I. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. Saharuddin
Umur
: 21 thn, 0 bulan, 17 hari (25-4-1993)
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: Mahasiswa
Alamat
: Maros
Agama
: Islam
No. RM
: 663107
Tanggal masuk
: 12/05/2014
II. ANAMNESIS
: Autoanamnesis
Keluhan Utama
Anamnesis Terpimpin
Pasien datang dengan keluhan utama bengkak seluruh tubuh dialami sejak
1 bulan yang lalu. Awalnya bengkak muncul pada perut, kemudian
diikuti bengkak pada kedua kaki, kedua lengan, dan wajah. Bengkak pada
III.STATUS PRESENT
Sakit Sedang / Gizi Cukup / Sadar
BB
= 80 kg
BB Koreksi = BB-(30%BB) = 80-(30% x 80)= 56 kg
TB
= 167 cm
IMT
= 20.07 Gizi Cukup (Normal)
LP
= 92 cm
Tanda vital :
Tekanan Darah
: 160/120 mmHg
Nadi
Pernapasan
Suhu
: 37 oC (axilla)
Ekspresi
: Biasa
Simetris muka
Deformitas
: (-)
Rambut
Mata
Eksoptalmus/Enoptalmus
: (-)
Gerakan
: ke segala arah
Kelopak Mata
Konjungtiva
: anemis (-)
Sklera
: ikterus (-)
Kornea
: jernih
Pupil
Telinga
Pendengaran
Tophi
Nyeri tekan di prosesus mastoideus
Hidung
Perdarahan
Sekret
Mulut
Bibir
Lidah
Tonsil
Faring
Gigi geligi
Gusi
Leher
Kelenjar getah bening
Kelenjar gondok
DVS
Kaku kuduk
Tumor
Dada
Inspeksi
:
Bentuk
Pembuluh darah
Buah dada
Sela iga
Paru
Palpasi
:
Nyeri tekan
: (-/-)
Massa tumor
: (-/-)
Fremitus raba
Perkusi
:
Paru kiri
Paru kanan
Batas paru-hepar
Bunyi tambahan
: Rh
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Wh
Perkusi
: ICS II sinistra
: ICS III-IV linea parasternalis dextra
: ICS V linea midclavicularis sinistra
: bunyi jantung I/II murni regular,
bunyi tambahan (-)
Perut
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Hepar
Lien
Ginjal
: NT (-) MT (-)
: tidak teraba
: tidak teraba
: tidak teraba
Perkusi
Alat kelamin
Ekstremitas
Edema +/+
+/+
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Jenis Pemerikaan
Hasil (13/05/2014)
Nilai Rujukan
WBC
RBC
HGB
HCT
10.4x103/uL
4 - 10 x 103/uL
5.25x106/uL
15.4 g/dL
44.5 %
46 x 106/uL
12 - 18 g/dL
37 48%
PLT
SGOT
257 x 103/uL
18 U/L
150-400x103/uL
<38 U/L
SGPT
12 U/L
<41 U/L
PT
10.7
10-14
APTT
23.4
22.0-30.0
Ureum
Creatinin
Natrium
53 mg/dL
1.6 mg/dL
135
10-50 mg/dL
L(<1.3), P(<1.1)
136-145 mmol
Kalium
3.9
3.5-4.5 mmol
Klorida
111
97-111 mmol
Protein total
6.6-8.7 gr/dL
Albumin
0.9 gr/dL
3.5-5.0 gr/dL
HbSAg
Non Reactive
Non Reactive
Anti HCV
Non Reactive
Non Reactive
GDS
97 mg/dL
140 mg/dL
Kolesterol total
601 mg/dL
Kolesterol HDL
29 mg/dL
Kolesterol LDL
230 mg/dL
mg/dL
< 130 mg/dL
Trigliserida
522 mg/dL
(>50),
(>55)
Protein
: +++/300
Blood
: ++/80
Kesan
: Proteinuria dan hematuria
Foto thorax PA 13-05-2014
Kesan
: Efusi pleura bilateral
VI.
ASSESMENT :
Sindrom nefrotik
AKI prerenal dd renal ec. SN
Hipertensi grade II
Dislipidemia
Efusi pleura bilateral
Hipoalbuminemia
VII. PLANNING
Pengobatan :
Connecta
Diet rendah garam, diet protein 0,8 gr/ kgBB/ hari
Captopril 25 mg 2x1
Lasix 2 amp/ 8 jam/ IV
Simvastatin 20 mg 0-0-1
Metilprednisolon 125 mg/ 24 jam/ IV
Rencana selanjutnya :
o USG Abdomen
o Protein Esbach
o Konsul GH
VIII. PROGNOSIS
Quad ad functionam
Quad ad sanationam
Quad ad vitam
:
:
:
Dubia et bonam
Dubia et bonam
Dubia et bonam
IX.
FOLLOW UP PASIEN
TANGGAL
13/05/2014
00.00
PERJALANAN PENYAKIT
INSTRUKSI DOKTER
S : Bengkak seluruh tubuh (+) P:
Connecta
Sesak (-) Nyeri perut (-)
Diet rendah garam, diet protein
O:
0,8 gr/ kgBB/ hari
SS / GC / CM
Captopril 25 mg 2x1
T :160/120mmHg
Lasix 2 amp/ 8 jam/ IV
N : 96 x/i
Simvastatin 20 mg 0-0-1
P : 22 x/i
Metilprednisolon 125 mg/ 24
S : 37 C
jam/ IV
7
BB: 80 kg
TB : 167 cm
IMT : 28,7
BB koreksi : 30% = 56 kg
A:
13/05/2014
07.30
S:
Sindrom nefrotik
AKI prerenal dd renal ec. SN
Hipertensi grade II
Dislipidemia
Efusi pleura bilateral
P:
Connecta
Restriksi cairan
Diet rendah garam, diet protein
SS / GC / CM
Anemis (-) ikterus (-)
T : 160/100 mmHg
N : 84 x/i
P : 24 x/i
S : 36.6 C
Pembesaran kelenjar
getah
bening (-)
BP : vesikuler,
BT : Rh -/-, Wh -/BJ : I/II murni regular
Peristaltik (+) kesan normal
Hepar dan lien tidak teraba
Periksa
Protein Esbach (tunggu hasil)
A:
14/05/2014
07.00
S:
Sindrom nefrotik
AKI prerenal dd renal ec. SN
Hipertensi grade II
Dislipidemia
Efusi pleura bilateral
Hipoalbuminemia (0.9)
P:
Conecta
Restriksi cairan
Diet rendah garam, diet protein
Bengkak (+)
O:
SS / GC / CM
T : 160/100 mmHg
N : 88 x/i
P : 24 x/i
S : 37.6C
Anemis (-) ikterus (-)
Pembesaran kelenjar
getah
bening (-)
BP : vesikuler,
BT : Rh -/-, Wh -/BJ : I/II murni regular
Peristaltik (+) kesan norma
Hepar dan lien tidak teraba
Ext : Akral hangat, Edema +/+
BB: 76 kg
LP : 98,5 cm
A:
Sindrom nefrotik
AKI prerenal dd renal ec. SN
Hipertensi grade II
Dislipidemia
Efusi pleura bilateral
15/05/2014
09.00
(Ginjal
Hipertensi)
Hipoalbuminemia (0,9)
S:
P:
Diet rendah garam, diet protein
SS / GC / CM
T : 150/100 mmHg
N : 76 x/i
P : 26 x/i
S : 36.5C
Anemis (-) ikterus (-)
Pembesaran kelenjar
bening (-)
BP : vesikuler, kesan menurun
Plan:
getah Rencana biopsi ginjal
A:
16/05/2014
07.00
Sindrom nefrotik
AKI prerenal dd renal ec. SN
Hipertensi grade I
Dislipidemia
Efusi pleura bilateral
Hipoalbuminemia
SS / GC / CM
T : 140/100 mmHg
N : 84 x/i
P:
Restriksi cairan
Diet rendah garam, diet protein
10
P : 24 x/i
S : 36.8C
Anemis (-) ikterus (-)
Pembesaran kelenjar
getah
bening (-)
BP : vesikuler,
BT : Rh -/-, Wh -/BJ : I/II murni regular
Peristaltik (+) kesan N
Hepar dan lien tidak teraba
Ext : Edema +/+
BB: 80 kg
LP : 90 cm
A:
16/05/2014
08.00
(Ginjal
Hipertensi)
S:
Sindrom nefrotik
AKI prerenal dd renal ec. SN
Hipertensi grade I
Dislipidemia
Efusi pleura bilateral
Hipoalbuminemia
P:
Bengkak seluruh tubuh (+) Sesak Diet rendah garam, diet protein
0,8 gr/ kgBB/ hari
(-)
Lasix 5 mg/ jam/ sp
O:
Simvastatin 20 mg 0-0-1
Metilprednisolon 125 mg/ 24
SS / GC / CM
T : 140/100 mmHg
jam/ IV
N : 84 x/i
P : 24 x/i
Monitor
S : 36.8C
Anemis (-) ikterus (-)
Rencana biopsi ginjal
Pembesaran kelenjar getah
Thorax PA
bening (-)
BP : vesikuler, menurun pada
11
A:
CKD
St.
IIIA
ec.
SN
S:
P:
Diet rendah garam, diet protein
Bengkak (+)
O:
SS / GC / CM
T : 140/100 mmHg
N : 84 x/i
P : 24 x/i
S : 36.9C
Anemis (-) ikterus (-)
Pembesaran kelenjar
bening (-)
BP : vesikuler, menurun pada
getah
Monitor :
R/
biopsi
ginjal
keluarga setuju
A:
12
jika
Sindrom nefrotik
AKI renal dd akut on CKD dd
CKD stage 3 ec. SN
Hipertensi grade I
Dislipidemia
Hipoalbuminemia
X.
RESUME
Pasien laki-laki umur 21 tahun datang ke RS dengan keluhan bengkak
seluruh tubuh sejak 1 bulan sebelum masuk RS. Awalnya bengkak
muncul pada perut, kemudian diikuti bengkak pada kedua kaki, kedua
lengan, dan wajah. Bengkak pada wajah sudah berkurang.
Ada riwayat demam sejak 1 hari yang lalu, demam menurun dengan
obat penurun panas.
BAK : biasa, kuning muda, kesan banyak.
Ada riwayat opname di RS Maros selama 3 hari kemudian dirujuk ke
RSWS.
13
CV
Abdomen
Ekstremitas
Leukosit 10.4x103/uL
Hb 15.4 g/dL
Albumin 0.9 g/dL
Kolesterol total 601 mg/dL
Kolesterol HDL 29 mg/dL
Kolesterol LDL 230 mg/dL
Trigliserida 522 mg/dL
Ureum 53 mg/dl
Kreatinin 1,6 mg/dl
Urinalisis : protein +++/300 dan Blood ++/80
Fotothorax PA : efusi pleura bilateral
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang
XI.
Sindrom nefrotik
AKI prerenal dd renal ec. SN
Hipertensi grade II
Dislipidemia
Efusi pleura bilateral
Hipoalbuminemia
DISKUSI
Pasien laki-laki umur 21 tahun datang dengan keluhan utama bengkak
seluruh tubuh yang dialami sejak 1 bulan sebelum masuk RS. Awalnya bengkak
muncul pada perut, kemudian diikuti bengkak pada kedua kaki, kedua lengan, dan
wajah. Bengkak pada wajah sudah berkurang. Tidak ada demam. Ada riwayat
14
demam sejak 1 hari yang lalu, demam menurun dengan obat penurun panas. Tidak
ada batuk, tidak ada sesak. Tidak ada nyeri ulu hati, tidak ada mual dan muntah.
Tidak ada sakit kepala. BAB : biasa, lancar. BAK : biasa, kuning muda, kesan
banyak. Ada riwayat opname di RS Maros selama 3 hari kemudian dirujuk ke
RSWS.
Pada pasien ini didapatkan adanya keluhan bengkak seluruh tubuh yang
dialami sejak 1 bulan sebelum masuk RS. Awalnya bengkak muncul pada perut,
kemudian diikuti bengkak pada kedua kaki, kedua lengan, dan wajah. Bengkak
pada wajah sudah berkurang. Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya edema
palpebra, asites serta edema pada extremitas. Adanya edema generalisata pada
pasien ini bisa mengarahkan diagnosa pada berbagai kemungkinan misalnya
sindrom nefrotik, GGA oliguria, gagal jantung kongestif, sirosis hepatis,
kwashiorkor. Berdasarkan hasil laboratorium darah didapatkan albumin 0.9 g/dL,
kolesterol total 601 mg/dL, kolesterol HDL 29 mg/dL, kolesterol LDL 230 mg/dL,
dan trigliserida 522 mg/dL. Hasil pemeriksaan urinalisis didapatkan protein ++
+/300 dan Blood ++/80. Pemeriksaan protein Esbach diperoleh hasil 4 gram/dl.
Karena hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pasien ini
memenuhi kriteria diagnosis sindrom nefrotik yaitu adanya edema anasarka,
proteinuria
masif
(3.5
g/hari),
hipoalbuminemia
(<3,5
gr/dL),
dan
15
terapi
16
17
TINJAUAN PUSTAKA
I.
PENDAHULUAN
Sindrom nefrotik (SN) adalah sindrom klinik yang mempunyai banyak
penyebab, yang ditandai permeabilitas membran glomerulus yang meningkat
dengan manifestasi proteinuri massif yang menyebabkan hipoalbuminemia dan
biasanya disertai edema dan hiperkolesterolemia.1,2
SN merupakan manifestasi glomerulus yang paling sering ditemukan di
anak yang 15 kali lebih sering daripada orang dewasa. Kelainan histologik
tersering pada anak adalah kelainan minimal yang disebut Sindrom Nefrotik
Kelainan Minimal (SNKM).2
Penyakit ini merupakan penyakit kronis yang cenderung kambuh berulang
kali, perjalanan penyakit ini bersifat secara kebetulan (insidious), dan seringkali
menyebabkan keterlambatan diagnosis.2
II.
ETIOLOGI
Sebagian besar kasus sindrom nefrotik muncul karena disebabkan oleh
penyakit ginjal primer. Nefropati membranosa dan glomerulosklerosis fokal
segmental (FSGS) merupakan jenis yang ditemukan pada sepertiga dari seluruh
kasus SN primer (idiopatik).3
Namun, FSGS merupakan penyebab tersering dari SN yang diketahui
terjadi pada usia remaja. Penyakit kelainan minimal dan nefropati IgA terjadi pada
sekitar 25% kasus SN idiopatik. Kondisi lain, seperti glomerulonefritis
membranoproliferatif jarang terjadi. FSGS tercatat ada pada sekitar 3,3% penyakit
18
ginjal tahap akhir (ESRD). Di sisi lain, penyebab terbanyak dari kasus SN
sekunder yakni diabetes mellitus.3
19
a. Penyebab Primer
Umumnya tidak diketahui kasusnya dan terdiri atas sindrom nefrotik
idiopatik (SNI) atau yang sering disebut juga SN primer yang bila berdasarkan
gambaran dari histopatologinya, dapat terbagi menjadi1,3-5 :
1. GN lesi minimal (GNLM);
2. Glomerulosklerosis fokal segmental (GSF);
3. GN membranosa (GNMN);
4. GN Membranoproliferatif (GNMP);
5. GN proliferatif lain.1,3-5
b. Penyebab Sekunder
1. Infeksi : malaria, hepatitis B dan C, GNA pasc infeksi, HIV, sifilis, TB, lepra,
skistosoma
2. Keganasan : leukemia, Hodgkins disease, adenokarsinoma (paru, payudara,
20
100.000 anak < 14 tahun. Anak laki-laki lebih sering terjangkit daripada anak
perempuan dengan perbandingan 2:1. Anak dengan SNKM biasanya berumur <
10 tahun, sekitar 90% kasus berumur < 7 tahun dengan usia rata-rata 2-5 tahun.2
IV. PATOFISIOLOGI
a. Proteinuria
Hiperlipidemia
Hiperlipidemia merupakan peningkatan profil lipid dalam darah yang
21
(high density lipoprotein) cenderung normal atau rendah. Hal ini disebabkan
peningkatan sintesis lipid dan lipoprotein hati dan menurunnya katabolisme.1,5
d. Edema
Edema pada SN dapat dijelaskan dengan teori underfill dan overfill. Teori
underfill menjelaskan bahwa hipoalbuminemia merupakan factor kunci terjadinya
edema pada SN. Hipoalbuminemia menyebabkan penurunan tekanan onkotik
plasma sehingga cairan bergeser dari intravaskuler ke jaringan interstisium dan
terjadi edema. Akibat penurunan tekanan onkotik dan bergesernya cairan plasma,
terjadi hipovolemia dan ginjal melakukan kompensasi dengan meningkatkan
retensi natrium dan air. Mekanisme ini akan memperbaiki volume intravaskuler
tetapi juga akan memperberat edema karena kadar albumin yang tidak mampu
menjaga cairan intravaskuler.1,5
Teori overfill menjelaskan bahwa retensi natrium sebagai defek renal
utama.Retensi natrium menyebabkan peningkatan cairan ekstraseluler sehingga
terjadi edema. Penurunan laju filtrasi glomerulus akibat kerusakan ginjal akan
terus mengaktivasi system retensi natrium dan air oleh ginjal sehingga edema
semakin berlanjut.1,5
V. TANDA DAN GEJALA
Tanda yang terdapat pada sindrom nefrotik yakni terdapat proteinuria
massif >3-3,5 gr/hari dan serum albumin <25g/l. Gejala yang sering tampak yakni
edema pada kedua tungkai, berat badan meningkat, dan lelah. Pada kasus lain
dapat disertai edema periorbital dan edema genital, asites, atau efusi pleura
maupun efusi perikard.3
VI. DIAGNOSIS
Diagnosis SN didapatkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang. Kriteria diagnostik sindrom nefrotik meliputi: 1
22
1. Proteinuria massif >3-3.5 g/24 jam atau rasio protein:kreatinin urin spot >300-
350 mg/mmol.
2. Serum albumin <2,5 gr/dl.
3. Manifestasi klinis edema perifer.
4. Hiperlipidemia (kolesterol total sering >10 mmol/l) sering menyertai.1
sindrom
nefrotik
dapat
ditegakkan
melalui
beberapa
23
PENATALAKSANAAN
Tidak ada guideline dan penelitian terbaru tentang tata laksana sindrom
karena daya absorpsi yang kurang secara oral terhadap obat-obatan tersebut dapat
menyebabkan edema intestinum. Kadar albumin serum yang rendah juga
membatasi efektivitas obat-obat diuretic dan membutuhkan dosis yang lebih
tinggi. Diuretik thiazid, potassium-sparing diuretic, atau metolazone (Zaroxolyn)
dapat berguna sebagai terapi adjuvant atau penyerta diuretik.3
ACE Inhibitors
Angitensin-converting enzyme (ACE) inhibitors telah diketahui dapat
menurunkan proteinuria dan mengurangi risiko progresifitas yang mengarah ke
penyakit ginjal pada pasien dengan sindrom nefrotik. Suatu penelitian
menemukan bahwa tidak ada peningkatan respon ketika terapi kortikosteroid
dikombinasikan dengan terapi ACE inhibitors. Dosis yang direkomendasikan pun
masih belum ada, namun dosis enalapril (Vasotec) 2,5-20 mg per hari banyak
digunakan. Pasien-pasien dengan sindrom nefrotik sebaiknya diterapi dengan
ACE inhibitiors untuk mengurangi proteinuria yang terjadi dengan memengaruhi
tekanan darah.3
Albumin
Albumin intravena telah diusulkan untuk menangani diuresis yang terjadi
karena edema dapat disebabkan oleh hipoalbuminemia. Namun, tidak ada bukti
penelitian yang mengindikasikan keuntungan dari terapi dengan albumin, dan
pada keadaan yang tidak diharapkan seperti hipertensi dan edema pulmonum,
jelas membatasi terapi albumin.3
Kortikosteroid
Terapi dengan kortikosteroid masih kontroversial dalam manajemen
sindrom nefrotik pada orang dewasa. Terapi ini tidak memiliki keuntungan,
namun direkomendasikan pada beberapa pasien yang tidak berespon terhadap
terapi konservatif. Terapi pada anak dengan sindrom nefrotik berbeda, dan hal
tersebut lebih memperlihatkan bahwa anak berespon baik terhadap terapi
kortikosteroid. Secara klasik, penyakit kelainan minimal berespon lebih baik
25
bukti
penelitian
memperlihatkan
peningkatan
risiko
aterosklerosis atau infark miokard pada pasien SN, yang mungkin berhubungan
dengan peningkatan kadar lipid serum. Namun, peranan terapi pada peningkatan
lipid serum masih belum diketahui. Pemilihan untuk memulai terapi dengan
penurun lipid pada pasien SN dapat digunakan jika tidak menimbulkan kerugian.3
IX. KOMPLIKASI
1. Infeksi
26
Hipertensi pada SN dapat ditemukan sejak awal pada 10-15% kasus, atau
terjadi sebagai akibat efek samping steroid.5
3. Hipovolemia
27
28