Riwayat Penyakit Sekarang

BJ adalah seorang pria berusia 75 tahun yang datang ke Unit gawat darurat
mengeluh peningkatan rasa sakit perut selama 24 jam terakhir. Pasien
merasakan sakit perut difus sejak kemarin yang berkurang dengan oxycodone
5mg/acetaminophen 325 mg (Percoet) yang pasien dapatkan dari peresepan
sebelumnya. Pagi ini, pasien merasakan sakit dengan skala 10 dari skala 1-10
dengan penjalaran ke pinggang pasien. Pasien memberitahukan adanya episode
muntah (warna kuning-hijau) pada hari terakhir dan pasien terakhir BAB sekitar
48 jam yang lalu.
Riwayat Penyakit dahulu
Hipertensi sejak kurang lebih 20 tahun
Penyakit Jantung Coroner (Coronary Arterial Disease) dengan Riwayat Miokard
Infark 8 tahun yang lalu dan riwayat Coronary Arterial Bypass 3x
Penyakit Jantung Congestif (Congestive Heart Failure), Fungsi Ejeksi (Ejection
Function) 15% sampai 20% dengan transesophageal echocardiogram 4 tahun
yang lalu; sekarang masih merasakan gejalanya.
Penyakit Paru Obstruktif Kronik
Perdarahan Tractus Gastroinstestinal sekunder terhadap NSAID 8 bulan yang lalu
Osteo Arthritis
Post-Cholecystectomy
Post-Appendectomy
Riwayat Penyakit Keluarga
Ayah meninggal akibat serangan jantung pada usia 55 tahun dan ibu masih
dalam keadaan sehat
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien sudah pensiun. Pasien merokok 1 pack rokok setiap hari yang telah
menurun sejak 2 tahun terakhir. Pasien sebelumnya merokok 2 pack rokok setiap
harinya selama 25 tahun.
Gejala Penyerta
Pasien mengeluh sulit bernapas, beberapa kekeliruan diketahui ketika berbicara
dengan pasien. Tidak ada keluhan nyeri dada, rasa lemah, fatigue, peningkatan
berat badan.
Obat-Obatan
Furosemide 40 mg po 2 kali sehari
Digoxin 0,25 mg po sekali sehari
Amlodipine 5 mg po sekali sehari
Enalpril 10 mg po 2 kali sehari

Atrovent Inhaler 2 puff 4 kali sehari

Albuterol inhaler Bila perlu
Colace 100 mg po 2 kali sehari
Celecoxib 200 mg 1 kali sehari
Allergi
Penicilin (Urtikaria)
Pemeriksaan Fisik
General
Pria tua dengan kesulitan bernapas dan sakit perut yang bermakna
Vital Sign
Tekanan darah: 105/65 Nadi: 120x/menit RR: 26x/menit T: 37,9 Oc
Tinggi Badan; 5 10
Berat badan: 71 kg
Kulit
Hangat, kering
Leher/nnll
Supel, Tidak ada Jugular Venous Distension atau Bruits, tidak ada limfadenopati
atau pembesaran kelenjar thyroid
Kepala, mata

Kepala, mata, telinga hidung, dan tenggorokan

PERRLA, EOMI, funduskopi mata kanan dan kiri tidak ditemukan retinopati (PERRLA =
pupil equal, round, reactive to light, accomodation. EOMI = extraocular movement intact ),
hidung tidak tersumbat, Membran Timpani Intact
Paru-Paru
Penurunan suara nafas bilateral dengan inspiratory dan expiratory wheezes bilateral, Ronki
(-)
Cardiovasculer
Suara jantung I-II normal, sinus takikardia dengan S3 dan S4
Abdomen

Keras, palpasi ringan didapatkan nyeri tekan difus, bising usus (-)
Genital/Rectal
Alat kelamin pria normal, Tes darah samar (-)
Neuro
Kadang-kadang kebingungan
Labs
PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

NILAI NORMAL

Hemoglobin

14,1

gr%

13-16

Hematokrit

40,8

35-47

Lekosit

10,7

ribu / mmk

3,6-11

Trombosit

203

ribu / mmk

150-400

Glukosa sewaktu

160

Mg/Dl

80 160

Ureum

13

mg/Dl

15-39

Creatinin

1,6 (H)

mg/Dl

0,6-1,3

Natrium

138

mmol/L

136-145

Kalium

3,8

mmol/L

3,5-5,1

Chlorida

101

mmol/L

98-107

CO2

28

MEq/L

BUN

21

Mg/Dl

Digoxin

0,5

Ng/ml

HEMATOLOGI

KIMIA KLINIK

5-25