D.

Pathway

Penurunan Hb
meningen

Reaksi
inflam
asi
Merangsan
g reseptor
nyeri
Nyeri
sendi
Nyeri akut

Penurunan
Iritasi
pd
lambun
g
Peningkata
n asam
lambung
Mual,munt
ah
anoreks
ia
Gangguan nutrisi
kurang dari
kebutuhan

peradangan
Suplai O2
siano
Hipoksia
sis
inflamasi
Gangguan perfusi
jaringan serebral

reaksi

Kerusakan

selaput

Meningen

Pola nafas tidak

efektif

ASUHAN KEPERAWATAN
I.

IDENTITAS KLIEN
Nama pasien, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, alamat,
pekerjaan, nomer register, tanggal MRS, diagnosa : akut mieloblastik
leukimia
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
1. Myelodisplastic syndrome
2. Kemoterapi
3. Down Syndrome
4. Terpapar oleh elektromagnetik field
5. Bekerja dengan bahan bahan kimia tertentu (formaldehid,
benzene)
6. Anemia fanconi
B. RIWAYAT TUMBANG
Pertumbuhan :
perubahan fisik
peningkatan jumlah sel
ukuran
kuantitatif
tinggi badan, berat badan, ukuran tulang, gigi
pola bervariasi
Perkembangan :
kualitatif
maturation
sistematis, progresif dan berkesinambungan
1. Neonatus (lahir 28 hari)
Pada tahap ini, perkembangan neonatus sangat memungkinkan
untuk dikembangkan sesuai keinginan.
2. Bayi usia 1-3 bulan :
mengangkat kepala
mengikuti obyek dengan mata
melihat dengan tersenyum
bereaksi terhadap suara atau bunyi
mengenal ibunya dengan penglihatan, penciuman, pendengaran
dan kontak
menahan barang yang dipegangnya
mengoceh spontan atau bereaksi dengan mengoceh
3. Bayi 3-6 bulan
mengangkat kepala sampai 90
mengangkat dada dengan bertopang tangan
belajar meraih benda2 yang ada dalam jangkauannya atau diluar
jangkauannya
menaruh benda-benda di mulutnya,
berusaha memperluas lapang pandang
tertawa dan menjerit karena gembira bila diajak bermain
mulai berusaha mencari benda-benda yang hilang

4. Bayi 6-9 bulan

duduk tanpa dibantu

tengkurap dan berbalik sendiri

merangkak meraih benda atau mendekati seseorang

memindahkan benda dari satu tangan ke tangan yang lain

memegang benda kecil dengan ibu jari dan jari telunjuk

bergembira dengan melempar benda-benda

mengeluarkan kata-kata tanpa arti

mengenal muka anggota keluarga dan takut pada orang lain

mulai berpartisipasi dalam permainan tepuk tangan

5. Bayi 9-12bulan

berdiri sendiri tanpa dibantu

berjalan dengan dituntun

menirukan suara

mengulang bunyi yang didengarnya

belajar menyatakan satu atau dua kata

mengerti perintah sederhana atau larangan

minat yang besar dalam mengeksplorasi sekitarnya

ingin menyentuh apa saja dan memasukkan benda-benda ke

mulutnya

berpartisipasi dalam permainan

6. Anak usia 1-2 tahun

mulai mampu berjalan dan mengeksplorasi rumah serta sekeliling

rumah

menyusun 2 atau 3 kotak

dapat mengatakan 5-10 kata

memperlihatkan rasa cemburu dan rasa bersaing

7. Anak usia 2-3 tahun
anak belajar meloncat, memanjat, melompat dengan satu kaki
membuat jembatan dengan 3 kotak
mampu menyusun kalimat
mempergunakan kata-kata saya
Bertanya
mengerti kata-kata yang ditujukan kepadanya
menggambar lingkaran
bermain dengan anak lain
menyadari adanya lingkungan lain di luar keluarganya
8. Anak usia 3-6 tahun

berjalan-jalan sendiri mengunjungi tetangga

berjalan pada jari kaki

belajar berpakaian dan membuka pakaian sendiri

menggambar garis silang

menggambar orang (hanya kepala dan badan)

mengenal 2 atau 3 warna

bicara dengan baik

bertanya bagaimana anak dilahirkan

mendengarkan cerita-cerita

bermain dengan anak lain

menunjukkan rasa sayang kepada saudara2nya

dapat melaksanakan tugas-tugas sederhana.

ketangkasan meningkat
melompat tali
bermain sepeda
menguraikan objek-objek dengan gambar

 mengetahui kanan dan kiri

memperlihatkan tempertantrum
mungkin menentang dan tidak sopan
9. Anak usia 6-12 tahun
membaca seperti mesin
mengulangi tiga angka mengurut ke belakang
membaca waktu untuk seperempat jam
anak wanita bermain dengan wanita
anak laki-laki bermain dengan laki-laki
cemas terhadap kegagalan
kadang malu atau sedih
peningkatan minat pada bidang spiritual
10. Anak usia 12-20 tahun
Konsep diri berubah sesuai dengan perkembangan biologi
Mencoba nilai-nilai yang berlaku
Pertambahan maksimum pada tinggi,berat badan
Stres meningkat terutama saat terjadi konflik
Anak wanita mulai mendapat haid, tampak lebih gemuk
Berbicara lama di telepon, suasana hati berubah-ubah (emosi
labil), kesukaan seksual mulai terlihat
menyesuaikan diri dengan standar kelompok
anak laki-laki lebih menyukai olahraga, anak wanita suka bicara
tentang pakaian, make-up
hubungan anak-orang tua mencapai titik terendah, mulai
melepaskan diri dari orang tua
takut ditolak oleh teman sebaya
C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
1. Demam atau berkeringat pada malam hari
2. Fatigue
3. Sakit kepala
4. Nyeri pada tulang ataupun sendi
5. Pembengkakan pada abdomen
6. Pembengkakan pada nodus limfe terutama pada leher dan ketiak
7. Penurunan berat
8. Anemia, pegal-pegal
9. Pteke, purpura
D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Saudara kandung (kembar monozigot/identik) menderita leukemia
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Aktivitas
1. Kelelahan
2. Malaise
3. Lemah
4. Peningkatan kebutuhan tidur
B. Sirkulasi
1.
Palpitasi
2.
Takikardia
3.
Membran mukosa pucat
C. Makanan/Cairan
1. Anoreksi
2. Mual
3. Muntah
4. Penurunan berat badan
5. Disfagia
6. Hipertrofi gusi
7. Distensi abdomen
8. Bunyi usus menurun

9. Stomatit
D. Neurosensori
1. Pusing
2. Kesemutan
3. Disorientasi
4. Kejang
E. Nyeri/Kenyamanan
1. Nyeri abdomen
2. Nyeri tekan sternal
3. Sakit kepala
4. Nyeri tulang/sendi
F. Pernapasan
1. Dyspnea
2. Napas pendek
3. Takipnea
4. Ronki
5. Penurunan bunyi napas
G. Keamanan
1. Gangguan penglihatan
2. Infeksi
3. Perdarahan
4. Pembesaran hati, limpa, nodus limfe
H. Head to toe
1. Kepala : rambut hitam merata, bersih, tidak berketombe, tidak ada benjolan, tidak ada
nyeri tekan
2. Wajah : simetris, tidak luka, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
3. Mata : konjunctiva anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada nyeri tekan
4. Hidung : simetris, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, tidak ada benjolan, tidak
ada luka, tidak ada nyeri tekan
5. Mulut dan gigi : bersih, tidak ada stomatitis, warna gusi merah muda, tidak ada luka,
tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
6. Telinga : bersih, tidak ada luka, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan kemampuan
mendengar baik
7. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak adanya bendungan vena jugularis,
tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan
8. Dada : Simetris, pergerakan reguler, tidak ada retraksi intercoste, tidak ada wheezing,
tidak ada ronchi, sesak,nyeri saat inspirasi, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan
9. Payudara : Bersih, tidak ada nyeri tekan
10.Abdomen : tidak ada asites, tidak ada pemakaian otot diagfragma, warna kulit sama
dengan sekitar, tidak ada luka, tidak ada benjolan, bising usus 18x/menit
11.Genetalia : tidak ada pedarahan, tidak ada luka, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri
tekan
12.Anus : tidak ada hemoroid, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
13.Tangan : warna sama dengan sekitar, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan, Adanya
edema, penurunan kekuatan otot karena kelemahan
14.Kaki : warna seperti warna sekitar, tidak ada luka, tidak ada benjolan, Adanya edema,
penurunan kekuatan otot karena kelemahan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. DIAGNOSTIK
1. Dengan aspirasi sumsum tulang yang menunjukkan peningkatan
secara signifikan myeloblast belum matang.
2. Kehadiran batang batang Auer dalam darah juga merupakan
indikasi dari AML.
3. Sitokimia: perokside +, Sudan Black +, PAS
4. Leukeosit meningkat, normal, menurun (subleukemik, aleukemik)

B. LABORATORIUM
1. Anemia: normositer normokrom, bisa berat dan timbul cepat
2. Leukosit meningkat, normal, menurun
3. Hapusan darah tepi menunjukkan blast 5%
4. Pemeriksaan BMP ( Bone Marrow Punction) : Akut Mieloblastik
Leukimia
V. DIAGNOSA
1. Resiko tinggi terhadap infeksi b.d tak adekuat pertahanan sekunder:
gangguan dalam kematangan SDP (granulosit rendah dan jumlah
limfosit abnormal), peningkatan jumlah lomfosit imatur
2. Nyeri (akut) b.d agen fisikal (pembesaran organ, sumsum tulang yang
dikemas dnegan sel leukemik), agen kimia (pengobatan anti leukemik),
manifestasi psikologis (ansietas, takut)
3. Intolerans Aktivitas b.d kelemahan umum (penurunan cadangan energi,
peningkatan laju metabolik, produksi leukosit masif),
ketidakseimbnagan antara suplai dan kebutuhan oksigen
(anemia/hipoksia), pembatasan terapeutik, efek terapi obat
4. Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis, dan kebutuhan
pengobatan b.d kurang terpajan pada sumber, salah interpretasi
informasi/kurang mengingat
VI. INTERVENSI
1. Resiko tinggi terhadap infeksi b.d tak adekuat pertahanan sekunder:
gangguan dalam kematangan SDP (granulosit rendah dan jumlah
limfosit abnormal), peningkatan jumlah lomfosit imatur
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan tidak
terjadi infeksi
Kriteria Hasil:
Mengidentifikasi tindakan untuk mencegah/menurunkan resiko
infeksi
Menunjukkan teknik, perubahan pola hidup untuk meningkatkan
keamanan lingkungan, meningkatkan penyembuhan
INTERVENSI
Mandiri
Tempatkan pada ruangan khusus. Batasi
pengunjung sesuai indikasi, hindarkan
menggunakan tanaman hidup.bungan
potong. Batasi buah segar dan sayuran
Berikan protokol untuk mencuci tangan
yang baik untuk semua petugas dan
pengunjung
Awasi suhu. Perhatikan hubungan antara
peningkatan suhu dan pengobatan
kemoterapi. Observasi demam
sehubungan dengan takikardia, hipotensi,
perubahan mental samar
Cegah menggigil: tingkatkan cairan.
Berikan mandi kompres
Dorong sering mengubah posisi, napas

RASIONAL
Melindungi dari sumber potensial
patogen/infeksi. Catatan: Supresi
sumsum tulang berat, nutropenia, dan
kemoterapi menempatkan pasien pada
resiko besar untuk infeksi
Mencegah kontaminasi
silang/menurunkan risiko infeksi
Hipertermi lanjut terjadi pada beberapa
tipe infeksi, dan demam (tak berhubungan
dengan obat atau produk darah) terjadi
pada kebanyakan pasien
leukemia. Catatan: septikemia dapat
terjadi tanpa demam
Membantu menurunkan demam, yang
menambah ketidakseimbangan cairan,
ketidaknyamanan dan komplikasi SSP
Mencegah stasisi sekret pernapasan,

dalam, batuk
Auskultasi bunyi napas, perhatikan
gemericik, ronki; inspeksi sekresi
terhadap perubahan karakteristik, contoh
peningkatan produksi sputum atau
sputum kental, urine bau busuk dengan
berkemih tiba tiba atau rasa terbakar
Rawat klien dengan lembut. Pertahankan
linen kering/tidak kusut
Inspeksi kulit untuk nyeri tekan, area
eritematosus; luka terbuka. Bersihkan
kulit dengan luka antibakterial.
Inspeksi membran mukosa mulut.
Berikan bersihan mulut baik. Gunakan
sikat gigi halus untuk perawatan mulut
sering
Tingkatkan kebersihan perianal. Berikan
rendam duduk menggunakan Betadine
atau Hibiclens bila diindikasikan
Berikan periode istirahat tanpa gangguan
Dorong peningkatan masukan makanan
tinggi protein dan cairan
Hindari/batasi prosedur invasif (contoh,
tusukan jarum dan injeksi) bila mungkin

Kolaborasi
Awasi pemeriksaan laboratorium, mis;
Hitung darah lengkap, perhatikan apakah
SDP turun atau tiba tiba terjadi
perubahan pada neutrofil;

Kultur gram/sensitivitas

Kaji ulang seri foto dada

Berikan obat sesuai indikasi, contoh
antibiotik
Hindari antipiretik yang mengandung
aspirin
Berikan diet rendah bakteri, mis
makanan dimasak, diproses

menurunkan risiko atelektasis/pneumonia

Intervensi dini penting untuk mencegah
sepsis/septikemia pada individi
immunosupresi

Mencegah rasa terbakar atau eksoriasi

kulit
Mengindikasikan infeksi lokal. Catatan:
luka terbuka tidak menghasilkan pus
karena insufisiensi jumlah granulosit
Rongga mulut adalah medium yang baik
untuk pertumbuhan organisma

Meningkatkan kebersihan, menurunkan

resiko abses perianal; meningkatkan
sirkulasi dan penyembuhan
Menghambat energi untuk penyembuhan,
regenerasi seluler
Meningkatkan pembentukan antibodi dan
mencegah dehidrasi
Kulit robek dapat memberikan jalan
masuk patogenik. Potensial organisme
letal. Penggunaan selang kateter atau titik
implantasi dapat secara efektif
menurunkan kebutuhan prosedur invasif
dan resiko infeksi.

Penurunan jumlah SDP normal/matur

dapat diakibatkan oleh proses penyakit
atau kemoterapi, melibatkan respons
imun dan peningkatan resiko infeksi
Meyakinkan adanya infeksi;
mengidentifikasi organisme spesifik dan
terapi tepat
Indikator terjadinya/penyembuhan
komplikasi paru
Dapat diberikan secara profilaktik atau
mengobati infeksi khusus
Aspirin dapat menyebabkan perdarahan
gaster dan penurunan jumlah trombosit
lanjut
Meminimalkan sumber potensial
kontaminasi bacterial

2. Nyeri (akut) b.d agen fisikal (pembesaran organ, sumsum tulang yang
dikemas dengan sel leukemik), agen kimia (pengobatan anti leukemik),
manifestasi psikologis (ansietas, takut)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan
nyeri berkurang sampai hilang

Kriteria Hasil:
1. Melaporkan nyeri hilang/terkontrol
2. Menunjukkan perilaku penenangan nyeri
3. Tampak rileks dan mampu tidur/istirahat dengan tepat

INTERVENSI
Mandiri
Selidiki keluhan nyeri. Perhatikan
perubahan pada derajat dan sisi
Awasi tanda vital, perhatikan petunjuk
non verbal, mis tegangan otot, gelisah
Berikan lingkungan tenang dan kurangi
rangsangan penuh stres
Tempatkan pada posisi nyaman dan
sokong sendi, ekstremitas dengan
bantal/bantalan
Ubah posisi secara periodik dan
berikan/bantu latihan rentang gerak
lembut
Berikan tindakan kenyamanan dan
dukungan psikologis
Kaji ulang/tingkatkan intervensi
kenyamanan pasien sendiri, posisi,
aktivitas fisik/non-aktif, dsb

Evaluasi dan dukung mekanisme koping

pasien

Dorong menggunakan teknik menajemen

nyeri, contoh latihan relaksasi/naps
dalam
Bantu/berikan aktivitas terapeutik, teknik
relaksasi
KOLABORASI
Awasi kadar asam urat

Berikan obat sesuai indikasi;

Analgesik, contoh asetaminofen

Narkotik, mis kodein, meperidin

Agen antiansietas, mis diazepam,

RASIONAL
Membantu mengkaji kebutuhan untuk
intervensi; dapat mengindikasikan
terjadinya komplikasi
Dapat membantu mengevaluasi
pernyataan verbal dan keefektifan
intervensi
Meningkatkan istirahat dan
meningkatkan kemampuan koping
Dapat menurunkan ketidaknyamanan
tulang/sendi
Memperbaiki sirkulasi jaringan dan
mobilitas sendi
Meminimalkan kebutuhan atau
meningkatkan efek obat
Penanganan sukses terhapa nyeri
memerlukan keterlibatan pasien.
Penggunaan teknik efektif memberikan
penguatan positif, meningkatkan rasa
kontrol, dan menyiapkan pasien untuk
intervensi yang biasa digunakan setelah
pulang
Penggunaan persepsi sendiri/perilaku
untuk menghilangkan nyeri dapat
membantu pasien untuk mengatasinya
lebih efektif
Memudahkan relaksasi, terapi
farmakologis tambahan, dan
meningkatkan kemampuan koping
Membantu manajemen nyeri dengan
perhatian langsung
Penggantian capat dan dstruksi sel
leukemia selama kemoterapi
meningkatkan asam urat, menyebabkan
pembengkakan dan nyeri sendi
Diberikan untuk nyeri ringan yang tidak
hilang dengan ketidaknyamanan
Digunakan bila nnyeri hebat. Penggunaan
ADP mungkin menguntungkan dalam
pencegahan puncak dan penurnan
pemberian intermiten
Mungkin diberikan untuk meingkatkan
kerja analgesik/narkotik

lorazepam
3. Intolerans Aktivitas b.d kelemahan umum (penurunan cadangan energi,
peningkatan laju metabolik, produksi leukosit masif), ketidakseimbnagan
antara suplai dan kebutuhan oksigen (anemia/hipoksia), pembatasan
terapeutik, efek terapi obat
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan
aktivitas dapat ditoleransi
Kriteria Hasil:
1. Laporan peningkatan aktifitas yang dapat diukur
2. Berpartisipasi dalam aktifitas sehari hari sesuai tingkat kemampuan
3. Menunjukkan penurunan tanda fisiologis tidak toleran, mis., nadi,
pernafasan, dan TD masih dalam batas normal

INTERVENSI
Mandiri
Evaluasi laporan kelemahan,
perhatikan ketidakmampuan utnuk
berpartisipasi dalam aktivitas atau
aktivitas sehari hari
Berikan lingkungan tenang dan
periode istirahat tanpa gangguan.
Dorong istirahat sebelum makan
Implementasikan teknik
penghematan energi, contoh lebih
baik duduk daripada berdiri.
Penggunaan kursi untuk mandi.
Bantu ambulasi atau aktivitas lain
sesuai indikasi
Jadwalkan makan sekitar
kemoterapi. Berikan kebersihan
mulut sebelum makan dan berikan
antiemetik sesuai indikasi
Kolaborasi
Berikan oksigen tambahan

RASIONAL
Efek leukemia, anemia, dan
kemoterapi mungkin kumulatif
(khususnya selama fase
pengobatan akut dan aktif)
Menghemat energi utnuk aktivitas
dan regenerasi
seluler/penyembuhan jaringan
Mamaksimalkan sediaan energi
utnuk tugas perawatan diri

Dapat meningkatkan pemasukan

dengan menurunkan mual

Memaksimalkan sediaan oksigen

untuk kebutuhan seluler

DAFTAR PUSTAKA
Inayah, 2010. Asuhan Keperawatan Pada Anak. Jakarta : Salemba Medika.

Suyono, Slamet. (2010). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 3. Jilid I II. Jakarta.: Balai
Penerbit FKUI
Jan Tambayong (2010), Patofisiologi Untuk Keperawatan, Penerbit Buku Kedoketran
EGC, Jakarta.
Barbara Engram (2008), Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Jilid I, Peneribit
Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
Barbara C. Long (2009), Perawatan Medikal Bedah: Suatu Pendekatan Proses
Keperawatan, The C.V Mosby Company St. Louis, USA.
Efendi, Nasrul. 2011 : Pengantar Proses Keperawatan, Jakarta : EGC
Lubis, (2010), Asuhan Keperawatan pada Anak Edisi I, Jakarta : CV. Sagung Seto.