DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

UNIVERSITAS
ISLAM
INDONESIA

STATUS PASIEN UNTUK UJIAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
Nama Dokter Muda
NIM
Tanggal Ujian
Rumah sakit
Gelombang Periode

I. IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis kelamin
Umur
Alamat

Ahmad Dharobi
08711015

Untuk Dokter Muda

Tanda Tangan

RSUD Mundtilan

: Ny. SM
: Wanita
:75 tahun
: Ngluwar

II. ANAMNESIS
Jika alloanamnesis, tuliskan
Identitas sumber informasi
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Hubungan dengan pasien
:
Anamnesis dilakukan pada tanggal : 1 Oktober 2014 pukul :07:45
Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas sejak 2 bulan
SMRS. Sesak terus-menerus terutama saat beraktifitas, dan semakin
memburuk bahkan tanpa aktifitaspun juga sesak, tidak berkurang dengan
istirahat, nyaman tidur dengan 3-4 bantal, batuk berdahak(+), batuk
berdarah (-), batuk malam hari (+),. Nyeri dada (-), belum pernah diobati
sebelumnya.
Resume anamnesis :
sesak nafas sejak 2 bulan SMRS. Sesak terus-menerus terutama saat
beraktifitas, dan semakin memburuk bahkan tanpa aktifitaspun juga sesak,
tidak berkurang dengan istirahat, nyaman tidur dengan 3-4 bantal, batuk
berdahak(+),batuk malam hari (+),.batuk malam hari (+),.

III. PEMERIKSAAN TANDA VITAL (VITAL SIGN)

Dilakukan pada tanggal
Tekanan darah
Suhu tubuh
Frekuensi denyut nadi

: .. pukul : ..
:
:
:

Frekuensi nafas
:
IV. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK :
IV. A. KEADAAN UMUM
Kesadaran
Tinggi badan
Berat badan
Status gizi
Skema manusia

:
:
:
:

Gambarkan pada skema di atas jika ada kelainan lokal dan berikan
keterangan secukupnya
IV.B. PEMERIKSAAN KEPALA :

IV.C. PEMERIKSAAN LEHER

Inspeksi

Palpasi

Pemeriksaan trakea

Pemeriksaan kelenjar tiroid :

Pemeriksaan tekanan vena sentral :

IV.D. PEMERIKSAAN THORAKS

Inspeksi

Perkusi

Palpasi

Auskultasi

IV.E. PEMERIKSAAN ABDOMEN :

Inspeksi

Auskultasi

Perkusi

Palpasi

Pemeriksaan ren
:
Pemeriksaan nyeri ketok ginjal :

Pemeriksaaan hepar

Pemeriksaan lien

Pemeriksaan asites

Pemeriksaan ekstremitas :
Lengan
:

Tangan

Tungkai

Kaki

V. RESUME PEMERIKSAAN FISIK :

VI.

DAFTAR MASALAH PASIEN (BERDASARKAN DATA ANAMNESIS

DAN PEMERIKSAAN FISIK)

VI.A. Masalah aktif :

VI. B. Masalah pasif :

VI. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

VII. RENCANA
A. TINDAKAN TERAPI :

B. TINDAKAN DIAGNOSTIK /PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Pernyataan :
Bahwa semua data yang saya tulis dalam status ujian ini adalah berdasarkan
pemeriksaan yang saya lakukan sendiri

..,

Mahasiswa,
pembimbing

Dosen

20..