendah dan
dengan frekuensi 3-7 siklus perdetik setelah beberapa detik atau menit masuk ke stadium 2.
o Stadium 2 suatu pola gelombang yang menunjukkan pencatatan berbentuk pilin (spindle
shaped) yang kerap dengan frekuensi 12 14 siklus perdetik (sleep spindle), lambat dan trifasik
yang dikenal sebagai kompleks K.
o Stadium 3 segera setelahnya, gelombang delta yaitu aktivitas tegangan tinggi dengan frekuensi
0,5 2,5 perdetik membuat penampakan dan menghabiskan kurang dari 50 % pencatatan.
o Stadium 4 gelombang delta menghabiskan > dari 50 % catatan rekaman
Gambar 01 : gambaran EEG
d. Apa dampak dari insomnia pada penderita?
Jawab
::
Kekacauan ego
Halusinasi, waham
Iritabilitas, letargi
Lemah penampilan, penurunan asupan makan
Berat badan menurun
Suhu tubuh menurun
NE plasma meningkat dan tiroksin plasma menurun
e.
1.
2.

3.

4.

5.

Bagaimana penatalaksanaan insomnia?

Jawab
::

Singkirkan atau terapi penyebab insomnia tersebut bila ada.

Latih kebiasaan tidur yang baik.
Pertahankan waktu tidur yang teratur, gunakan kamar tidur hanya untuk tidur, jaga agar ruangan gelap, tenang
dan dingin. Kembangkan ritual tidur satu jam sebelum tidur. Bangun pada waktu yang sama setiap pagi. Latihan/
olah raga yang teratur pada siang hari tetapi tidak dilakukan setelah makan malam. Hindari aktivitas mental
yang terlampau bersemangat pada saat menjelang malam. Coba makan-makanan ringan pada saat akan tidur
( mis. Susu hangat sangat baik karna mengandung triptofan ).
Psikoterapi
Keberhasilan mengatasi insomnia, sangat tergantung dari kemampuan pasien untuk santai dan belajar bagaimana
cara-cara tidur yang benar. Terapi perilaku bisa menyembuhkan insomnia kronik dan terapi ini efektif untuk
segala usia, terutama pada pasien usia tua.
Herbal
Bahan-bahan seperti valerian (untuk relaksasi otot), melatonin (untuk gangguan irama sirkadian seperti jetlag).
Melatonin menurunkan fase tidur laten, meningkatkan efisiensi tidur, dan meningkatkan persentasi tidur REM
(Rapid Eye Movement), dan chamomile (untuk mengurangi kecemasan) banyak dipakai untuk terapi insomnia.
Terapi cahaya

6.

f.

Prinsip terapi ini adalah bahwa cahaya terang dapat mengurangi rasa mengantuk dan kegelapan bisa
menyebabkan mengantuk.
Farmakoterapi
Tujuan pengobatan dengan obat-obatan hipnotik bukan hanya untuk meningkatkan kualitas dan durasi tidur, tapi
juga untuk meningkatkan derajat kewaspadaan pada siang harinya dan untuk menghilangkan hyperarousal state.
Sayangnya, banyak dosis obat hipnotik yang dibutuhkan untuk memperbaiki kualitas tidur pada malam hari juga
menyebabkan sedasi pada siang harinya. Untuk menghindari komplikasi ini, short acting benzodiazepine dapat
digunakan. Obat hipnotik long acting bisa mengganggu kualitas psikomotorik yang bisa menyebabkan kecelakaan
yang berhubungan dengan kendaraan bermotor

Bagaiaman cara pemberian obat pada insomnia?

Jawab
::
Terapi obat pada kasus insomnia yang dialami Tn. Y disini diakibatkan karena adanya depresi,
sehingga bila depresi nya di tatalaksana maka insomnianya akan hilang.
Terapi dengan obat-obatan hipnotik sedatif harus dimulai dengan dosis kecil dan untuk
maintenancenya menggunakan dosis efektif yang terkecil serta digunakan hanya untuk waktu
yang terbatas. Efek toleransi terjadi pada penggunaan kebanyakan obat hipnotik, karena itu
penggunaan obat ini tidak boleh lebih dari 2 minggu, jika masih tetap harus mengkonsumsi maka
berhenti mengkonsumsi obat atau mengkonsumsinya 2-3x/minggu. Rebound insomnia bisa
terjadi jika penghentian obat dilakukan secara mendadak. Untuk menghindari efek ini, digunakan
obat dengan dosis kecil dan tappering off.

g. Mengapa Tn. Y mengalami cemas dan gelisah?

Jawab
::
Adanya stressor gagal melakukan adaptasi terhadap stressor terjadi perubahan keadaan
fungsional berbagai neurotransmitter dan sistem pemberi sinyal intraneuronal terjadinya
perubahan pada pengaturan sistem adrenegik regulasi dari reseptor adrenergik beta
norepinefrin bersama dengan serotonin sinyal di kirim ke korteks serebri, sistem limbik
(amigdala dan hipokampus), batang otak dan medulla spinalis respon rasa takut yang
berlebih cemas dan gelisah.
h. Mengapa Tn. Y mengalami jantung berdebar kencang?
Jawab
::
Adanya ansietas akan menyebakan terjadinya stimulasi system saraf otonom, maka akan
menimbulkan gejala tertentu, misalnya kardiovaskular (takikardi), muscular (sakit kepala),
gastrointestinal (diare), pernafasan (takipneu).
Mekanisme ::
Stresor mekan
epineprin/mekan
norepineprin vasokonstriksi terjadi
hipoksia
dijaringan perifer mekan CO HR
i.

Mengapa Tn. Y mengalami nyeri ulu hati?

Jawab
::
Akibat adanya gangguan psikologis berupa cemas dan depresi terjadi perubahan keadaan
fungsional berbagai neurotransmitter dan sistem pemberi signal intraneuronal terjadi
perubahan dapt berupa hilangnya neuron dan penurunan besar dalam kontak sinaptik pengaruh
pada faktor biologik terjadi disregulasi heterogen pada amin biogenik terjadi aktivasi
adregenic alfayang berlokasi pada neuron serotogenik mengatur jumlah serotonin penurunan

serotonin stimulasi saraf otonom meningkatkan

lambung peningkatan produksi HCL nyeri ulu hati
j.

tonus

simpatis peningkatan

kerja

Apa hubungan pekerjaan dengan keluhan yang dialaminya?

Jawab
::
Kebangkrutan di duga merupakan stressor atau pencetus atau penyebab kelainan sikologis pada
kasus ini. Adapun stressor-stressor pada gangguan sikologis adalah stressor biologis, stressor
biologis, stressor psikologis, stressor social.
Pada kasus ini stressor yang berperan pada keluhan Tn. Y yaitu stressor psikologis dan social.

k. Apa hubungan dari usia dengan keluhan yang dialaminya?

Jawab
::
Pada usia 20 50 tahun merupakan suatu kondisi yang labil, dimana tingkat stressnya lebih
tinggi, sehingga terkadang mereka tidak dapat beradaptasi terhadap permasalahan (stressor) yang
terjadi di hidupnya.

II
1. Apa yang menyebabkan menyebabkan ejakulasi dini?
Jawab
::
Penyebab ejakulasi dini dianggap sebagai faktor psikologis, walaupun tidak
seorang pun tahu penyebab sesungguhnya.Faktor yang mempengaruhinya adalah ::
o Fisik, yaitu penyakit seperti hipertrofi prostat, sering olahraga.
o Cacat atau psikis
o Ekonomi
o Gen, yaitu adanya penurunan serotonin atau serotonin tidak ada.
o Hormonal
Sedangkan jenis ejakulasi dini, yaitu ::
a. Ejakulasi Dini Primer
- Pria tidak pernah mengalami hubungan seksual sebelumnya juga tidak pernah
mengalami ejakulasi dini, gangguan emosional yang sangat kuat kemungkinan
terjadi dan penyebabnya dapat beragam.
- Respon terkondisi akibat masturbasi pada masa remaja, namun, seringkali
pasien mengalami kecemasan yang mendalam mengenai sex atau pengalaman
traumatic yang dialami pada masa perkembangan. Contoh dapat berupa inses,
pelecehan sexual, konflik dengan orang tua, atau gangguan serius lainnya.
b. Ejakulasi dini sekunder
- Kecemasan merupakan faktor utama terjadinya ejakulasi dini sekunder.
- Tekanan performa (misal, ketakutan akan kegagalan memuaskan pasangan )
dapat timbul dengan beragam kejadian pemicu.

Pasien takut ereksinya tidak bertahan atau membayangkan kegagalan, hal

demikian dapat memicu ejakulasi dini.

2. Mengapa mengalami ejakulasi dini?

Jawab
::
Adanya faktor stressor depresi mempengaruhi
diri ejakulasi dini.

kepuasan

nafsu

dan

kepercayaan

3. Apakah ada hubungan antara masalah hubungan dengan istri dengan keluhan yang
dialaminya?
Jawab
::
Ada, keluhan tersebut yang mempengaruhi hubungannya dengan istri sehingga hubungannya pun
jadi tidak baik.
4. Mengapa Tn. Y lekas marah?
Jawab
::
Karena dalam kasus ini, pasien mengalami gagalnya beradaptasi dengan stressor sehingga mudah
menimbulkan emosi yang meledak-ledak.
Sebenarnya dalam menhadapai stressor itu orang akan berespon dalam dua macam cara yaitu :
1. Berusaha menghadapi adaptasi. Bila adaptasi itu berhasil dilakukan, maka orang tersebut akan
berada dalam keadaan homeostasis, sehingga ia akan berada dalam keadaan sehat
2. Berusaha melakukan adaptasi tetapi gagal. Akibatnya stress dialaminya berubah menjadi distress
yang kemudian menimbulkan berbagai simtom baik fisik maupun mental. Bahkan dapat
menimbulkan kematian mendadak.
Adanya stressor gagal melakukan adaptasi terhadap stressor terjadi perubahan keadaan
fungsional berbagai neurotransmitter dan sistem pemberi sinyal intraneuronal terjadinya
perubahan pada pengaturan sistem adrenegik regulasi dari reseptor adrenergik beta
serotonin pada nuclei rafe di batang otak pars rostalis impuls ke korteks serebri (frontalis dan
temporal) dan sistem limbik gangguan fungsi pengendalian diri dan pengendalian
emosi lekas marah.

III
1. Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang apa yang dilakukan?
Jawab
::
Pemeriksaan yang sudah dilakukan, kemungkinan adalah : vital sign, pemeriksaan fisik torakal
dan abdomen lengkap. Sedangkan pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah EKG, dan
Rontgent.
2. Tujuan pemeriksaan fisik dan penunjang?
Jawab
::
Untuk menyingkirkan defferential diagnosis
Untuk menentukan gangguan fungsi fisik akibat gangguan psikologis yang dialami pasien
Untuk membantu penegakkan diagnosis

IV
1. Apa hubungan tuntutan hidup yang besar 2 minggu terakhir dengan insomnia yang semakin
parah?
Jawab
::
Karena adanya tuntutan hidup yang besar menambah stressor pada Tn. Y berlebih sehingga
menimbulkan keluhan yang makin berat dan bertambah banyak.
2. Mengapa depresi?
Jawab
::
Adanya stressor gagal melakukan adaptasi terhadap stressor terjadi perubahan keadaan
fungsional berbagai neurotransmitter dan sistem pemberi sinyal intraneuronal terjadinya
perubahan pada pengaturan sistem adrenegik regulasi dari reseptor adrenergik beta
norepinefrin
dan
serotonin impuls
dikirim
ke
sistem
limbik gangguan
emosional Depresif.
3. Bagaimana kriteria dan klasifikasi depresi?
Jawab
::
Kriteria Depresi Menurut PPDGJ III ::
Gejala utama
Afek depresif
Kehilangan minat dan kegembiraan
Berkurangnya energy yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata
sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas
Gejala lainnya
Konsentrasi dan perhatian berkurang
Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
Gagasan atau perbuatan yang membahayakan diri atau bunuh diri
Tidur terganggu
Nafsu makan berkurang

o
o
o
o
o
o

Klasifikasi ::
F32.0 Episode Depresif Ringan
Sekurang-kurangnya harus ada dua dari 3 gejala utama depresi seperti tersebut diatas
Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya
Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya
Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang kurangnya sekitar 2 minggu.
Hanya sedikit kesulitan pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa dilakukan.
Karakter ke lima : F32.00 = Tanpa gejala somatik dan F32.01 dengan gejala somatik


o
o
o
o

F32.1 Episode Depresif Sedang

Sekurang-kurangnya harus ada dua dari 3 gejala utama
Ditambah sekurang-kurangnya 3 dari gejala lainnya
Lama seluruh episode berlangsung minimum sekitar 2 minggu
Mengalami kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial,pekerjaan dan urusan rumah tangga.
Karakter ke lima : F32.10 = Tanpa gejala somatik dan F32.11 dengan gejala somatik.

F32.2 Episode Depresif berat tanpa gejala psikotik

o Semua 3 gejala utama depresi harus ada
o Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya dan beberapa gejala diantaranya harus
berintensitas berat.
o Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi psikomotor) yang mencolok, maka pasien
mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak gejalanya secara rinci. Dalam
hal demikian, penilaian secara menyeluruh terhadap episode depresif berat masih dapat
dibenarkan.
o Paling sedikit telah berlangsung dua minggu atau gejala amat berat dan onset sangat cepat.
o Sangat tidak mungkin melakukan pekerjaan atau urusan rumah tangga dan kegiatan sosial kecuali
pada taraf yang sangat terbatas.
F32.3 Episode Depresif berat dengan gejala psikotik
o Episode depresif berat memenuhi kriteria episode depresi berat tanpa gejala psikotik.
o Waham, halusinasi atau stupor depresif

F32.8 Episode Depresif lainnya

F32.9 Episode Depresif YTT

4. Mengapa kehilangan minat dan kegembiraan?

Jawab
::
Adanya stressor gagal melakukan adaptasi terhadap stressor terjadi perubahan keadaan
fungsional berbagai neurotransmitter dan sistem pemberi sinyal intraneuronal terjadinya
perubahan pada pengaturan sistem adrenegik regulasi dari reseptor adrenergik beta
dopamin pada substansia nigra (mengatur minat dan konsentrasi) mempengaruhi traktus
dopaminergik impuls diteruskan ke sistem limbik hilangnya minat dan kegembiraan.

v
1. Apa yang terjadi pada Tn. Y?
Jawab
::
Tn. Y mengalami gangguan depresif sedang (F.32.1) dengan gejala somatik (F.32.11).
2. Bagaimana seharusnya Tn.Y bersikap dalam kesulitan yang dialaminya?
Jawab
::
Seharusnya Tn.Y melakukan pendekatan psikoterapi berupa terapi kognitif atau modifikasi
perilaku, selain itu untuk mengatasi tuntutan hidup yang berta Tn.Y harus secepatnya mencari

pekerjaan baru, sehingga tidak terjadi akibat-akibat yang tidak diinginkan seperti gangguan pada
hubungan rumah tangganya, gangguan psikoseksual.
Selain itu dapat juga mengkonsumsi obat-obatan hipnotif sedatif yang sesuai dengan keperluan
dan indikasi.
3. Bagaimana cara pendekatan (manajemen) pada pasien ini?
Jawab
::
1. Penderita diberi kesempatan untuk mengemukakan keluhan keluhannya
2. Psikoterapi suportif dan disertai bantuan memecahkan problem yang dihadapi.
Psikoterapi adalah cara pengobatan dengan ilmu kedokteran terhadap gangguan mental
emosional, pola pikiran, perasaan, dan perilaku agar terjadi keseimbangan dalam diri individu
tersebut. Dalam melakukan psikoterapi sangat diperlukan hubungan yang baik antara dokter
dengan pasien4.
Tujuan Psikoterapi suportif :
o Menguatkan daya tahan mental yang telah dimilikinya
o Mengembangkan mekanisme daya tahan mental yang baru dan yang lebih baik untuk
mempertahankan fungsi pengontrolan diri.
o Meningkatkan kemampuan adaptasi terhadap lingkungan.
Indikasi Psikoterapi Suportif
o Digunakan untuk semua jenis gangguan jiwa.
Beberapa jenis Psikoterapi Suportif
a. Ventilasi (katarsis)
Psikoterapi ventilasi adalah bentuk psikoterapi yang member kesempatan seluas luasnya kepada
penderita untuk mengemukakan isi hatinya dan sebagai hasilnya ia akan merasa lega serta
keluhannya akan berkurang.
Sikap terapis Menjadi pendengar yang baik dan penuh pengertian.
Topik Pembicaraan permasalahan yang menjadi stress psikologik utama.
b. Persuasi
Persuasi adalah psikoterapi suportif yang dilakukan dengan menerangkan secara masuk akal
tentang gejala gejala penyakitnya yang timbul sebagai akibat cara berpikir, perasaan, dan
sikapnya terhadap permasalahan yang dihadapinya.
Sikap terapis :
terapis berusaha membangun, mengubah, dan menguatkan impuls tertentu serta
membebaskannya dari impuls yang mengganggu secara masuk akal dan sesuai hati nurani.
Berusaha menyakinkan pasien dengan alasan yang masuk akal bahwa gejalanya akan hilang.
Topik pembicaraan : Ide dan kebiasaan pasien yang mengarah pada terjadinya gejala.
c.

Psikoterapi Reassurance
Psikoterapi Reassurance adalah psikoterapi yang berusaha menyakinkan kembali kemampuan
pasien, bahwa ia sanggup mengatasi masalah yang dihadapinya.
Sikap terapis menyakinkan dengan tegas dengan menunjukkan hasil hasil yang telah dicapai
pasien.

Topik Pembicaraan pengalaman pasien yang beehasil secara nyata.

d. Psikoterapi Sugestif
Psikoterapi Sugestif adalah psikoterapi yang berusaha menanamkan kepercayaan pada pasien
bahwa gejala gejala gangguannya akan hilang.
Sikap terapis Menyakinkan dengan tegas bahwa gejala pasien pasti hilang.
Topik pembicaraan gejala gejala bukan karena kerusakan organic/ fisik. Dan timbul gejala
gejala tersebut tidak logis.
e.

f.

Bimbingan
Bimbingan adalah psikoterapi yangmemberikan nasehat nasehat praktis dan khusus yang
berhubungan dengan masalah kesehatan jiwa pasien, agar ia lebih mampu mengatasi masalah
tersebut.
Sikap terapis menyampaikan nasihat dengan penuh wibawa dan pengertian.
Topik pembicaraan cara hubungan antar manusia, cara berkomunikasi, cara bekerja dan
belajar yang baik.
Penyuluhan
Penyuluhan adalah psikoterapi yang membantu pasien mengerti dirinya sendiri secara lebih
baik, agar ia dapat mengatasi permasalahannya dan dapat menyesuaikan diri.
Sikap terapis menyampaikan secara halus dan penuh kearifan
Topik pembicaraan masalah pendidikan, pekerjaan, pernikahan, pribadi.

KERANGKA KONSEP

HIPOTESIS
Tn. Y (45 tahun) mengalami depresi sedang dengan gangguan
psikosomatik
Aksis I

:: F32.1 Episode Depresif Sedang

F.32.11 dengan Gejala Somatik
Aksis II :: Tidak di diagnosis
Aksis III :: None
Aksis IV :: Masalah Pekerjaan
Aksis V :: 80 71 ( gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial,
pekerjaan, dll )

Learning issue
Problem

What I Know

What I dont Know

Definisi

Klasifikasi

Etiologi

Epidemiologi

Manifestasi Klinis

Patogenesis
DD
Diagnosis
Penatalaksanaan
Prognosis

Insomnia

Definisi

Klasifikasi

Etiologi

Epidemiologi
Manifestasi Klinis

Depresi

Patofisiologi
Penatalaksanaan
Dampak

What I
Have to
Prove

How Will I
Learn

Text Book
Jurnal
Internet
Tanya Pakar

SINTESIS

Insomnia
Definisi
Merupakan masalah tidur yang paling umum yang secara sederhana didefinisikan sebagai tidur
yang buruk dan bisa diwujudkan oleh :
kesulitan untuk tidur,
sulit untuk mempertahankan tidur,
bangun terlalu pagi,
atau bangun di pagi hari namun tidak segar.

Etiologi
a.

c.

d.

e.

f.

Faktor Psikologi
Stres yang berkepanjangan paling sering menjadi penyabab dari Insomnia jenis kronis, sedangkan berita-berita
buruk gagal rencana dapat menjadi penyebab insomnia transient.
Problem Psikiatri
Depresi paling sering ditemukan. Jika bangun lebih pagi dari biasanya yang tidak diingininkan, adalah gejala
paling umum dari awal depresi, Cemas, Neorosa, dan gangguan psikologi lainnya sering menjadi penyebab dari
gangguan tidur.
Sakit Fisik
Sesak nafas pada orang yang terserang asma, sinus, flu sehingga hidung yang tersumbat dapat merupakan
penyebab gangguan tidur. Selama penyebab fisik atau sakit fisik tersebut belum dapat ditanggulangi dengan
baik, gangguan tidur atau sulit tidur akan dapat tetap dapat terjadi.
Faktor Lingkungan
Lingkungan yang bising seperti lingkungan lintasan pesawat jet, lintasan kereta api, pabrik atau bahkan TV
tetangga dapat menjadi faktor penyebab susah tidur.
Gaya Hidup
Alkohol, rokok, kopi, obat penurun berat badan, jam kerja yang tidak teratur, juga dapat menjadi faktor
penyebab sulit tidur.

Epidemiologi
Rata-rata usia sekitar 40 tahunan. Hampir 50 persen awitan diantara usia 20-50 tahun.
Gangguan depresi berat dapat timbul pada masa anak atau lanjut usia. Data terkini menunjukkan,
gangguan depresi berat di usia kurang 20 tahun. Mungkin berhubungan dengan meningkatnya
penggunaan alcohol dan penyalahgunaan zat dalam kelompok usia tertentu.
Patofisiologi
Adanya stessor ketegangan pikiran mempengaruhi sistem saraf pusat terjadi perubahan
keadaan fungsional berbagai neurotransmiter dan sistem pemberi signal intraneuronal terjadi
ketidakseimbangan pelepasan norepinefrin dan serotonin penurunan aktivitas norepinefrin dan
serotonin gangguan tidur insomnia

Manifestasi Klinis
Adanya kesulitan masuk tidur atau mempertahankan tidur, atau kualitas tidur yang buruk.
Gangguan minimal 3x dalam seminggu selama minimal satu bulan.
Adanya preokupasi dengan tidak bisa tidur dan peduli yang berlebihan terhadap akibatnya pada
malam hari dan sepanjang siang hari.
Ketidak-puasan terhadap kuantitas dan atau kualitas tidur menyebabkan penderitaan yang cukup
berat dan mempengaruhi fungsi dalam sosial dan pekerjaan.
Dampak/ Komplikasi

a. Efek fisiologis. Karena kebanyakan insomnia diakibatkan oleh stress, terdapat peningkatan noradrenalin serum,
peningkatan ACTH dan kortisol, juga penurunan produksi melatonin.
b. Efek psikologis. Dapat berupa gangguan memori, gangguan berkonsentrasi , irritable, kehilangan motivasi,
depresi, dan sebagainya.
c. Efek fisik/somatik. Dapat berupa kelelahan, nyeri otot, hipertensi, dan sebagainya.
d. Efek sosial. Dapat berupa kualitas hidup yang terganggu, seperti susah mendapat promosi pada lingkungan
kerjanya, kurang bisa menikmati hubungan sosial dan keluarga.
e. Kematian. Orang yang tidur kurang dari 5 jam semalam memiliki angka harapan hidup lebih sedikit dari orang
yang tidur 7-8 jam semalam. Hal ini mungkin disebabkan karena penyakit yang menginduksi insomnia yang

memperpendek angka harapan hidup atau karena high arousal state yang terdapat pada insomnia mempertinggi
angka mortalitas atau mengurangi kemungkinan sembuh dari penyakit. Selain itu, orang yang menderita insomnia
memiliki kemungkinan 2 kali lebih besar untuk mengalami kecelakaan lalu lintas jika dibandingkan dengan orang
normal.

Depresi
Definisi
Satu masa terganggunya fungsi manusia yang berkaitan dengan alam perasaan yang sedih dan
gejala penyertanya, termasuk perubahan pada pola tidur dan nafsu makan, psikomotor,
konsentrasi, anhedonia, kelelahan, putus asa dan tak berdaya, serta gagasan bunuh diri.
1)

2)
3)
4)
5)

Etiologi
Faktor organobiologi
Amin biogenic
Norepinefrin
Dopamine
Serotonin
Faktor genetik
Faktor psikososial
Faktor kepribadian
Faktor psikodinamik pada depresi
Epidemiologi
Gangguan depresi berat paling sering terjadi, dengan prevalensi seumur hidup sekitar 15
persen. Perempuan dapat mencapai 25 persen. Sekitar 10 persen perawatan primer dan 15 persen
dirawat di rumah sakit. Pada anak sekolah didapatkan prevalensi sekitar 2 persen. Pada usia
remaja didapatkan prevalensi 5 persen dari komunitas memiliki gangguan depresif ringan.
Perempuan dua kali lipat lebih besar disbanding laki-laki. Diduga adanya perbedaan
hormone, pengaryh melahirkan, perbedaan stressor psikososial dan model prilaku yang dipelajari
tentang ketidak berdayaan.
Patogenesis dan Patofisiologi
Klasifikasi dan Manifestasi Klinis
Gejala utama

1) Afek depresif
2) Kehilangan minat dan kegembiraan
3) Berkurangnya energy yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (ras lelah yang nyata,
sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas
Gejala tambahan
1) Konsentrasi dan perhatian berkurang
2) Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
3) Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna

4)
5)
6)
7)

o
o
o
o
o
o

o
o
o
o

Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis

Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
Tidur terganggu
Nafsu makan berkurang
Klasifikasi ::
F32.0 Episode Depresif Ringan
Sekurang-kurangnya harus ada dua dari 3 gejala utama depresi seperti tersebut diatas
Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya
Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya
Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang kurangnya sekitar 2 minggu.
Hanya sedikit kesulitan pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa dilakukan.
Karakter ke lima : F32.00 = Tanpa gejala somatik dan F32.01 dengan gejala somatik
F32.1 Episode Depresif Sedang
Sekurang-kurangnya harus ada dua dari 3 gejala utama
Ditambah sekurang-kurangnya 3 dari gejala lainnya
Lama seluruh episode berlangsung minimum sekitar 2 minggu
Mengalami kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial,pekerjaan dan urusan rumah tangga.
Karakter ke lima : F32.10 = Tanpa gejala somatik dan F32.11 dengan gejala somatik.

F32.2 Episode Depresif berat tanpa gejala psikotik

o Semua 3 gejala utama depresi harus ada
o Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya dan beberapa gejala diantaranya harus
berintensitas berat.
o Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi psikomotor) yang mencolok, maka pasien
mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak gejalanya secara rinci. Dalam
hal demikian, penilaian secara menyeluruh terhadap episode depresif berat masih dapat
dibenarkan.
o Paling sedikit telah berlangsung dua minggu atau gejala amat berat dan onset sangat cepat.
o Sangat tidak mungkin melakukan pekerjaan atau urusan rumah tangga dan kegiatan sosial kecuali
pada taraf yang sangat terbatas.
F32.3 Episode Depresif berat dengan gejala psikotik
o Episode depresif berat memenuhi kriteria episode depresi berat tanpa gejala psikotik.
o Waham, halusinasi atau stupor depresif

F32.8 Episode Depresif lainnya

F32.9 Episode Depresif YTT

Penegakan Diagnosa
1. Anamnesis
Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan masa sekurangkurangnya 2minggu untuk penegakan diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dan dapat
dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat.

Kategori diagnosis episode depresif ringan (F32.0), sedang (F32.1) dan berat (F32.2) hanya
digunakan untuk episode depresi tunggal (yang pertama). Episode depresif berikutnya harus
diklasifikasi di bawah salah satu diagnosis gangguan depresif berulang (F33.-)
2. PEMERIKSAAN FISIK
i. Tanda Vital :
ii. Nadi
iii. RR
iv. Tekanan darah
v. Suhu
3. PEMERIKSAAN PSIKIATRI
i. Deskripsi umum
ii. Mood, afek dan perasaan
iii. Bicara
iv. Gangguan persepsi
v. Pikiran, dll
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
i. Dexamethasone suppression test (DST)
ii. Peningkatan kortisol serum
iii. Penurunan MHPG urin dan 5-HIAA cairan secebrospinal
iv. Uji stimulasi TRH
v. Gangguan tidur
vi. Uji tantangan stimulant
Penatalaksanaan
Psikoterapi
Tujuan tatalaksana:
Keselamatan pasien harus terjamin
Kelengkapan evaluasi diagnostik pasien harus dilaksanakan
Rencana terapi bukan hanya untuk gejala, tetapi kesehatan jiwa pasien ke depan juga harus
diperhatikan.
Psikoterapi adalah pengobatan terpilih untuk gangguan kepribadian depresif. Pasien berespon
terhadap psikoterapi berorientasi tilikan, dan karena tes realitas pasien adalah baik, mereka
mampu menggali tilikan ke dalam psikodinamika penyakitnya dan memahami efeknya pada
hubungan interpersonal mereka. Terapi kemungkinan berlangsung lama. Terapi kognitif
membantu pasien mengerti manifestasi kognitif dan perasaan rendah diri dan pesimisme mereka.
Jenis psikoterapi lain yang berguna adalah psikoterapi kelompok dan terapi interpersonal.
Beberapa orang berespons terhadap tindakan menolong diri sendiri.
Farmakoterapi
Obat antidepresi bila dianggap perlu ::

Pertimbangkan pemberian antidepresan jika suasana perasaan sedih atau kehilangan minat
menonjol selama 2 minggu dan 4 atau lebih gejala berikut ditemukan:
Kelelahan atau kehilangan tenaga
Konsentrasi kurang
Agitasi atau pelambatan gerak dan pembicaraan
Gangguan tidur, khususnya terbangun dini hari dan tidak bias tidur kembali
Pikiran tentang kematian atau bunuh diri
Rasa bersalah atau menyalahkan diri
Nafsu makan terganggu

1.
2.
3.
4.
5.

Obat antidepresi yang diberikan :

Pada farmakoterapi digunakan obat anti depresan, dimana anti depresan dibagi dalam beberapa
golongan yaitu:5
Golongan trisiklik, seperti : amitryptylin, imipramine, clomipramine dan opipramol.
Golongan tetrasiklik, seperti : maproptiline, mianserin dan amoxapine.
Mono-Amine-Oxydase Inhibitor (MAOI) seperti : moclobemide.
Antidepresan atipikal, seperti : trazodone, tianeptine dan mirtazepine.
Selective Serotonin Re-Uptake Inhibitor (SSRI), seperti : sertraline, paroxetine, fluvoxamine,
fluxetine dan citalopram.
Mekanisme kerja
Mekanisme kerja obat anti-depresi adalah:
Menghambat re-uptake aminergic neurotransmitter
Menghambat penghancuran
Efek samping obat
Efek samping obat anti-depresi dapat berupa:
Sedasi (rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja psikomotor menurun, kemampuan
kognitif menurun, dll)
Efek antikolinergik (mulut kering, retensi urin, penglihatan kabur, konstipasi, sinus takikardia,
dl)
Efek anti-adrenergik alfa (perubahan EKG, hipotensi)
Efek neurotoksis (tremor halus, gelisah, agitasi, insomania)
Efek samping yang tidak berat (tergantung daya toleransi dari penderita), biasanya
berkurang setelah 2-3 minggu bila tetap diberikan dengan dosis yang sama.
Pada keadaan overdosis/intoksikasi trisiklik dapat timbul Atropine Toxic
Syndrome dengan gejala: eksitasi SSP, hipertensi, hiperpireksia, konvulsi, toxic confulsional
state (confusion, delirium, disorientation).

Tindakan untuk keadaan tersebut:

Gastric lavage (hemodialisis tidak bermanfaat oleh karena obat trisiklik bersifat protein
binding forced dieresis juga tidak bermanfaat oleh karena renal exrection of tree drug rendah)
Diazepam 10 mg (im) untuk mengatasi konvulsi
Prostigmine 0,5 1,0 mg (im) untuk mengatasi efek anti-kolinergik (dapat diulangi setiap 30-40
menit sampai gejala mereda)

Monitoring EKG untuk deteksi kelainan jantung

Pemilihan obat
Pada dasarnya semua obat anti-depresi mempunyai efek primer (efek klinis) yang sama pada
dosis ekivalen, perbedaan terutama pada efek sekunder (efek samping).
Nama obat

Antikolinergik Sedasi

Amitriptyline
Imipramine
Clomipramine
Trazodone
Maprotiline
Mianserin
Amoxapine
Tianeptine
Meclobemide
Sertraline
Paroxetine
Fluvoxamine
fluoxetine

+++
+++
++
+
+
+
+
+/+/+/+/+/+/-

+++
++
++
+++
++
++
+
+/+/+/+/+/+/-

Hipotensi
orthostatik
+++
++
+
+
+
+
++
+/+
+/+/+/+/-

Ket.
+++ =
berat
++ =
sedang
+=
ringan
+/- =
tidak ada/
minimal
sekali
= non
spesifik
serotonin
= spesifik
serotonin

Pemilihan jenis obat anti-depresi tergantung pada toleransi pasien terhadap efek samping
dan penyesuain efek samping terhadap kondisi pasien (usia, penyakit fisik tertentu, jenis
depresi).
Mengingat profil efek samping, untuk penggunaan pada sindrom depresi ringan dan
sedang yang datang berobat jalan pada fasilitas pelayanan umum kesehatan umum, pemilihan
obat anti depresi sebaiknya mengikuti urutan (step care).
Step 1 : golongan SSRI (sertaline, ect)
Step 2 : golongan trisiklik (Amitriptyline, etc)
Step 3 : golongan tetrasiklik (maprotiline, etc)
golongan atypical (trazodone)
golongan MAOI (moclobemide)
Pertama-tama menggunakan golongan SSRI yang efek sampingnya sangat minimal
(meningkatkan kepatuhan minum obat, bisa digunakan pada berbagai kondisi medik), spectrum
efek anti-depresi luas, dan gejala putus obat minimal, serta lethal dose yang tinggi (>6000 mg)
sehingga relatif aman.
Bila telah diberikan dengan dosis yang adekuat dalam jangka waktu yang cukup (sekitar
3 bulan) tidak efektif, dapat beralih ke pilihan kedua, golongan trisiklik, yang spektrum anti
depresinya juga luas tetapi efek sampingnya relatif lebih berat.
Bila pilihan kedua belum berhasil, dapat beralih ketiga dengan spectrum anti depresi
yang lebih sempit, dan juga efek samping lebih ringan dibandingkan trisiklik, yang teringan
adalah golongan MAOI.

Disamping itu juga dipertimbangkan bahwa pergantian SSRI ke MAOI membutuhkan

waktu 2-4 minggu istirahat untuk washout period guna mencegah timbulnya serotonin
malignant syndrome.

Pemberian Dosis ::
Dalam pengaturan dosis perlu mempertimbangkan:
onset efek primer (efek klinis)
: sekitar 2-4 minggu
efek sekunder (efek samping)
: sekitar 12-24 jam
waktu paruh
: 12-48 jam (pemberian 1-2 kali perhari).

Ada lima proses dalam pengaturan dosis, yaitu:

1. Initiating Dosage (dosis anjuran), untuk mencapai dosis anjuran selama minggu I. Misalnya
amytriptylin 25 mg/hari pada hari I dan II, 50 mg/hari pada hari III dan IV, 100 mg/hari pada hari
V dan VI.
2. Titrating Dosage (dosis optimal), dimulai pada dosis anjuran sampai dosis efektif kemudian
menjadi dosis optimal. Misalnya amytriptylin 150 mg/hari selama 7 sampai 15 hari (miggu II),
kemudian minggu III 200 mg/hari dan minggu IV 300 mg/hari.
3. Stabilizing Dosage (dosis stabil), dosis optimal dipertahankan selama 2-3 bulan. Misalnya
amytriptylin 300 mg/hari (dosis optimal) kemudian diturunkan sampai dosis pemeliharaan.
4. Maintining Dosage (dosis pemeliharaan), selama 3-6 bulan. Biasanya dosis pemeliharaan
dosis optimal. Misalnya amytriptylin 150 mg/hari.
5. Tapering Dosage (dosis penurunan), selama 1 bulan. Kebalikan dari initiating dosage. Misalnya
amytriptylin 150 mg/hari 100 mg/hari selama 1 minggu, 100 mg/hari 75 mg/hari selama 1
minggu, 75 mg/hari 50 mg/hari selama 1 minggu, 50 mg/hari 25 mg/hari selama 1 minggu.
Dengan demikian obat anti depresan dapat diberhentikan total. Kalau kemudian sindrom depresi
kambuh lagi, proses dimulai lagi dari awal dan seterusnya.
Pada dosis pemeliharaan dianjurkan dosis tunggal pada malam hari (single dose one hour
before sleep), untuk golongan trisiklik dan tetrasiklik. Untuk golongan SSRI diberikan dosis
tunggal pada pagi hari setelah sarapan.
Pemberian obat anti depresi dapat dilakukan dalam jangka panjang oleh karena
addiction potential-nya sangat minimal.

Kegagalan terapi
Kegagalan terapi pada umumnya disebabkan:
Kepatuhan pasien menggunakan obta (compliance), yang dapat hilang oleh karena adanya efek
samping, perlu diberikan edukasi dan informasi
Pengaturan dosis obat belum adekuat
Tidak cukup lama mempertahankan pada dosis minimal
Dalam menilai efek obat terpengaruh oleh presepsi pasien yang tendensi negative, sehingga
penilaian menjadi bias.
Kontraindikasi
Kontraindikasi obat anti depresan yaitu:
Penyakit jantung koroner, MCI, khususnya pada usia lanjut
Galukoma, retensi urin, hipertofi prostat, gangguan fungsi hati, epilepsi

Pada penggunaan obat lithium, kelainan fungsi jantung, ginjal dan kelenjar tiroid
Wanita hamil dan menyusui tidak dianjurkan menggunakan TCA, resikoteratogenik besar
(khususnya trimester 1) dan TCA dieksresi melalui ASI.

o ECT; terapi untuk depresi berat.

o Terapi Simptomatik; terapi untuk mengurangi penderitaan pasien dengan berbagai gejala yang
mengganggu kualitas hidupnya.

Komplikasi
Menurunkan kualitas hidup
Mencetuskan dan memperlambat penyembuhan atau memperberat penyakit fisik
Meningkatkan beban ekonomi
Prognosis
Prognosis baik : jika episode ringan, tidak ada gejala psikotik, singkatnya rawat inap,
indikator psikososial meliputi mempunyai teman akrab selama masa remaja, fungsi keluarga
stabil, lima tahun sebelum sakit secara umum funsi social baik. Sebagai tambahan, tidak ada
komorbiditas dengan gangguan psikiatri lain, tidak lebih dari sekali rawat inap dengan depresi
berat, onsetnya awal pada usia lanjut.
Prognosis buruk : depresi berat bersamaan dengan distmik, penyalahgunaan alcohol dan
zat lain, ditemukan gejala gangguan cemas, ada riwayat lebih dari sekali episode depresi
sebelumnya.

DAFTAR PUSTAKA
1

Dorlan,W.A.Newman ; alih bahasa , Huriawati, Hartanto, dkk ;editor edisi bahasa

indonesia, Huriawati, Hartanto, dkk; 2002: Kamus Kedokteran Dorland, Edisi 29, Jakarta, EGC

A.Price, Sylvia. 2005. Buku Ajar Patofisiologi Konsep Klinis Proses proses
penyakit. Edisi ke 9. Volume 2. Jakarta : EGC.

Sadock B, Sadock V A. Kaplan & Sadock, Buku Ajar Psikiatri Klinis, Edisi 2. Penerbit Buku
Kedokteran EGC. Jakarta. 2010. Hal

Maslim, Rusdi SpKJ. 2007. Panduan Praktis: Pengguanaan Klinis Obat Psikotropik, Edisi Ketiga.
Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atma Jaya. Jakarta.