LAPORAN KASUS BEDAH SARAF

SEORANG PEREMPUAN 18 TAHUN DENGAN

CEDERA KEPALA RINGAN GCS E4M6V4=14

Dosen Pembimbing :
dr. Agus Priambodo, SpB, SpOT (K)

Residen Pembimbing
dr. Mosher Munda

Disusun oleh :
Hari Kusumanegara
22010115210038

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG
2016

0
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. M
Jenis kelamin : Laki-Laki
Umur : 18 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : Tamat SD
Alamat : Dusun Krajan, Lemahireng, Bawen, Semarang
No. CM : C610738

II. DATA DASAR

1. Survey Primer dan Manajemen
Kegawatdaruratan
A: Bicara jelas (+), snoring (-), gurgling (-) airway patent
B: RR 21x/menit, reguler, kedalaman nafas cukup, dada simetris breathing
adekuat
C: TD:100/60 mmHg, N:808/menit, perdarahan aktif (-) circulation stabil
D: GCS E3M4V3=10, Pupil isokor 2 mm
E: Jejas (-)
2. Anamnesis
Keluhan Utama : Nyeri Kepala
Anamnesis :
Riwayat Penyakit Sekarang
1 hari SMRS pukul 02.00, pasien terpeleset di dapur. Posisi pasien saat jatuh
dengan posisi terlentang. Setelah jatuh pasien merasakan nyeri kepala dan masih
bisa berteriak tapi tangan dan kaki pasien sulit digerakkan. Lalu pasien dibawa
oleh keluarga ke RS Ambarawa. Oleh dokter dikatakan kemungkinan ada
perdarahan di otak namun karena keterbatasan alat pemeriksaan penunjang di
RS Ambarawa lalu pasien dibawa ke RS Ken Saras untuk dilakukan MSCT-
Scan kepala dan didapatkan ada perdarahan di otak. Pasien dirujuk ke RSUP dr.
Kariadi.

1
 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Hipertensi disangkal
Riwayat Diabetes Mellitus disangkal
Riwayat Asma disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat DM disangkal.
Riwayat Hipertensi disangkal.
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien seorang pensiunan. Biaya hidup dibiayai oleh anak pasien
Biaya perawatan ditanggung BPJS.
Kesan : sosial ekonomi cukup

3. Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis
Keadaan Umum :
Kesadaran : Somnolen, GCS E4M6V4 = 14
Tanda Vital :
Tekanan darah : 100 / 60 mmHg
Nadi : 88 x/menit isi dan tegangan cukup
Respiratory Rate : 21 x/menit
Suhu : 36,5 oC Axiller
Kepala : mesosefal, jejas (-), benjolan (-)
Mata : conj.palpebra pucat (-/-), raccoon eye (-/-)
Hidung : discharge (-), rhinorhea (-), rhinorrhagi (-)
Telinga : discharge (-/-), otorhea (-/-), otorrhagi (-/-),
battle sign (-/-)
Bibir : sianosis (-)
Leher : deviasi trakhea (-), jejas (-)
Thorax :
Pulmo : Inspeksi : statis, hemithorax kanan = kiri

2
 dinamis, hemithorax kanan = kiri
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan
(-/-)
Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V, 2 cm medial
LMCS
Perkusi : konfigurasi jantung tak ada kelainan
Auskultasi : bunyi jantung I-II murni,bising (-)
Abdomen : Inspeksi : datar
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : tympani
Auskultasi : bising usus (+) normal
Extremitas : superior inferior
Sianosis - / - - / -
Akral dingin - / - - / -
Capillary refill <2/<2 <2/< 2
Edema -/- - / -

b. Status Neurologis
Kesadaran : Somnolen, E4M6V4
Nn. Craniales :
N. I : sulit dinilai
N. II : reflex cahaya +/+
N. III, IV, VI : pupil isokor 2 mm, gerakan bola mata bebas ke segala arah
N. V : sulit dinilai
N. VII : menutup mata +/+ simetris
N. VIII : pendengaran dbn
N. IX : arcus faring simetris
N. X, XI : menelan ludah (+), muntah (+)
N. XII : sulit dinilai

3
 kekuatan 5/5 5/5
sensorik +/+ +/+
tonus N/N N/N
R. fisiologis +/+ +/+
R. patologis -/- -/-

Diagnosis Kerja : Cedera kepala ringan GCS E3M4V3=10

4. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan darah ( 10 November 2016 )
Hb : 13.5 g / dl (12-15 g / dl)
HT : 35.1 % ( 35 47 % )
Eritrosit : 4.3 x 106 / uL (4,4 5,9 x 106 /uL)
MCH : 28.8 pg ( 27 32 pg )
MCV : 81.4 fL ( 76 96 fL )
MCHC : 35.4 g/dL ( 29 36 g/dL )
Trombosit : 276 x 103/ uL (150 400 x 103/uL)
Leukosit : 18.9 x 103/ uL (3,6 11 x 103/uL)
RDW : 12.6 % ( 11,6 14,80 % )
MPV : 7.7 fL ( 4 11 fL )

Pemeriksaan Radiologis ( 9 November 2016) di RS Ken Saras

MSCT-Scan Kepala tanpa kontras
Intracerebral Hemorrhage di thalamus sampai corona radiata dengan vol
+ 36 cc disertai Intraventrikuler hemorrhage
Infark Lakunar Multipel di white matter lobus frontal kanan, sentrum
semiovale kanan, ncl. Lentiformis kanan kiri, dan thalamus kiri
Atrophy cerebri
Tak tampak gambaran peningkatan tekanan intracranial saat ini

4
III. INITIAL PLANS

Diagnosis : Intracranial hemoragic regio thalamus sampai korona radiata sinistra +

Intraventricular hemoragic

Dx S : -
O:-
Rx : -O2 8 L masker
-inj.ketorolac 30 mg/8 jam
-inj. Ranitidin 50 mg/8 jam
-infus RL 10 tpm
-Inj Asam Tranexamat 500 mg/8jam
- Pro Craniotomi Dekompresi

5
Mx : KU, Tanda Vital, GCS, Cek PPT, PPTK, Ur, Cr, HbsAg, tanda-tanda
peningkatan TIK (Nyeri kepala, muntah proyektil, papil edema)

Ex : menjelaskan kepada keluarga bahwa pasien mengalami perdarahan di dalam

otak sehingga perlu penanganan baik tempat tidur kepala dinaikkan 30 o untuk mencegah
kenaikan tekanan dalam otak sementara
menjelaskan kepada keluarga bahwa perlu dilakukan tindakan operatif membuka
tulang tengkorak untuk mengurangi tekanan di dalam otak pasien