LAPORAN KASUS PERORANGAN (INDIVIDU)

KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
UNIVERSTAS GADJAH MADA
TAHUN 2016

SUB UNIT

UNIT

KECAMATAN

PUSKESMAS

KABUPATEN

PROVINSI

Disusun Oleh :
Nama

NIM

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA

LAPORAN KASUS PERORANGAN (INDIVIDU)

Identitas
Nama

NIM

Periode KKN

Unit

Dokter mitra / dokter puskesmas :

Dokter Pembimbing Lapangan

Disusun oleh

Dosen Pembimbing Lapangan

Dokter mitra / dokter puskesmas

NIP

NIP

FORM KASUS PERORANGAN (INDIVIDU)

KASUS KE :

Nama
:
Jenis Kelamin :
Usia
:
Alamat
:
Masalah
Kesehatan
Subjective
Hasil anamnesis

No. Telp
Hobi
Pekerjaan
Pendidikan
Keluhan

Faktor Risiko
Objective
Hasil
pemeriksaan
fisik dan
pemeriksaan
penunjang
sederhana

Pemeriksaan Fisik
(tanda patognomonis)

(faktor predisposisi)
(pemeriksaan penunjang)
Assessment
Penegakan
diagnostik

Diagnosa Klinik
(kriteria)
(klasifikasi)
(diagnosis banding)

Plan
Penatalaksanaan
Komprehensif

Penatalaksanaan Patient
Centered
Penatalaksanaan
Tatalaksana,
Target Terapi

:
:
:
:

Pemeriksaan Penunjang
Lanjutan (bila perlu)
Follow Up
Komplikasi
Pendekatan Famili Fokus
(Konseling dan Edukasi)

Kriteria Rujukan
Time
Age
Complication
Comorbidity

Dokter Muda

Dokter Pembimbing