RUMAH SAKIT TK.

II ISKANDAR MUDA
KOMITE KEPERAWATAN

KLASIFIKASI PASIEN BERDASARKAN TINGKAT KETERGANTUNGAN (METODE DOUGLAS)

Ruangan
Bulan

:
:

N
KRITERIA
O
I Perawatan
Minimal
1.Kebersihan
diri, mandi,
ganti
pakaian,
dilakukan
sendiri
2.Makan minum
dilakukan
sendiri
3.Ambulasi
dengan
penga
4.Observasi
tanda-tanda
vital
dilakukan
setiap shif
5.Pengobatan
minimal
II Perawatan
Persial
1.Kebersihan diri
dibantu,
makan
minum
dibantu
2.Observasi
tanda-tanda

10

11

12

JUMLAH PASIEN PERHARI SESUAI KRITERIA

13 14 15 16 17 18 19 20 21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

vital setiap 4
jam
3.Ambulasi
dibantu,
intake output
dicatat
4.Pasien
terpasang
infuse,
persiapan
tindakan
yang
memerlukan
prosedur
II Perawatan
I total
1.Semua
kebutuhan
pasien
dibantu
2.Pergantian
posisi dan
observasi
tanda-tanda
vital setiap 2
jam
3.Makan melalui
NGT, terafi
intravena
4.Pemakaian
suction
5.Gelisah/
disorientasi
Jumlah Pasien
Perhari