PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 JOMBANG
Alamat : Jalan Raya Kencong, Kab.Jember Telp. 0336 - 321582
Email : smpn1joje@gmail.com

DATA PESERTA DIDIK

TAHUN PELAJARAN : 2016 2017
A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA
1. NAMA SISWA
a. Nama Lengkap

: .

b. Nomon Induk

: .

c. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)

: .

d. Nomer Seri Ijazah SD

: DN -

e. Nomer Seri SKHUN SD

: DN -

f. Nomer peserta Ujian SD

: .

g. Nomer Induk Kependudukan (NIK)

: .

(Lihat di Kartu Keluarga)

2. Jenis Kelamin

: .

3. Tempat/Tanggal Lahir

: .

4. A g a m a

: .

5. Kewarganegaraan

: .

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

12. Alamat rumah

: Jalan .

RT . / RW Dusun . Desa
Kecamatan ... .....Kabupaten
13. Nomor Telephon / HP

: .

14. Tinggal dengan

: .

(orang tua, saudara /Di Asrama / Kost)

C. PENERIMA KPS / KIP
15. Nomer KPS

: .

16. Nomer KIP

: .

D. DATA RINCI PERIODIK

17. Tinggi Badan : cm

Berat Badan

18. Jarak rumah/tempat tinggal ke sekolah

: Km. Waktu Tempuh : Menit.

19. Alat Transportasi

: .

20. Jumlah Saudara Kandung

: Kg.

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG

21. Nama Ayah

: .

22. Tempat/tanggal lahir

: .

23. Pendidikan

: .

24. Pekerjaan

: .

25. Penghasilan per bulan berupa uang

: .

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG

26. Nama Ibu

: .

27. Tempat/tanggal lahir

: .

28. Pendidikan

: .

29. Pekerjaan

: .

30. Penghasilan per bulan berupa uang

: .

G. KETERANGAN TENTANG WALI

31. Nama Ayah

: .

32. Tempat/tanggal lahir

: .

33. Pendidikan

: .

34. Pekerjaan

: .

35. Penghasilan per bulan berupa uang

: .

PERHATIKAN DENGAN BAIK PENTING !!!! SEGERA DIKERJAKAN DAN

DIKUMPULKAN PALING LAMBAT 1 MINGGU PADA BAGIAN TATA USAHA (PAK
WIDODO) DIKORDINIDIR KETUA KELAS.
DENGAN DILAMPIRI :
1.
2.
3.
4.
5.

FOTO COPI IJAZAH / STTB

: 1 LEMBAR
FOTO COPI SKHU SD
: 1 LEMBAR
FOTO COPI KARTU KELUARGA (KK) : 1 LEMBAR
FOTOCOPY KTP ORANG TUA
: 1 LEMBAR
FOTOCOPY KPS / KIP
: 1 LEMBAR

UNTUK MEMINTA KETERANGAN HUBUNGI OPERATOR DAPODIK MUHAMAD ALI

HASYMI, M.Pd 082245025697