PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG

DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA

Jalan Negara Lintas Timur KM 112 Komplek PKOR Tiuh Tohou
Kecamatan Menggala Kabupaten Tulang Bawang Provinsi Lampung 34596 Telp. (0726)
E-Mail: disporatuba@yahoo.com

PENDAMPING REPITALISASI KAPASITAS SARANA DAN PRASARANA OLAHRAGA

DALAM PEMBANGUNAN KEOLAHRAGAAN KAMPUNG SE-KABUPATEN
TULANG BAWANG DALAM PEMBANGUNAN KEOLAHRAGAAN KAMPUNG
1. KECAMATAN
2. KAMPUNG
3. FASILITAS LAPANGA

:
:
:

SEPAK BOLA

ADA

TIDAK ADA

BOLA VOLI

ADA

TIDAK ADA

4. NAMA LAPANGAN
NAMA LAPANGAN SEPAK BOLA
NAMA LAPANGAN BOLA VOLI
UKURAN LAPANGAN SEPAK BOLA
UKURAN LAPANGAN BOLA VOLI
STATUS TANAH
:

:
:
:
:

5. NAMA NAMA CLUB OLAHRAGA

A. NAMA CLUB SEPAK BOLA

B. NAMA CLUB BOLA VOLI

6. SUSUNAN KEPENGURUSAN
SUSUNAN KEPENGURUSAN SEPAK BOLA
1. KETUA
:
2. WAKIL KETUA :
3. SEKERTARIS
:
4. BENDAHARA :
5. ANGGOTA
:

Dst.

SUSUNAN KEPENGURUSAN BOLA VOLI

1. KETUA
:
2. WAKIL KETUA :
3. SEKERTARIS
:
4. BENDAHARA :
5. ANGGOTA
:

Dst.

7. FOTO KEADAAN DI LAPANGAN

MENGETAHUI
CAMAT ..

KEPALA KAMPUNG
..,