Nama

: Ny. Ernawati
Umur
: 33 thn
Pendidikan : Pekerjaan
:Alamat
: Klotok , Plumpang
Summary of
Clue and
Problem
Database
Cue
List
Wanita 33 thn G1 P0000
Identitas Px:
KencengA000, UK 33Ny. Ernawati
kenceng
34 minggu,
33 thn
HPHT: 25
Gemeli/H +
Februari
2014
inpartu kala 1
Anamnesis:
fase aktif
Keluhan utama: TFU: 34 cm
Ballotment: +
Keluar cairan
His: 10.2.25
dari jalan lahir
Striae
gravidarum +
RPS:
Linea nigra +
Pasien dating
Hiperpigment
dengan keluhan asi areola +
Leopold 1:
keluar cairan
Teraba bulat
dari jalan lahir
dirasakan sejak dan lunak
kesan bokong
4 jam SMRS.
, TFU 30 cm
Pasien

merupakan
rujukan dari
dari RS babat
dengan inpartu
gemeli.

Initial
Diagnosis
G1 P0000
A000, UK 3334minggu,
Gemeli/H +
inpartu kala 1
fase aktif

Diagnosis
DL
NST

Planning
Therapy
Monitoring
MRS
Keluhan
pasien
Infus asering
1500 cc/24
VS
jam
Kesejahteraa
Observasi
n ibu dan
inpartu
janin
Kontrasepsi
yang
dianjurkan
pasca
persalinan
adalah IUD,
karena
dengan
kontrasepsi
ini tidak akan
mempengaru
hi secara
hormonal,
juga tidak
memerlukan
kepatuhan
dalam
meminum

Education
Istirahat cukup
Makan yang
sehat dan
bergizi
Mengurangi
aktivitas berat
Menjelaskan
kondisi pasien
pada keluarga

obat
sehingga
dapat dipakai
jangka
panjang
Agama
Suku
MKB

: Islam
::7 Juli 2016

Summary of
Database

. Keluar cairan bening

seperti kencing. Darah
- dan lender Keluhan selama hamil
tidak ada. Sehari
sebelumnya pasien
melakukan perjalanan
dari Surabaya ke
lamongan dengan
menggunakan motor
Pasien hamil
kedua , TP
pertengahan
september 2016

HPHT 25 November
2015
Pasien rutin kontrol ke
dokter
RPD:
Hipertensi
DM
Jantung

Clue and
Cue
Leopold 2:
Teraba
tahanan
memanjang
pada
abdomen
bagian kiri
pasien, DJJ :
-x/menit
Leopold 3:
Teraba
bagian bulat
melenting,
belum masuk
PAP
Leopold 4:
1/5
Pemeriksaan
dalam:

Inspeksi :

Problem
List

Initial
Diagnosis

Diagnosis

Therapy

Planning
Monitoring

Education

Liver
Keputihan
RPK: RPsos: Riwayat Obstetri:
1. Perempuan/
10tahun/
aterm/
2800gr/ spt
2. Hamil ini,
Riwayat ANC:
7x di dokter dan
bidan
Riwayat KB:
1. Suntik 3
bulan 2 tahun
2. Kb pil 6 tahun
HPHT:
25 November 2015
Riwayat Haid:
Menarche pada usia
14 thn
Siklus teratur 28
hari
Lama haid 7 hari

Vulva : tidak
ada kelainan.
Vagina:
Tampak cairan
putih bening
keluar dari
jalan lahir.
VT:
Pembukaan :
1 cm
Penipisan: 25
%
Presentasi:
kepala
Denominator
:Ketuban: +

Riwayat
Perkawinan:
Menikah 1x, lama
12 tahun
Umur saat menikah
21 thn
Pmx fisik:
St. Interna
KU: baik
Kesadaran: CM
VS:
T: 148/72
N: 95x/menit
tax: 36
RR: 20x/menit
Kepala:
Konjungtiva anemis
Sklera ikterus Mukosa basah
Massa Leher:
Pembesaran KGB Deviasi trakea -

Thorax:
Pergerakan dinding
dada simetris

Retraksi intercostal
Dispneu
Hiperpigmentasi
areola +
COR:
Tampak ictus cordis
Vossoure cardiage Pinggang jantung +
Bising jantung Pulmo:
Ronkhi Wheezing Abdomen :
Supel
Simetris
Meteorismus Massa Bising usus normal
Collateral vena Caput meduse Ascites Nyeri Extremitas :
Edema -/St. Obstetri:
Pemeriksaan Luar:
Abdomen:
TFU: 30 cm
BJA: - x/menit

,regular
Ballotment: +
His: 10.2.10
Striae gravidarum +
Linea nigra +
Leopold 1:
Teraba bulat dan
lunak kesan
bokong , TFU 30 cm
Leopold 2:
Teraba tahanan
memanjang pada
abdomen bagian
kanan pasien, DJJ : x/menit
Leopold 3:
Teraba bagian bulat
melenting, belum
masuk PAP
Leopold 4:
3/5
Pemeriksaan dalam:

Inspeksi :
Vulva : tidak ada
kelainan.
Vagina:
Tampak darah dan
lendir
Tak Tampak cairan
putih bening keluar
dari jalan lahir.

VT:
Pembukaan :1 cm
Penipisan: 25 %
Presentasi: kepala
Denominator: Ketuban: -