FORMULIR PENDAFTARAN OSPEK UNY 2016

Nama Lengkap

:MICHAEL ERICKSON DUVAN SOLOSSA

Nama Panggilan

:MICHAEL

Tempat, tanggal lahir :YOGYAKARTA, 17 November 1999

Jenis kelamin

3x4
(ditempel/diprint)

: Laki - laki

Alamat Rumah Asal : Jl. Moyo Permai. Gg,Tenggiri

RT/RW.005/003 Kode Pos.................
Alamat di Yogyakarta : Jl. Magelang. Bangunrejo TR.1/1662. RT/RW 50/11
No Telp / HP

: 082197818879

Golongan Darah

:O

Agama

: Kristen Protestan

Anak ke

: 1 dari 2 bersaudara

Cita-cita

: Kontraktor, Konsultan.

Alamat Email

: ericksonrazor@gmail.com

Facebook/Twitter

: Michael Duvan Solossa

Hobi

: Olahraga (Sepak Bola)

Motto Hidup

: Memital, Disiplin, dan Meraih Prestasi.

Tokoh Idola

: BJ Habibie.

Fakultas

: Teknik

Jurusan / Prodi

: Pendidikan Teknik Sipil dan Perencanaan

NIM

Jalur Masuk

: S1 Kerjasama

Program

Bidikmisi

Jenjang

D3

Reguler
S1

Penghasilan Orangtua : < Rp.5.000.000.

Jumlah UKT

Riwayat Penyakit

:-

Makanan Pantangan : Vegetarian

Alergi

:-

Pengalaman Mistis

:-

Non

Data Orang tau/Wali

Nama
Pekerjaan
Alamat
No. Hp

Ayah
Saul Erens Solossa
PNS
Jl. Moyo Permai
081325272424

Ibu
Firdina Panca Febriani
Guru / Dosen
Jl. Moyo Permai
081226014338

Wali

Riwayat Pendidikan
Jenjang
SD
SMP / MTs
SMA / MA

Nama Institusi
SD INPRES 25 SORONG
SMP NEGERI 5 SORONG
SMA NEGERI 2 SORONG

Tempat
SORONG
SORONG
SORONG

Tahun Lulus
2010
2013
2016

Pengalaman Organisasi
No
1
2
3
4
5

Nama Organisasi

Jabatan

Tempat

Periode

Tingkat

Tempat

Tahun

Prestasi yang pernah diraih

No
1
2
3
4

Prestasi

5
Kapita Selekta / Student Development Program (SDP)
Leadership

Kerohanian

Penelitian

Pecinta Alam

Jurnalistik

Technopreneurship

Olahraga

Alasan :

Pertanyaan :
Apa yang anda ketahui tentang Gerakan Mahasiswa ? (Deskripsikan dalam bentuk tulisan
minimal dua paragraf)