PENURUNAN KESADARAN

Aih Cahyani

Definisi Kesadaran
= suatu kondisi awareness terhadap diri
sendiri dan lingkungan.
Kesadaran dan perilaku sadar mempunyai 2
komponen dasar: - arousal
- isi kesadaran(content)
Arousal level of alertness/wakefulness
Content kisaran fungsi kognitif, a.l:
berfikir jernih, memori dan bahasa.
Dibedakan karena lokalisasi anatomi berbeda

Definisi (lanj)
Arousal
Content

Independent
Interdependent

Content hanya bisa ada/diperiksa pada level

of arousal tertentu.
I

STRUKTUR PENGATUR
KESADARAN

ARAS
Formulatio retikularis tdd anyaman sel-sel dan
serabut-serabut saraf kontinu yang membentang dari
medula spinalis sampai medula oblongata, pons,
otak tengah, thalamus dan hipothalamus
Fungsi: - modulasi pengendalian susunan motorik
-pengaruhi SSP
Melalui traktus2 asending multipel
proyeksi ke cortex cerebri

MEKANISME
LESI mengenai komponen rostroventral
ascending reticular activating system.
Jika lesi lebih kecil hanya menyebabkan
disfungsi lokal struktur pengatur tidur,
terutama nukleus suprakhiasmatik

Spektrum dan Komponen Kesadaran

Spektrum dan Komponen Kesadaran
Spektrum kesadaran (arousal)

Komponen content

Alert
Confused
Lethargik
Obtudantia
Stupor
Koma

Kognisi ( thought)
Orientasi lingkungan
Memori
Bahasa
Integrasi visuospatial

Lokasi Anatomi: RAS

Cortex cerebral difus

Spektrum dan Komponen Kesadaran

Komponen content (lanjutan)
Lokasi anatomi:
Kognisi ( thought): hemisfer serebri
Orientasi lingkungan: ,,
,,
Memori:- lobus temporal mesial
- korpus mamillari
Bahasa :
Reseptif:lobus temporal superior
Ekspresif:lobus frontal posterior
Integrasi visuospatial

Perubahan kesadaran diagnostik ?, terapi ?dan prognosa?,

Pendekatan :
Prinsip neurologi : lokalisasi
Pendekatan medikal : diagnosis diferensial
hal terpenting dalam klinis.

ANAMNESA
Usia : muda: SAH, intoksikasi obat, trauma kepala
Awitan: waktu, lingkungan sekeliling
Gejala : bingung, nyeri kepala, kelemahan, pusing,
muntah atau kejang,
Gejala fokal : sulit bicara, tidak bisa membaca atau menulis,
perubahan memori, disorientasi, baal atau nyeri, kelemahan
motorik, perubahan penglihatan atau diplopia, sulit menelan,
gangguan pendengaran, gangguan melangkah atau
keseimbangan, tremor.
Pemakaian obat-obatan, atau alkohol
Riwayat penyakit jantung, paru-paru, liver, ginjal, atau yang
lainnya (diabetes, hipertensi, psikiatrik).

PENDEKATAN KLINIS
Langkah pertama : stabilisasi dan evaluasi
Selanjutnya :pemeriksaan neurologik
tujuan:
1. menilai fungsi batang otak
2. mencari adakah tanda-tanda fokal.
Diagnosa diferensial dan pemeriksaan
selanjutnya berawal dari penilaian klinis ini.

ALGORITMA PERUBAHAN
KESADARAN DAN KOMA

PROSEDUR ABCDE
PROSEDUR ABCDE

Cari petunjuk terdahulu

untuk penyebab:
anamnesa singkat
Pemeriksaan umum
Tanda-tanda meningeal

Lab: glukosa, gas darah,

elektrolit, ,toksikologi ,
BUN

Start IV , Oksigen, jika

indikasi: naloxone,
thiamin, dextrose

UNCONSCIOUS?

Psikogenik,
unresponsiveness. Locked
in, peripheral
neuromuscular
paralysis(neuroleptic
malignant Syndrome)

Pemeriksaan neurologi
-refleks batang otak
-tanda-tanda fokal
Ada tanda fokal

Tersangka penyebab
struktural,
Neuroimaging

Mass effect
neurosurgical consult

Tanda fokal tidak ada

Tersangka penyebab difus

Metabolik,toksik dan atau
infeksi,
Diagnosa diferensial pada
table 2

TINGKAT KESADARAN

Skala AVPU
Alert
Respon terhadap suara (Voice)
Respon terhadap nyeri (Pain)
Penurunan kesadaran (Unconscious)

Skala Koma Glasgow

PEMERIKSAAN UMUM
tanda-tanda trauma kepala. ( Raccoon eyes,
Battles sign).
Pemeriksaan leher : inflamasi meningeal
seperti meningitis atau perdarahan
subarahnoid.
Brudzinskis sign

PEMERIKSAAN

Evaluasi : orientasi, atensi, koherensi,

komprehensi, memori/recall. Penilaian pada
delirium. Identifikasi gejala-gejala nyeri kepala ,
mual, gangguan visual
Diferensiasi antara fungsi luhur kesadaran
(gerakan bertujuan, pengenalan anggota
keluarga) VS arousability (contoh menyeringai
terhadap nyeri)
Tentukan Glasgow Coma Scale (GCS)

RANGSANG MENINGEN

DOLLs EYES

POSITIF

NEGATIF

PUPIL MIOSIS

PUPIL ANISOKOR

PEMERIKSAAN SARAF KRANIAL

Saraf kranial tersusun berpasang-pasangan pada jaras desenden

sepanjang batang otak.
Terdapat 3 saraf sensori CN I,II dan VIII),
5 saraf motorik (saraf kranial III, IV, VI, XI dan XII)
4 campuran saraf motorik dan sensorik (CN V, VII, IX and X).

Disfungsi saraf kranial menimbulkan efek ipsilateral (sama sisi)

Seluruh saraf kranial dapat diperiksa pada keadaan bangun dan

pasien sadar sehingga dapat berperanserta saat pemeriksaan.

Hanya beberapa saraf kranial yang dapat diperiksa pada pasien

tidak sadar. Pemeriksaannya dilakukan dengan merangsang saraf
sensorik dan melihat adanya suatu respon motorik refleks

Jika sindrom herniasi batang otak terjadi, fungsi saraf kranial

dapat hilang pada jaras desenden (jika kerusakan di atas tentorium)

N. I dan N.II berada di atas batang otak; N. III sampai N. XII

berada pada batang otak..
N.XI (accessorius) berasal dari medula spinalis, berjalan ke atas
muncul di antara N.X dan N.XII

 N .III berada setinggi tentorium; hilangnya fungsi

N. III tiba-tiba (berkurangnya reactivitas dan
dilatasi pupil) menyokong adanya herniasi pada
puncak batang otak. Pemeriksaan saraf kranial
terpenting
Pada kondisi kritis; penurunan tiba-tiba fungsi
merupakan suatu penemuan penting..
Hilangnya fungsi saraf kranial manapun yang
asimetri , menunjukkan adanya kompresi unilateral.
Tes refleks batang otak melibatkan fungsi saraf
kranial.

ETIOLOGI STRUKTURAL
Lesi patologis pada formatio retikularis
Inhibisi aktivitas formatio retikularis pada
diensefalon bag atas--Epilepsi

ENSEFALOPATI METABOLIK
Etiologi :
Berkurangnya suplai (glucosa&oxygen) ke
otak
Dilepaskannya zat2 akibat penyakit
sistemik yang menembus BBB
Encephalopati Hipoksik-iskhemik &
hipoglikemia
cedera otak irreversible
kerusakan serebral permanen difus
atau selektif

Impaired substrate delivery

Encephalopati Hipoksik-iskhemik & hipoglikemia
cedera otak irreversible
kerusakan serebral permanen difus atau selektif
pada area-area: hippokampus, serebelum & thalamus
Kebanyakan metabolik encephalopati yg menyertai
disfungsi sistem organ (misal: hepatik, renal) atau pada
infeksi sistemik
reversible

KASUS 1
Laki-laki diperkirakan berusia 60 tahun,
dibawa oleh polisi ke UGD dengan kondisi
tidak sadar.
Polisi tidak mengenal orang tersebut
sebelumnya dan tidak mengetahui persitiwa
yang terjadi sebelumnya.
Apa yang akan dilakukan?

ANAMNESA
Lokasi di mana ditemukan
Benda-benda apa yang ada di sekitarnya
Reaksi yang timbul saat pasien dipanggil
atau diguncang?

PEMERIKSAAN KLINIS

Kesadaran: sopor
Tekanan darah: 170/100 mmHg
HR=Nadi: 100X/menit
R: 24 X/menit

STATUS INTERNA
Kepala: konjungtiva tidak anemis
sklera tidak ikterik
Leher : JVP 5+2 cm H2O
Thoraks: cor batas kiri 2 cm lateral LMCS
Abdomen : cekung, lembut, hepar/lien tidak
teraba
Ekstremitas: turgor agak turun

STATUS NEUROLOGIS

Rangsang meningen: kuduk kaku

Kaku kuduk (-), Laseque /Kernig tidak
terbatas, Brudzinski (-)
Saraf otak: pupil bulat isokor, RC:
direk/indirek +/+
Dolls eye +/+
Kranial nerve: N.VII kesan simetris
Motorik: kesan simetris

DIAGNOSA KLINIS?
STRUKTURAL?
NON STRUKTURAL?

PEMERIKSAAN
PENUNJANG?
Laboratorium:
Apa yang harus dilakukan sito?

HASIL
Gula darah (accutrend): 24 mg/dL
EKG : sinus rhytm

TERAPI

Bolus dextrose 40 %, 2 flc

Infus RL: 1000 cc/24 jam
Pasang NGT
Pasang kateter
Diet per NGT 1500 kkal/24 jam

Laboratorium
Hb: 13 mg/dL Lekosit: 7000 ht: 32
trombosit: 235
Ureum: 100 kreatinin: 1,2
GDS: 60 mg/dL

EKG
Sinus rhytm

EVALUASI
Gangguan kesadaran akibat metabolik
ensefalopati akibat hipoglikemi
Komorbid : dehidrasi sedang
Hipertensi stage II

KASUS 2
Wanita 23 tahun tidak sadar saat menjalani
latihan fisik sebagai anggota wanadri.

ANAMNESA
Penurunan kesadaran mendadak, 10 menit
sebelum dibawa ke UGD
Muntah (+), kejang (-). Nyeri kepala tidak
diketahui.
Kelemahan anggota tubuh sesisi tidak
diperhatikan

ANAMNESA
Riwayat penyakit sebelumnya: tidak
diketahui

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : sopor
Tekanan darah 110/70 mmHg
Nadi=HR: 96X/ menit
Respirasi: 24 X/menit
Suhu : 36,50 C

STATUS INTERNA
Dalam batas normal

STATUS NEUROLOGIS

Kaku kuduk : +
Laseque/Kernig tidak terbatas
Brudzinski I (+), II,III,IV (-)
Saraf otak: pupil isokor: ODS 3 mm RC
+/+
Motorik: kesan simetris
Refleks fisiologis : +/+
Refleks patologis: +/+

DIAGNOSA KLINIS ?
STRUKTURAL?

Differensial Diagnosa
1. Perdarahan subarahnoid ?
2. Meningitis ?

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab: hematologi rutin: dalam batas normal
EKG: sinus rhytm
Thoraks foto: normal

PEMERIKSAAN LANJUTAN
Pungsi lumbal: gross hemorhagic

DIAGNOSA
PERDARAHAN SUBARAHNOID ec Susp
ruptur AVM

PENATALAKSANAAN

UMUM:
Posisi 300 semifowler
Pasang NGT
Pasang IVFD : 2A 2500 cc/24 jam
Manitol 20 %: 200-150-150 cc guyur/8 jam
Nimodipin 6X 60 mg

KESIMPULAN
Penurunan kesadaran memerlukan
anamnesa yang teliti, menentukan diagnosa,
terapi dan prognosa pasien selanjutnya.
Keterlambatan dalam penatalaksaan
penurunan kesadaran akan mengakibatkan
kerusakan otak yang menetap.