3.

INTERVENSI KEPERAWATAN
No.
Dx
1

Tujuan dan kriteria hasil

Setelah
diberikan
asuhan
keperawatan
diharapkan

selama

...x24

perawat

jam
dapat

meminimalkan komplikasi anemia

Rencana Keperawatan
Intervensi
1. Pantau tanda anemia seperti konjungtiva

Rasional
1. memantau adanya tanda-tanda anemia secara klinis

anemis, lemah, lesu dan kulit pucat

2. Pantau hasil lab Hb dan HCT

pada klien
2. Penurunan Hb dan perubahan nilai HCT menunjukkan

3. Pantau TTV klien

terjadi anemia pada klien

3. Pemantauan tanda-tanda

dan perdarahan dengan kriteria hasil:

-

Hb dalam batas normal atau

mendekati normal > 10 gr/dL

Konjungtiva merah muda
TTV dalam batas normal (TD

vital

diperlukan

untuk

mengkaji adanya akibat anemia terhadap keadaan

4. Kolaborasi pemberian tranfusi darah pada
klien

umum klien
4. pemberian tranfusi bertujuan untuk mencapai kadar Hb
yang normal pada klien

110-120/80-90 mmHg, nadi 60100x/menit, RR 16-20 x/menit,

Suhu 360-370 C)

No
Dx
3

Rencana Keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil
Intervensi
Setelah
diberikan
asuhan Circulation Precaution
keperawatan

selama

...x24

jam

diharapkan perfusi jaringan perifer

klien efektif dengan kriteria hasil:

1. Kaji secara komprehensif sirkulasi perifer

(CRT, akral, suhu ekstremitas)

Rasional
1. Capillary refill time, akral, dan suhu ekstremitas
menunjukkan status sirkulasi perifer
2. Apabila ada luka pada area sirkulasi maka proses

Tissue Perfusion: Peripheral

2. Hindari adanya luka pada area dengan

- CRT pada jari tangan klien < 3 detik

penurunan sirkulasi

(5 = no deviation from normal

penyembuhannya akan terhambat karena sirkulasi

yang tidak adekuat, maka harus dihindari adanya luka
3. Asupan

range)

cairan

adekuat

mencegah

peningkatan

viskositas darah yang memperburuk sirkulasi

- CRT pada jari kaki klien < 3 detik (5

= no deviation from normal

3. Anjurkan klien untuk mempertahankan

asupan cairan adekuat

4. Gambaran tekanan darah dan nadi menunjukkan status

sirkulasi klien

range)
- Denyut perifer teraba kuat (5 = no

4. Pantau TTV klien tiap 8 jam

deviation from normal range)

status sirkulasi perifer adekuat atau tidak

- Akral pada Ekstremitas klien tidak Skin Surveilance

dingin (5 = no deviation from
normal range)
- Tekanan

darah

sistolik

110-130

mmHg (5 = no deviation from

normal range)
- Tekanan

darah

diastolik

70-90

mmHg (5 = no deviation from

normal range)

5. Denyut nadi perifer perlu dikaji untuk mengetahui

5. Pantau denyut nadi perifer

No
Dx
6

Rencana Keperawatan
Intervensi

Tujuan dan kriteria hasil

Setelah
diberikan
asuhan Infection control
1. Ajarkan klien dan keluarga tekhnik mencuci
keperawatan selama ...x24 jam
tangan yang benar
diharapkan klien tidak mengalami
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah
tanda-tanda infeksi dengan kriteria
melakukan tindakan keperawatan dan
hasil:
terapkan Universal precaution.
Infection Severity
3. Anjurkan klien untuk memenuhi asupan
- Tidak ada kemerahan (5 = None)
- Tidak terjadi hipertermia (5 =
nutrisi dan cairan adekuat.
4. Ajarkan klien dan keluarga untuk
None)
- Tidak ada nyeri (5 = None)
menghindari infeksi
- Tidak ada pembengkakan (5 = 5. Ajarkan pada klien dan keluarga tanda-tanda
None)
Risk Control
- Klien mampu

Rasional
1. Mencegah

terjadinya

infeksi

dari

mikroorganisme yang ada di tangan.

2. Mencegah infeksi nosokomial akibat tindakan
keperawatan
3. Status nutrisi yang baik dapat mendukung
sistem imun
4. Membantu klien agar terhindar dari infeksi.

infeksi.
5. Tanda-tanda infeksi seperti adanya demam
menyebutkan

6. Kolaborasi pemberian antibiotic

perlu diketahui klien agar dapat melaporkan

factor-faktor
infeksi
-

(5

resiko

penyebab

Consistenly

demonstrated)
Klien
mampu

memonitor

= Consistenly demonstrated)
Klien mampu memonitor tingkah
laku penyebab infeksi (5 =

Consistenly demonstrated)
Tidak terjadi paparan
tindakan

apabila muncul tanda infeksi

6. Agen

antibiotik

dapat

mencegah

mengobati terjadinya infeksi pada klien

lingkungan penyebab infeksi (5

-

Ceftadizime 3 x 2 gr IV
Ciprofloxacin 3 x 200 mg IV

keperawatan

Consistenly demonstrated)

saat
(5

dan

No.
Dx
2

Rencana Keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil
Intervensi
Setelah
diberikan
asuhan Bleeding Precaution
1. Pantau tanda perdarahan seperti ptechiae,
keperawatan selama ...x24 jam
perdarahan gusi, hematuri
diharapkan klien tidak mengalami
2. Pantau TTV klien
perdarahan, dengan kriteria hasil:
Blood Loss severity
-

TD sistolik dalam batas normal

3. Anjurkan pasien menggunakan sikat gigi

lembut

TD 110-120 mmHg (5 = no
-

deviation from normal range)

TD diastolic dalam batas normal
80-90 mmHg (5 = no deviation

from normal range)

- Hematuri (5 = none)
Blood Coagulation
- Perdarahan kasat mata (5 =
-

none)
Perdarahan gusi (5 = none)
Ptechiae (5 = none)

Rasional
1. Tanda-tanda tersebut menunjukkan adanya
tanda-tanda perdarahan pada klien
2. Perubahan tanda-tanda vital terutama tekanan
darah dapat menunjukkan terjadi perdarahan
pada klien
3. Penggunaan

sikat

gigi

lembut

dapat

mengurangi kemungkinan terjadi perdarahan

4. Anjurkan pasien menggunakan alas kaki saat
berjalan
5. Anjurkan pasien menghindari konstipasi
dengan meningkatkan intake cairan dan serat
6. Anjurkan klien meningkatkan intake
makanan vitamin K (kedelai, tempe, tahu,
kacang tanah)
7. Kolaborasi tranfusi produk darah sesuai
indikasi (platelet atau fresh frozen plasma)

akibat trauma
4. Penggunaan sikat

gigi

lembut

dapat

mengurangi kemungkinan terjadi perdarahan

akibat trauma
5. Konstipasi dapat memunculkan perdarahan
pada anus
6. Intake makanan kaya vitamin K dapat
membantu

mencegah

kemungkinan

perdarahan pada klien

7. pemberian tranfusi bertujuan untuk mencapai
kadar trombosit yang normal pada klien

No.
Dx
4

Rencana Keperawatan
Intervensi

Tujuan dan kriteria hasil

Setelah
diberikan
asuhan Terapi nutrisi:
1. Kaji status nutrisi klien
keperawatan selama ...x24 jam

Rasional
1. Pengkajian penting untuk mengetahui status

diharapkan nutrisi klien seimbang

dengan kriteria hasil:
a. Status nutrisi:
- Masukan nutrisi adekuat
(skala 5 = No deviation from
-

normal range)
Masukan makanan dalam

nutrisi klien dapat menentukan intervensi yang

2. Monitor masukan makanan atau cairan dan

2. Dengan mengetahui masukan makanan atau

hitung kebutuhan kalori harian.

cairan dapat mengetahui apakah kebutuhan

3. Tentukan jenis makanan yang cocok dengan
tetap mempertimbangkan aspek agama dan
budaya klien

4. Anjurkan untuk menggunakan suplemen

deviation from normal range)
b. Status nutrisi : masukan nutrisi:
nutrisi sesuai indikasi.
- Masukan kalori dalam batas 5. Jaga kebersihan mulut, ajarkan oral higiene

adequate)
Nutrisi dalam makanan cukup
mengandung protein, lemak,

pada klien/keluarga.
6. Kolaborasi dengan

ahli

gizi

untuk

menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi

Penanganan berat badan:
7. Timbang berat badan klien secara teratur.

karbohidrat, serat, vitamin,

mineral, ion, kalsium, sodium
(skala 5= Totally adequate)
c. Status nutrisi : hitung biokimia
- Serum albumin dalam batas
normal (3,4-4,8 gr/dl) (skala 5=
No deviation from normal
range)
d. Nausea and vomiting severity

kalori harian sudah terpenuhi atau belum.

3. Memenuhi kebutuhan nutrisi klien dengan
tetap memperhatikan aspek agama dan budaya

batas normal (skala 5 = No

normal (skala 5= Totally

tepat

klien sehingga klien bersedia mengikuti diet

yang ditentukan.
4. Dapat membantu meningkatkan status nutrisi
selain dari diet yang ditentukan..
5. Menjaga kebersihan mulut dapat
meningkatkan nafsu makan.
6. Untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang sesuai dengan kebutuhan klien.

8. Pantau hasil laboratorium, seperti kadar

serum albumin, dan elektrolit.
Nausea management (manajemen mual)
9. Dorong klien untuk mempelajari strategi
untuk memanajemen mual

7. Dengan memantau berat badan klien dengan

teratur dapat mengetahui kenaikan ataupun
penurunan status gizi.
8. Kadar albumin dan elektrolit yang normal
menunjukkan status nutrisi baik. Sajikan

10. Anjurkan untuk makan sedikit demi sedikit

makanan dengan menarik.

(keparahan mual muntah)

Klien mengatakan tidak ada

mual (skala 5 = none)

Klien mengatakan tidak muntah

(skala 5 = none)
Tidak ada peningkatan sekresi

saliva (skala 5 = none)

e. Appetite (nafsu makan)
Menunjukkan peningkatan nafsu
-

makan, dengan kriteria hasil :

Keinginan klien untuk makan
meningkat

(skala

not

compromised)
Intake makanan adekuat (porsi
makan yang disediakan habis)
(skala 5 = not compromised)

9. Dengan mendorong klien untuk mempelajari

strategi manajemen mual, akan membantu
klien untuk melakukan manajemen mual
secara mandiri.
10. Pemberian makan secara sedikit demi sedikit
baik untuk mengurangi rasa penuh dan enek
di perut.

No.
Dx
5

Tujuan dan kriteria hasil

Setelah
diberikan
asuhan Terapi aktivitas
keperawatan
diharapkan

selama
klien

...x24

melaporkan

dengan kriteria hasil:

dan sosial yang dimiliki.

2. Bantu klien untuk fokus terhadap

satu

Fatigue Level
Tidak

membuat
spiritual,

terjadi

penurunan

motivasi beraktivitas (Skala 5 =

2. Fokus terhadap satu aktivitas membantu klien

dengan baik.

membuat periode aktivitas dari yang jarang 3. Menjadwalkan aktivitas membantu klien

deviation from normal range)

dilakukan sampai yang rutin dilakukan.
Tidak terjadi perubahan dalam 4. Instuksikan klien dan keluarga dalam
warna kulit (Skala 5 = None)

dapat lebih mudah dilakukan oleh klien

untuk dapat menyelesaikan aktivitas tersebut

Saturasi oksigen dalam rentang 3. Bantu klien dalam sebuah jadwal untuk
normal (>90%) (skala 5= no

sesuai dengan keemampuan fisik, psikologi,

aktivitas yang bisa dilakukan.

Toleransi Aktivitas

Rasional

jam 1. Bantu klien dalam memilih aktivitas yang 1. Aktivitas yang sesuai dengan kemampuan

peningkatan toleransi aktivitas.

Rencana Keperawatan
Intervensi

aturan
dan

aktivitas

fisik,

kognitif

sosial,
dalam

menyeimbangkan fungsi kesehatan.

5. Anjurkan klien untuk beristirahat dan bantu

meningkatkan kemampuan beraktivitas

4. Untuk membantu menyeimbangkan fungsi
kesehatan klien sehubungan dengan aktivitas
yang berkaitan.

None)
dalam aktivitas yang ringan sesuai kebutuhan. 5. Membantu klien dalam menggunakan oksigen
Tidak mengalami sakit kepala Management Energy
secara efektif dalam beraktivitas.
6. Kaji keterbatasan fisik klien.
saat beraktivitas (Skala 5 =
None)

7. Kaji penyebab kelemahan.

Self Care Status

-

Klien

8. Berikan intake makanan yang adekuat.

mampu

mandi,

berpakaian, makan dan toileting

secara

mandiri

Skala

9. Awasi adanya perubahan TTV dan saturasi

oksigen.

Self Care Assisten

Consistenly demonstrated)
Vital Sign dalam Batas Normal 10. Kaji kemampuan klien dalam melakukan
(skala 5= no deviation from normal
range)
-

Suhu tubuh 36,5-37,5o C

Respirasi rate 16-20 x per menit

Tekanan darah 120/80 mmHg

Nadi 60-100 x per menit

perawatan diri.
11. Kaji kebutuhan klien dalam perawatan diri
seperti : kebutuhan kebersihan diri, pakaian,

6. Untuk mengetahui seberapa besar keterbatasan

klien dalam beraktivitas.
7. Untuk memudahkan mengetahui intervensi
yang tepat.
8. Intake makanan yang cukup memberikan
energi yang cukup bagi klien.
9. Penurunan TTV dan saturasi oksigen dapat
menunjukkan penurunan kemampuan
beraktivitas.

makanan, dan kebutuhan toileting.

10. Mengetahui batasan aktivitas yang dapat
12. Ajarkan pada keluarga agar membantu klien
dilakukan klien.
bila klien memang benar-benar tidak mampu
11. Mengetahui kebutuhan perawatan diri yang
melakukan aktivitas secara mandiri.
dapat dan tidak dapat klien lakukan sendiri.
Monitoring Vital Sign
13. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status

12. Membantu kemandirian diri klien.

respirasi.
14. Monitor vital sign sebelum, selama, dan
sesudah beraktivitas
13. Penurunan TTV dapat menunjukkan

penurunan kemampuan klien dalam

beraktivitas.
14. Mengetahui aktivitas yang dilakukan apakah
berat atau tidak terhadap klien.