DOKUMENTASI WAJIB

AKREDITASI JCI

DOKUMENTASI WAJIB AKREDITASI JCI

International Patient Safety Goals (IPSG)
STANDAR

IPSG.1

ELEMEN PENILAIAN

No. Hal.
BUKU
STANDAR
(English)

BHS.
INGGRIS

JENIS DOKUMENTASI

1. Pasien diidentifikasi dengan menggunakan dua pengidentifikasi pasien, tidak termasuk

penggunaan nomor kamar pasien atau lokasi

Kebijakan dan Prosedur

2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah.

Kebijakan dan Prosedur

3. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lainnya untuk uji klinis.

Kebijakan dan Prosedur

4. Pasien diidentifikasi sebelum diberikan perawatan dan prosedur

36
Kebijakan dan Prosedur

5. Kebijakan dan prosedur mengupayakan tercapainya konsistensi dalam segala situasi dan
lokasi.

IPSG.2

Kebijakan dan Prosedur

1. Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan dituliskan
secara lengkap oleh penerima perintah

Kebijakan dan Prosedur

2. Perintah lengkap lisan dan telpon atau hasil pemeriksaan dibacakan kembali secara
lengkap oleh penerima perintah.

Kebijakan dan Prosedur

36-37

3. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau yang
menyampaikan hasil pemeriksaan
4. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi keakuratan komunikasi lisan
atau melalui telepon secara konsisten.

Kebijakan dan Prosedur

Kebijakan dan Prosedur

JCI RSUP DR SARDJITO-PMPK-MMR FK UGM YOGYAKARTA

DOKUMENTASI WAJIB AKREDITASI JCI

IPSG.3

1. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi, menetapkan

lokasi, pemberian label, dan penyimpanan Obat-obat yang perlu diwaspadai.
2. Implementasi kebijakan dan prosedur
3. Elektrolit konsentrat tidak boleh disimpan di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan
secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang kurang hati-hati di area
tersebut sesuai kebijakan.

Kebijakan dan Prosedur

Kebijakan dan Prosedur
37-38

Kebijakan dan Prosedur

4. Elektrolit konsentrat yang disimpan di pada unit pelayanan pasien harus diberi label yang
jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted).
IPSG.4

Kebijakan dan Prosedur

1. Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat dimengerti untuk identifikasi
lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses penandaan.

2. Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk memverifikasi saat
preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen serta
peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan fungsional.
3. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur sebelum insisi / time-out
tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan pembedahan.

Kebijakan dan Prosedur

Checklist
38-39

4. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses untuk

memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan
tindakan pengobatan gigi / dental yang dilaksanakan di luar kamar operasi.
IPSG.5

1. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang
diterbitkan dan sudah diterima secara umum (al.dari WHO Patient Safety).
2. Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif.

Kebijakan dan Prosedur

39

Kebijakan dan Prosedur

JCI RSUP DR SARDJITO-PMPK-MMR FK UGM YOGYAKARTA

DOKUMENTASI WAJIB AKREDITASI JCI

IPSG.6

3. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara

berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan

Kebijakan dan Prosedur

1. Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan
asesmen ulang bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan dll.
2. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil
asesmen dianggap berisiko jatuh

Kebijakan dan Prosedur

3. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan
dampak dari kejadian tidak diharapkan
4. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan berkelanjutan
risiko pasien cedera akibat jatuh di rumah sakit

Kebijakan dan Prosedur

40

Kebijakan dan Prosedur

Kebijakan dan Prosedur

JCI RSUP DR SARDJITO-PMPK-MMR FK UGM YOGYAKARTA

DOKUMENTASI WAJIB AKREDITASI JCI

Access to Care and Continuity of Care (ACC)

STANDAR

ACC.1

ELEMEN PENILAIAN
5.

Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining dan tes diagnosa yang mana
merupakan standar sebelum penerimaan pasien.

No Hal.
BUKU
STANDAR
(English)

BHS.
INGGRIS

43

JENIS DOKUMENTASI
Kebijakan

Dr Sigit

( draf usulan skrining dan diagnosis sebelum penerimaan pasien)

ACC.1.1

6.

ACC.1.1.1 1.

Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses penerimaan pasien rawat inap
dan pendaftaran pasien rawat jalan. Meliputi:
Rumah sakit melaksanakan proses triase yang benar untuk pasien yang
membutuhkan prioritas pelayanan.

ACC,1.1.3 4. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung pelaksanaan secara konsisten.

-----------1. Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk atau pindah dari pelayanan intensif
ACC.1.4
ACC.2

dan atau pelayanan khusus termasuk penelitian dan program sesuai dengan
kebutuhan yang spesifik dari pasien. ( ke PMPK hari jumat )
2. Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkan menentukan tata cara transfer pasien
yang tepat di rumah sakit.

43-44

44
Dr han +
m yuli
45

Proses
Kebijakan dan Prosedur

46

Kriteria

47

Kriteria atau Kebijakan

48

Kebijakan

48-49

Kebijakan

ACC.2.1

5. Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien dari satu individu ke individu yang
lain dijabarkan dalam kebijakan rumah sakit.

ACC.3

5.

Pasien yang meninggalkan rumah sakit dalam waktu tertentu berdasar atas
kebijakan rumah sakit.

ACC.3.2

6.

Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang harus

dilengkapi dan dimasukkan ke status pasien.

ACC.3.3

5. Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap daftar resume sesuai kebijakan.

51

ACC.4.4

5.

54

Di status pasien yang pindah dicatat segala perubahan dari kondisi/status pasien

Kebijakan dan Prosedur

50

Kebijakan dan Prosedur

Kebijakan

Kebijakan dan Prosedur

JCI RSUP DR SARDJITO-PMPK-MMR FK UGM YOGYAKARTA

DOKUMENTASI WAJIB AKREDITASI JCI

selama proses transfer.

JCI RSUP DR SARDJITO-PMPK-MMR FK UGM YOGYAKARTA

DOKUMENTASI WAJIB AKREDITASI JCI

Patient and Family Rights (PFR)
STANDAR
PFR.1

PFR.2

ELEMEN PENILAIAN
5. Kebijakan dan prosedur mengarahkan dan mendukung hak pasien dan keluarga
dalam pelayanan rumah sakit.

No Hal.
BUKU
STANDAR
(English)

BHS.
INGGRIS

Kebijakan dan Prosedur

60

1. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung dan mendorong

keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan
2.

Kebijakan dan prosedur tentang hak pasien bertujuan untuk tidak menimbulkan
rasa takut dan kompromi dalam pelayanan mereka baik didalam maupun diluar
rumah sakit

JENIS DOKUMENTASI

Kebijakan dan Prosedur

63
Kebijakan dan Prosedur

PFR.2.3

5. Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi pelayanan.(on resuscitation

practices)

PFR..3

5. Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi pelayanan.in Complaint process)

PFR.6

1. Rurnah sakit telah menetapkan proses mendapat pensetujuan dalam kebijakan dan
prosedur.

68

Kebijakan dan Prosedur

PFR.6.4.1

1.

70

Kebijakan dan Prosedur

PFR.7

7. Kebijakan dan prosedur mengarahkan informasi dan proses pengambilan

keputusan

PFR.11

1. Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses mendapatkan dan
mendonasi.
2. Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses transplantasi.

Rumah sakit telah menyusun daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan
persetujuan khusus.

65

Kebijakan dan Prosedur

66-67

Kebijakan dan Prosedur

70-71

Kebijakan dan Prosedur

73

Kebijakan dan Prosedur

JCI RSUP DR SARDJITO-PMPK-MMR FK UGM YOGYAKARTA

DOKUMENTASI WAJIB AKREDITASI JCI

Assessment of Patient (AOP)
STANDAR
AOP.1

ELEMEN PENILAIAN
1. Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus
diperoleh dari pasien rawat inap.
2. Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus
diperoleh dari pasien rawat jalan.

AOP.1.1

AOP.1.3
AOP.1.4.1

1.

Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat assessmen awal yang
termasuk riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan dalam kebijakan

5. Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi pelayanan dalam semua bidang

(related to identifying patient medical and nursing needs)
1. Asesmen medis awal dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau
lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
2. Asesmen keperawatan awal dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap
atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.

AOP.1.8
AOP.2

78

3. Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi tentang informasi yang harus didokumentasi

untuk asesmen.
3. Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap ditetapkan dalam kebijakan
4. Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan ditetapkan dalam kebijakan

AOP.1.2

No Hal.
BUKU
STANDAR
(English)

1. Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis. Adanya asesmen mendalam yang sangat
khusus perlu dilaksanakan
4. Pasien dilakukan asesmen ulang dalam interval sesuai dengan kondisi pasien,
rencana asuhan, kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan prosedur.
5. Untuk pasien nonakut, kebijakan rumah sakit menetapkan keadaan, tipe pasien
atau populasi pasien, dimana asesmen ulang oleh dokter dapat kurang dari sekali
sehari dan menetapkan jadwal asesmen ulang bagi kasus seperti ini.

BHS.
INGGRIS

JENIS DOKUMENTASI

Kebijakan dan prosedur

Kebijakan dan Prosedur

Kebijakan dan Prosedur

Kebijakan dan Prosedur

Kebijakan dan Prosedur

78

79

Kebijakan dan Prosedur

79-80

Kebijakan dan Prosedur

Kebijakan dan Prosedur

81
Kebijakan dan Prosedur

83-84

Kriteria
Kebijakan dan Prosedur

85-86
Kebijakan dan Prosedur

JCI RSUP DR SARDJITO-PMPK-MMR FK UGM YOGYAKARTA

DOKUMENTASI WAJIB AKREDITASI JCI

AOP.3

AOP.5.1

5. Staf yang berkualifikasi memadai yang melaksanakan asesmen dan asesmen ulang
pasien, tanggung jawabnya dibuat tertulis.

86

3. Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya.

88

1. Secara bersama-sama harus dibuat prosedur untuk pelaporan hasil kritis

pemeriksaan

89

AOP.5.4

1. Ada program pengelolaan peralatan laboratorium dan bukti pelaksanaan.

90

AOP.5.5

4. Laboratorium telah memiliki pedoman tertulis dan mengikutinya untuk evaluasi

semua reagensia untuk memperoleh hasil yang akurat dan presisi.

AOP.5.3.1

Kebijakan dan Prosedur

X

Kebijakan dan Prosedur

Proses
Program

AOP.5.6

1.
2.
3.
4.

Prosedur memandu permintaan pemeriksaan.

Prosedur memandu pengambilan dan identifikasi spesimen.
Prosedur memandu pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen.
Prosedur memandu penerimaan dan tracking spesimen.

AOP.5.9

1. Ada program kontrol mutu untuk laboratorium klinik

AOP.6.2

1. Ada program keamanan radiasi yang sesuai dengan risiko dan antisipasi bahaya.
3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang standar terkait, undang-undang
dan peraturan.
4. Kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya.

AOP.6.5
AOP.6.8

1. Ada program pengelolaan peralatan radiologi dan diagnostik imajing dan

dilaksanakan
1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing, dan
dilaksanakan.

90-91
91

92-93

Giuideline/pedoman
Prosedur
Prosedur
Prosedur
Prosedur
Program
Program
Kebijakan dan Prosedur

95
Kebijakan dan Prosedur
97

Program

98-99

Program

JCI RSUP DR SARDJITO-PMPK-MMR FK UGM YOGYAKARTA

DOKUMENTASI WAJIB AKREDITASI JCI

Care of Patient (COP)
STANDAR
COP.1

ELEMEN PENILAIAN

No Hal.
BUKU
STANDAR
(English)

1. Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan mengikuti kebijakan rumah sakit.

COP.3

1. Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasikan pasien dan pelayanan risiko tinggi.
2. Pimpinan rumah sakit menggunakan proses kerjasama untuk mengembangkan
kebijakan dan proses yang dapat dilaksanakan.

JENIS DOKUMENTASI
Kebijakan dan Prosedur

2. Kebijakan dan prosedur memandu pemberian pelayanan yang seragam sesuai

dengan undang-undang dan peraturan terkait.

COP.2.2

BHS.
INGGRIS

103
105

106

Kebijakan
X

Identifikasi

Kebijakan dan Prosedur

COP.3.1

1. Pelayanan pasien gawat darurat diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
sesuai.

107-108

COP.3.2

1. Penggunaan tata laksana resusitasi yang seragam diseluruh unit kerja diarahkan
oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.

107-108

Kebijakan dan Prosedur

COP.3.3

1. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan komponen darah diarahkan

oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.

107-108

Kebijakan dan Prosedur

COP.3.4

1. Pelayanan pasien koma diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
2. Pelayanan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan oleh kebijakan dan prosedur
yang sesuai.

COP.3.5

Kebijakan dan Prosedur

Kebijakan dan Prosedur

107-108
Kebijakan dan Prosedur
Kebijakan dan Prosedur

1. Pelayanan pasien dengan penyakit menular diarahkan oleh kebijakan dan prosedur
yang sesuai.
2. Pelayanan pasien immuno-suppressed diarahkan oleh kebijakan dan prosedur
yang sesuai.

107-108

COP.3.6

1. Pelayanan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.

107-108

Kebijakan dan Prosedur

COP.3.7

1. Penggunaan peralatan yang mengurangi gerak diarahkan oleh kebijakan dan

prosedur yang sesuai.

107-108

Kebijakan dan Prosedur

Kebijakan dan Prosedur

JCI RSUP DR SARDJITO-PMPK-MMR FK UGM YOGYAKARTA

10

DOKUMENTASI WAJIB AKREDITASI JCI

COP.3.8

1. Pelayanan pasien yang lemah, manula dengan ketergantungan bantuan diarahkan

oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.

107-108

3. Pelayanan pasien anak dan anak dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang sesuai.

Kebijakan dan Prosedur

5. Pasien dengan risiko kekerasan harus diidentifikasi dan pelayanannya diarahkan

oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.

COP.3.9

1. Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau obat risiko tinggi lain diarahkan
oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.

COP.6

2. Pasien yang kesakitan mendapat pelayanan sesuai pedoman-kebijakan pelayanan.

Kebijakan dan Prosedur

107-108

Kebijakan dan Prosedur

Kebijakan dan Prosedur
Pedoman

JCI RSUP DR SARDJITO-PMPK-MMR FK UGM YOGYAKARTA

11

DOKUMENTASI WAJIB AKREDITASI JCI

Anesthesia and Surgical Care (ASC)

STANDAR
ASC.3

ELEMEN PENILAIAN

No Hal.
BUKU
STANDAR
(English)

1. Kebijakan dan prosedur yang tepat, menyebutkan sedikitnya elemen a) sampai

dengan f) tersebut diatas, mengarahkan pelayanan pasien untuk sedasi moderat
dan dalam.
3. Harus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan rumah sakit, untuk mengevaluasi
risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien.

116-117

BHS.
INGGRIS

JENIS DOKUMENTASI

Kebijakan dan Prosedur

Kebijakan

Kriteria

6. Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dan discharge dari sedasi.

ASC.5.3

ASC.6

1. Kebijakan dan SPO mengatur frekuensi minimum dan tipe monitoring selama
tindakan anestesi dan polanya seragam untuk pasien yang serupa yang menerima
tindakan anestesi yang sama
2. Status fisiologis dimonitor secara terus menerus selama pemberian anestesi
1. Pasien dimonitor secara tepat sesuai kondisi mereka selama periode pemulihan
pasca anestesi

Kebijakan
119
Kebijakan dan Prosedur
119-120

Kebijakan

JCI RSUP DR SARDJITO-PMPK-MMR FK UGM YOGYAKARTA

12

DOKUMENTASI WAJIB AKREDITASI JCI

Medication Management and Use (MMU)

STANDAR
MMU.1

ELEMEN PENILAIAN

No Hal.
BUKU
STANDAR
(English)

1. Ada perencanaan atau kebijakan atau dokumen lain yang mengidentifkasi

bagaimana penggunaan obat diorganisir dan dikelola di rumah sakit

BHS.
INGGRIS

3. Kebijakan mengarahkan semua tahapan manajemen obat dan penggunaan obat

dalam rumah sakit

JENIS DOKUMENTASI

Perencanaan atau
Kebijakan
Kebijakan

MMU.2

1. Ada daftar obat yang dalam stok rumah sakit sakit atau siap tersedia dari sumber
luar.

126

List

MMU.3

5. Kebijakan rumah sakit sakit menjabarkan cara identifikasi dan penyimpanan obat
yang dibawa oleh pasien

128

Kebijakan

MMU.3.1

1. Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan yang tepat bagi produk
nutrisi

128-129

Kebijakan

2. Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan obat radioaktif, untuk

keperluan investigasi dan sejenisnya
3.

Kebijakan

Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara obat sample disimpan dan dikendalikan

Kebijakan

4. Semua penyimpanan sesuai dengan kebijakan rumah sakit.

MMU.3.3

2. Kebijakan dan prosedur menyebutkan setiap penggunaan obat yang diketahui

kadaluwarsa
3. Kebijakan dan prosedur menyebutkan pemusnahan obat yang diketahui

Kebijakan
129

Kebijakan dan prosedur

Kebijakan dan prosedur

JCI RSUP DR SARDJITO-PMPK-MMR FK UGM YOGYAKARTA

13

DOKUMENTASI WAJIB AKREDITASI JCI

kadaluwarsa

MMU.4

1. Kebijakan dan prosedur di rumah sakit mengarahkan peresepan, pemesanan dan

pencatatan obat yang aman

Kebijakan dan prosedur

Kebijakan dan prosedur

130

2. Kebijakan dan prosedur menyebutkan tindakan yang terkait dengan penulisan resep
yang tak terbaca dan pemesanan yang tidak jelas

MMU.4.1

2. Pesanan obat atau penulisan resep lengkap sesuai kebijakan rumah sakit

130-131

Kebijakan

MMU.6.2

1. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk mengatur pengobatan sendiri

oleh pasien

Kebijakan dan prosedur

2.

Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk mengatur pendokumentasian

dan pengelolaan setiap obat yang dibawa ke dalam rumah sakit sakit untuk atau
oleh pasien

Kebijakan dan prosedur

3.

Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk mengatur ketersediaan dan

penggunaan sampel obat

Kebijakan dan prosedur

MMU.7

3. Rumah sakit mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi efek KTD yang harus
dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit

135

MMU.7.1

1. Kesalahan obat dan KNC (near miss) ditetapkan melalui proses bersama

136

Kebijakan
X

Dokumen tertulis

JCI RSUP DR SARDJITO-PMPK-MMR FK UGM YOGYAKARTA

14

DOKUMENTASI WAJIB AKREDITASI JCI

Quality Improvement and Patient Safety (QPS)

STANDAR

ELEMEN PENILAIAN

No Hal.
BUKU
STANDAR
(English)

BHS.
INGGRIS

148

JENIS DOKUMENTASI

QPS.1

1. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

QPS.2.1

1. Setiap tahun pimpinan departemen menentukan paling sedikit 5 area prioritas

dengan fokus penggunaan pedoman klinik, clinical pathways dan atau protokol

QPS.5

2. Rumah sakit melakukan validasi data secara internal dan memasukkan hal-hal yang
dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan tujuan.

156-157

QPS.6

1. Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi dari kejadian sentinel yang meliputi
paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan tujuan PMKP.6

157-158

Definisi Kebijakan

QPS.8

1. Rumah sakit menetapkan definisi KNC (near miss)

159

Definisi Kebijakan

QPS.10

6. Perubahan kebijakan diperlukan untuk melaksanakan rencana peningkatan dan

mempertahankannya

160

QPS.11

1. Rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi a)

sampai f) yang dimuat di Maksud QPS.1.

151-152

160-161

Rencana/Program

Area Prioritas
Process

Kebijakan
Kerangka Acuan

JCI RSUP DR SARDJITO-PMPK-MMR FK UGM YOGYAKARTA

15

DOKUMENTASI WAJIB AKREDITASI JCI

Prevention and Control of Infections (PCI)

STANDAR

ELEMEN PENILAIAN

PCI.5

5. Program berpedoman pada peraturan dan prosedur yang berlaku (untuk

mengurangi resiko-resikopelayanan kesehatan terkait dengan infeksi-infeksi)

PCI.6

4. Rumah sakit menilai risiko paling sedikit setiap tahun dan hasil penilaian
terdokumentasi.

PCI.7

1. Rumah sakit harus mengidentifikasi proses yang terkait dengan risiko infeksi
tersebut
3. Rumah sakit mengidentifikasi jenis risiko yang membutuhkan kebijakan dan
prosedur, edukasi staf, perubahan praktik dan kegiatan lainnya untuk mendukung
penurunan risiko

No Hal.
BUKU
STANDAR
(English)

BHS.
INGGRIS

JENIS DOKUMENTASI

168

Kebijakan dan Prosedur

169

Asesmen Risiko
Proses-proses

169-170
Kebijakan dan Prosedur

PCI.7.1

4. Ada proses koordinasi pengawasan yang menjamin bahwa semua pembersihan,

desinfeksi dan sterilisasi di rumah sakit menggunakan metode yang sama.

Proses

PCI.7.1.1

1. Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten dengan peraturan dan perundangan di
tingkat nasional dan standar profesi di tempat yang mengidentifikasi proses
pengelolaan peralatan yang kadaluwarsa
2. Pada waktu peralatan dan material single-use menjadi re-use, kebijakan termasuk
untuk item a) sampai e) di maksud dan tujuan.

Kebijakan dan Prosedur

170-171
X
171

Kebijakan

PCI.7.3

3. Pembuangan benda tajam dan jarum harus konsisten dengan kebijakan

pengendalian infeksi di rumah sakit.

Kebijakan

PCI.8

1. Pasien yang suspek atau sudah di diagnose infeksi harus di isolasi sesuai
Kebijakan
kebijakan/pedoman yang direkomendasikan.
JCI RSUP DR SARDJITO-PMPK-MMR FK UGM YOGYAKARTA

16

DOKUMENTASI WAJIB AKREDITASI JCI

2. Kebijakan dan prosedur menyatakan pemisahan antara pasien infeksius dan staf
yang berisiko tinggi karena rentan atau alasan lain

Kebijakan dan Prosedur

3. Kebijakan dan prosedur ditujukan bagaimana untuk menangani pasien dengan

infeksi airborne untuk periode waktu pendek ketika ruangan bertekanan negatif
tidak tersedia

172-173

PCI.9

5. Rumah sakit mengadopsi pedoman hand hygiene dari sumber yang berwenang

173

PCI.11

1. Rumah sakit mengembangkan program pencegahan dan pengendalian infeksi

untuk seluruh staf dan tenaga profesi, pasien dan keluarga.

175-176

\
Kebijakan dan Prosedur

Pedoman
X

Program

JCI RSUP DR SARDJITO-PMPK-MMR FK UGM YOGYAKARTA

17

DOKUMENTASI WAJIB AKREDITASI JCI

Governance, Leadership and Direction (GLD)

STANDAR
GLD.1

ELEMEN PENILAIAN
1. Struktur tata kelola rumah sakit dijelaskan dalam dokumen tertulis,
dan mereka yang bertanggung jawabuntuk tata kelola dan
pelaksanaannya diidentifikasi berdasarkan jabatan atau nama.
2. Tanggung jawab dan akuntabilitas tata kelola dijelaskan dalam
dokumen tersebut.

GLD.1.2
GLD.3.1
GLD.3.2
GLD.3.3
GLD.5.1

GLD.5.3
GLD.5.4

No Hal.
BUKU
STANDAR
(English)

3. Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana kinerja pengelola dan para

manajer akan dievaluasi dan kriteria yang terkait.
2. Apabila wewenang persetujuan didelegasikan, hal tersebut dijabarkan
dalam kebijakan dan prosedur tatakelola
1. Pemimpin organisasi pelayanan kesehatan bertemu dengan para tokoh
masyarakat untuk menyusun rencana strategis dan operasional untuk
memenuhi kebutuhan masyarakat.
1. Perawatan dan layanan yang akan diberikan dijabarkan dalam
rencana-rencana rumah sakit.
2. Rumah sakit memiliki deskripsi tertulis mengenai jenis dan ruang
lingkup layanan yang disediakan melalui perjanjian kontrak.
2. Dokumen departemen atau instalasi menjelaskan layanan yang dimiliki
saat ini dan yang direncanakan oleh tiap departemen atau instalasi.
3. Kebijakan dan prosedur tiap departemen atau instalasi mengatur
pengadaan layanan tersebut
4. Kebijakan dan prosedur tiap departemen atau instalasi membahas
pengetahuan dan keterampilan stafyang diperlukan untuk melakukan
asesmen dan memenuhi kebutuhan pasien
1. Kepala departemen menyusun kriteria untuk pendidikan,
keterampilan, pengetahuan dan pengalaman yang diperlukan bagi staf
profesional departemen
1. Kepala departemen telah menyelenggarakan program orientasi yang
terdokumentasi untuk staf departemen

BHS.
INGGRIS
X

JENIS DOKUMENTASI
Dokumen tertulis

Dokumen tertulis

180

Dokumen tertulis
180-180

Kebijakan dan Prosedur

183
184
185

Perencanaan
X
X

Perencanaan
Deskirpsi tertulis
Dokumen

188-189

Kebijakan dan Prosedur

Kebijakan dan Prosedur

189-190

Kriteria
Program

190

JCI RSUP DR SARDJITO-PMPK-MMR FK UGM YOGYAKARTA

18

DOKUMENTASI WAJIB AKREDITASI JCI

GLD.6
GLD.6.1

2. Pemimpin membentuk kerangka kerja untuk manajemen etika rumah

sakit
3. Rumah sakit menyediakan kebijakan-kebijakan penerimaan, transfer,
dan pemulangan pasien yang jelas.

191-192

Kerangka Acuan

191-192

Kebijakan

Fasility Management and Safety (FMS)

STANDAR
FMS.2
FMS.4

FMS.4.1

FMS.5.

ELEMEN PENILAIAN
1.
Terdapat rencana tertulis yang membahas area-area risiko a)
hingga f) yang tercantum dalam maksud dan tujuan.
1. Rumah sakit memiliki program untuk menyediakan fasilitas fisik yang
aman dan terlindung, termasuk pemantauan dan pengamanan area
yang diidentifikasi sebagai risiko keamanan.
2. Program tersebut memastikan bahwa semua staf, pengunjung, dan
vendor teridentifikasi, dan semua area berisiko keamanan dipantau
dan dijaga keamanannya
3. Program tersebut efektif dalam pencegahan cedera dan pemeliharaan
kondisi yang aman bagi pasien, keluarga, staf, dan pengunjung
4. Program tersebut mencakup keselamatan dan keamanan selama masa
konstruksi dan renovasi
1. Rumah sakit memiliki hasil inspeksi fasilitas fisik yang tercatat,
terbaru, dan akurat.
2. 2. Rumah sakit memiliki rencana untuk mengurangi risiko-risiko yang
sudah jelas berdasarkan inspeksi.
1. Rumah sakit mengidentifikasi bahan-bahan dan limbah berbahaya dan
memiliki daftar yang masih berlaku mengenai semua bahan-bahan
tersebut dalam rumah sakit.
2. Rencana untuk menangani, menyimpan dan menggunakan bahan
berbahaya dan limbah berbahaya yang aman ditetapkan dan
dilaksanakan.
3. Rencana untuk pelaporan dan penyelidikan tumpahan, paparan, dan
insiden lainnya ditetapkan dan dilaksanakan
4. Rencana untuk penanganan limbah dalam rumah sakit yang tepat dan
pembuangan limbah yang berbahaya dengan cara yang aman dan
sesuai undang-undang ditetapkan dan dilaksanakan

No Hal.
BUKU
STANDAR
(English)

BHS.
INGGRIS

196-197

JENIS DOKUMENTASI

Rencana tertulis
Program
Program

198-199
Program
Program

198-199
List
Perencanaan
Perencanaan
199-200

Perencanaan
Perencanaan

JCI RSUP DR SARDJITO-PMPK-MMR FK UGM YOGYAKARTA

19

DOKUMENTASI WAJIB AKREDITASI JCI

FMS.6
FMS.7
FMS.7.2
FMS.7.3
FMS.8

FMS.8.2
FMS.9.1

5. Rencana untuk peralatan dan prosedur pelindung yang tepat selama

penggunaan, tumpahan, atau paparan ditetapkan dan dilaksanakan
6. Rencana untuk dokumentasi persyaratan, termasuk surat izin, lisensi,
atau persyaratan peraturan lainnya,ditetapkan dan dilaksanakan
7. Rencana untuk pemberian label bahan-bahan dan limbah berbahaya
ditetapkan dan dilaksanakan.
2. Rumah sakit merencanakan responsnya terhadap bencana yang
mungkin terjadi yang meliputi a) hingga g) dalam maksud dan tujuan.
1. Rumah sakit merencanakan program untuk memastikan bahwa semua
penghuni fasilitas rumah sakit selamat dari bahaya api, asap, atau
keadaan darurat non-kebakaran lainnya.
5. Inspeksi, pengujian dan pemeliharaan peralatan dan sistem
didokumentasikan
1. Rumah sakit telah mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur
untuk melarang atau membatasi merokok
1. Peralatan medis dikelola di seluruh rumah sakit berdasarkan suatu
rencana.
2. Terdapat inventarisasi semua peralatan medis
5. Terdapat program pemeliharaan preventif
1. Terdapat sistem penarikan kembali produk/peralatan.
2. Kebijakan atau prosedur membahas penggunaan produk atau
peralatan yang ditarik dari peredaran.
3. Rumah sakit merencanakan sumber-sumber alternatif listrik dan air
dalam keadaan darurat.

Perencanaan
Perencanaan
200-201
201-202

Perencanaan
X

201-202

Dokumentasi hasil
inspeksi
Kebijakan dan Prosedur

202-203
203-204

Program

X
X
X

Perencanaan
Idaftar Inventaris
Program

X
204
X
204-205

JCI RSUP DR SARDJITO-PMPK-MMR FK UGM YOGYAKARTA

20

DOKUMENTASI WAJIB AKREDITASI JCI

Staff Qualifications and Education (SQE)

STANDAR

ELEMEN PENILAIAN

SQE.6

1. Terdapat rencana tertulis untuk kepegawaian rumah sakit.

SQE.8.4

4. Terdapat suatu kebijakan mengenai penyediaan vaksinasi dan

imunisasi staf.

SQE.9.1
SQE.10

SQE.11

No Hal.
BUKU
STANDAR
(English)
215-216

BHS.
INGGRIS

JENIS DOKUMENTASI
Dokumen Perencanaan
Kebijakan

219
5. Terdapat suatu kebijakan mengenai evaluasi, konseling, dan follow-up
Kebijakan
mengenai staf yang terekspos penyakit-penyakit menular yang
dikoordinasikan dengan program pencegahan dan pengendalian
infeksi
1. Terdapat suatu proses yang dideskripsikan dalam kebijakan untuk
pemeriksaan berkas kredensial anggota staf medis pada interval yang
220-222
X
Kebijakan
seragam setidaknya tiga tahun sekali.
1. Rumah sakit menggunakan suatu proses standar yang
didokumentasikan dalam kebijakan rumah sakit resmi mengenai hal
Kebijakan
pemberian hak istimewa kepada tiap anggota staf medis untuk
222-223
X
menyediakan layanan. Hal ini dilakukan pada kesepakatan awal dan
pada saat kesepakatan ulang
2. Evaluasi praktik profesional yang terus-menerus dan pemeriksaan
tahunan tiap anggota staf medis dicapai melalui suatu proses seragam
223-224
Kebijakan
yang ditetapkan oleh kebijakan rumah sakit.
JCI RSUP DR SARDJITO-PMPK-MMR FK UGM YOGYAKARTA

21

DOKUMENTASI WAJIB AKREDITASI JCI

SQE.12
SQE.15

1. Rumah sakit memiliki suatu proses standar untuk mengumpulkan

kredensial setiap anggota staf keperawatan
1. Rumah sakit memiliki suatu prosedur standar untuk mengumpulkan
kredensial setiap anggota staf profesional kesehatan.

224-225
Presedur
226-227

Presedur

Management of Communication and Information (MCI)

STANDAR
MCI.7
MCI.10

MCI.11

MCI.12

ELEMEN PENILAIAN
1. Ada kebijakan untuk menetapkan para praktisi kesehatan yang
memiliki akses ke data pasien.
1. Terdapat kebijakan tertulis untuk menjaga privasi dan kerahasiaan
informasi yang konsisten dan didasarkan pada hukum dan peraturan.
2. Kebijakan tersebut mendefinisikan sejauh mana pasien dapat
mengakses informasi tentang kesehatan mereka dan bagaimana
proses untuk mendapatkannya jika diperbolehkan
1. Rumah sakit mempunyai kebijakan tertulis untuk menangani
keamanan informasi, termasuk integritas data yang konsisten dan
berdasarkan hukum atau peraturan.
2. Kebijakan tersebut menentukan juga tingkat keamanan untuk setiap
jenis data dan informasi
1. Rumah sakit mempunyai kebijakan mengenai penyimpanan catatan
klinis pasien serta data dan informasi lainnya.

No Hal.
BUKU
STANDAR
(English)

BHS.
INGGRIS

235

236-237

JENIS DOKUMENTASI
Kebijakan

Kebijakan

Kebijakan
Kebijakan

237
Kebijakan

237

Kebijakan

JCI RSUP DR SARDJITO-PMPK-MMR FK UGM YOGYAKARTA

22

DOKUMENTASI WAJIB AKREDITASI JCI

MCI.18

MCI.19.2

1. Terdapat kebijakan atau protokol tertulis yang mengatur persyaratan

untuk mengembangkan dan menjaga kebijakan dan prosedur,
termasuk setidaknya a) sampai h) dalam maksud dan tujuan, dan
kebijakan atau protokol tertulis tersebut diterapkan.
2. Terdapat protokol tertulis yang menjelaskan pengontrolan kebijakan
dan prosedur yang berasal dari luar rumah sakit, dan protokol tersebut
diterapkan.
3. Terdapat kebijakan atau protokol tertulis yang mengatur pemberlakuan
kebijakan dan prosedur yang sudah tidak berlaku selama paling tidak
yang diizinkan hukum dan peraturan serta memastikan supaya
kebijakan dan prosedur yang sudah tidak berlaku tersebut tidak
disalahgunakan, dan kebijakan atau protokol tertulis tersebut
diterapkan.
4. Terdapat kebijakan atau protokol tertulis yang menjelaskan bagaimana
semua kebijakan dan prosedur yang beredar akan diidentifikasi dan
dilacak, dan kebijakan atau protokol tertulis itu diterapkan.

240

1. Mereka yang berwenang membuat membuat entri dalam catatan klinis

pasien ditetapkan dalam kebijakan rumah sakit.

6. Catatan para pasien yang masih dirawat dan yang sudah pulang
termasuk dalam proses

Kebijakan

Protocol

Kebijakan dan Protocol

Kebijakan dan Protocol

Kebijakan

2. Format dan lokasi entri diatur dalam kebijakan rumah sakit.

5. Mereka yang berwenang mengakses catatan klinis pasien diidentifikasi
dalam kebijakan rumah sakit.

Kebijakan
242

Kebijakan
Kebijakan

penilaian ulang

JCI RSUP DR SARDJITO-PMPK-MMR FK UGM YOGYAKARTA

23