Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR PENDAFTARAN

P2KB IDI / STR

Data Pribadi
Nama

: Dr.Agustina Rusmawati

Tempat / Tgl. Lahir : Pacitan, 31 Desember 1977


Gelar Depan

: Dokter

Gelar Belakang

:-

Alamat sesuai KTP : Pisma griya permai Jl Pisma V Blok D no 6


RT 004 RW 017
Kelurahan Kedungwuni Timur , Kecamatan
Kedungwuni
Kabupaten Pekalongan
Provinsi Jawa Tengah
Alamat Korespondensi

: Pisma griya permai Jl Pisma V Blok D no 6

RT 004 RW 017
Kelurahan Kedungwuni Timur ,Kecamatan
Kedungwuni
Kabupaten Pekalongan
Provinsi Jawa Tengah

Telp. / HP

: 0285 7929053, 081903616611

E-Mail

: ag3st@yahoo.co.id

Data Pendidikan
Tingkat
Pendidikan
S1 Kedokteran

Universitas
UKI Jakarta

Tahun
Lulus
2003

No. Ijazah
A62.00001356

Data Keanggotaan
NPA IDI

:1302.101521

IDI Cabang

: Pekalongan

IDI Wilayah

: Jawa Tengah

Nomor Anggota Perhimpunan


:

Perhimpunan Cabang
:

Data Dokumen
Sertifikat Kompetensi
Nomor
:

Tanggal Terbit
:

Tanggal Berakhir

Surat Tanda Registrasi (STR)


Nomor

: 3121100106025364

Tanggal Terbit

: 15 Agustus 2006

Tanggal Berakhir

: 15Agustus 2011

Data Kepegawaian
Status Pegawai
No. Pegawai

: PNS
:19771231 2008 01 2 018

Nama Institusi

: Dinas Kesehatan Kabupaten Pekalongan

Alamat Institusi

: Jalan Wiroto
Wiradesa Pekalongan

Data Tempat Praktek


N
o.
1
2
3

Nama Tempat
Praktek
Puskesmas
perw.Doro I
Puskesmas
paninggaran
Puskesmas
Kajen I

No. SIP
201/SIP.P.DR/III/0
4
1042/sip.dr/VII/20
09
1042/SIP.DR/VII/2
009

No.
Rekomendas
i IDI

Alamat
Jl.raya doro

068/IDI/I/vI/20
09
068/IDI/I/VI/20
09

Pekalongan,

Jl. Raya
Paninggaran
JL.Diponegoro

Maret 2011

( Dr. Agustina Rusmawati )