TUTORIAL DOKTER MUDA

Bangsal Melati 2
RSUP Dr. Sardjito

Pembimbing : dr Kristia Hermawan, M.Sc, Sp.A

Oleh :
Putri Anggreyni
Ari Hendra W.
 Identitas Pasien
Nama : By. JF
Jenis kelamin : Temanggung
Usia : 3 tahun 10 bulan
Tanggal Lahir : 25/06/2011
Tempat tinggal : Sanggrahan GM IV/132
Tanggal masuk : 23/04/2015

Ayah Ibu
Nama Bp. AN Ny. L
Pekerjaan Swasta IRT
Pendidikan SD SMP
Usia 25 tahun 24 tahun
Alamat Sanggrahan Sanggrahan
Keluhan utama
Berat badan tidak naik
Riwayat penyakit sekarang
3Thn10bln SMRS : lahir bayi laki-laki, cukup bulan,
lahir spontan, ditolong oleh bidan, langsung menangis,
BBL 2000 gram, PB, riwayat kuning tidak, riwayat
kebiruan tidak ada, riwayat kehamilan ibu dikatakan
tidak ada masalah, menurut ayah asupan gizi kurang.
Mendapat ASI ekslusif sampai usia 6 bulan
3Thn9bln SMRS : BB naik menjadi 3kg (riwayat
peningkatan BB 4-4,6kg sampai usia 6 bulan. Usia 6-15
bulan susu SGM 8x60 cc. Usia 6 bulan dibawa ke SpA,
diagnosis th/feralin dan multivitamin. Kontrol tiap
minggu (6x) namun berat naik turun
 2thn 6bln SMRS anak dibawa berobat ke RS
Sardjito (BB 4,5kg) PB 64cm, LK 35 cm,
diagnosis gizi buruk tipe marasmik fase
stabilisasi, microsepali, GDD, failure to thrive,
susp Robin syndrome, disarankan untuk
mondok menolak oleh karena tidak ada jaminan,
manajemen gizi buruk terhenti
1HSMRS anak dibawa kontrol ke poli tumbuh
kembang dan poli NPM anak tidak demam,
belum dapat duduk sendiri, baru dapat miring
kiri kanan diagnosis GDD gizi buruk tipe
marasmik susp seckles syndrome, microsepal,
tetraparese spastik, direncanakan untuk
mondok untuk manajemen gizi buruk tidak ada
tempat
 HMRS anak tidak demam, tidak muntah, tidak
diare, BAK lancar
Riwayat penyakit dahulu
Usia 1 tahun anak mulai sering batuk pilek dan
demam
Riwayat penyakit Keluarga &
Lingkungan
Ibu riwayat anemia
Nenek dari ibu kanker payudara
Silsilah Keluarga

24 tahun
25 tahun

Kanker payudara

Gizi buruk 3,5 tahun

Riwayat Antenatal Care
Ibu G1P0A0 usia 20 tahun, ibu kontrol rutin ke puskesmas secara
rutin tiap bulannya, ibu mengetahui hamil sejak usia kehamilan 2
minggu.
Ibu mendapat vitamin, kalk, dan penambah darah. Tetapi tidak
rutin diminum.
Mendapat vaksinasi TT 1x saat usia kehamilan 1 bulan.
Selama hamil terjadi kenaikan berat badan sebesar 7 kg.
Tidak terdapat muntah-muntah saat kehamilan.
Menderita keputihan dengan lendir seperti susu basi mulai usia
kehamilan 3 bulan sampai lahir. Mendapat obat Amoxicillin dari
UK 3-4 bulan, multivitamin Fe dan Ca
Menderita anemia sempat Hb 9

KESAN ANC : KURANG BAIK

Riwayat Persalinan
Lahir pada usia kehamilan 42+10 minggu, di RS
Temanggung oleh bidan secara spontan . Lahir spontan
dengan air ketuban keruh warna hijau. Bayi lahir tidak
langsung menangis sempat apneu 10 detik baru menangis.
Tidak ada biru (sianosis) saat bayi lahir resusitasi sampai
tahap awal
Dilakukan IMD selama 10 menit
BBL 2000 g, panjang badan 47 cm. Lingkar kepala ? cm
kurang bulan, kecil masa kehamilan.
Mendapat injeksi vitamin K1 pada usia <12 jam? belum

KESAN NC : KURANG BAIK

Riwayat Post Natal Care
Kenaikan berat badan 1 minggu 3 ons, 1
bulan meningkat 1kg baru diberikan Hep B,
saat usia 2 bulan menjadi 3,2 kg
Tidak ada kuning dan kebiruan

KESAN PNC : KURANG BAIK

Nutrisi
0 5 bulan : ASI eksklusif setiap 2-4 jam @ 5-10
menit, jarang menetek langsung, lewat perasan, sekali meras
ibu dapat 100 cc, mulai pakai dot sejak usia 2 bulan
5 9 Bulan : Susu Formula SGM 5 kali/hari @ 30 40
cc, minum dengan dot dan cerelac dan bubur susu
9 bulan sekarang : Susu Formula SGM 10 kali/hari @ 50 60
cc dan bubur blender 2-3 kali/hari. Anak belum makan bubur
nasi

Kesan: Kuantitas dan kualitas kurang baik

 Pertumbuhan dan Perkembangan

Motorik Kasar Motorik Halus Bicara Sosial

Miring-miring : 3 Menggenggam : 8 Bersuara : 6 Bulan Menatap muka : 4
Bulan bulan Menoleh ke bunyi : 8 bulan
Mengangkat kepala : Memegang botol bulan Tersenyum : 5 bulan
12 bulan sendiri : 12 bulan 1 silabel : - Mengenali wajah : 6
Tengkurap : 12 bulan bulan
(tetapi usia 2.5 tahun
tidak bisa tengkurap
lagi)
Duduk tanpa
pegangan : -

Kesan: perkembangan tidak sesuai usia

Kuisioner Praskrining Perkembangan
(KPSP) 42 bulan
6. Jangan membantu anak clan jangan
1. Dapatkah anak mengenakan
menyebut lingkaran. Suruh anak
sepatunya sendiri? Tidak menggambar seperti contoh ini di kertas
2. Dapatkah anak mengayuh sepeda kosong yang tersedia. Dapatkah anak
rods tiga sejauh sedikitnya 3 meter? menggambar lingkaran?
Tidak
3. Setelah makan, apakah anak
mencuci clan mengeringkan
tangannya dengan balk sehingga
anda ticlak perlu mengulanginya?
4. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa
berpegangan. Jika perlu tunjukkan 7. Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus
satu persatu di atas yang lain tanpa
caranya clan beri anak anda menjatuhkan kubus tersebut?
kesempatan melakukannya 3 kali. Kubus yang digunakan ukuran 2.5 5 cm.
Dapatkah ia mempertahankan 8. Apakah anak dapat bermain petak umpet,
keseimbangan dalam waktu 2 detik ular naga atau permainan lain dimana ia ikut
atau lebih? bermain clan mengikuti aturan bermain?
9. Dapatkah anak mengenakan celana panjang,
5. Letakkan selembar kertas seukuran
kemeja, baju atau kaos kaki tanpa di bantu?
buku ini di lantai. Apakah anak (Tidak termasuk kemandirian memasang
dapat melompati panjang kertas ini kancing, gesper atau ikat pinggang)
dengan mengangkat kedua kakinya
secara bersamaan tanpa didahului
 Kuisioner Praskrining
Perkembangan (KPSP) 48 bulan
1. Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga
sejauh sedikitnya 3 meter?
2. Setelah makan, apakah anak mencuci dan
mengeringkan tangannya dengan baik sehingga
anda tidak perlu mengulanginya?
3. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa
berpegangan. Jika perlu tunjukkan caranya dan
beri anak anda kesempatan melakukannya 3
kali. Dapatkah ia mempertahankan
keseimbangan dalam waktu 2 detik atau lebih?
4. Letakkan selembar kertas seukuran buku ini di
lantai. Apakah anak dapat melompati panjang
kertas ini dengan mengangkat kedua kakinya
secara bersamaan tanpa didahului lari?
5. Jangan membantu anak dan jangan menyebut
lingkaran. Suruh anak menggambar seperti
contoh ini di kertas kosong yang tersedia.
Dapatkah anak menggambar lingkaran?
6. Dapatkah anak meletakkan 8 buah
kubus satu persatu di atas yang
lain tanpa menjatuhkan kubus
tersebut?
Kubus yang digunakan ukuran 2.5
5 cm.
7. Apakah anak dapat bermain petak
umpet, ular naga atau permainan
lain dimana ia ikut bermain dan
mengikuti aturan bermain?
8. Dapatkah anak mengenakan
celana panjang, kemeja, baju atau
kaos kaki tanpa di bantu? (Tidak
termasuk memasang kancing,
gesper atau ikat pinggang)
9. Dapatkah anak menyebutkan
nama lengkapnya tanpa dibantu?
Jawab TIDAK jika ia hanya
menyebutkan sebagian namanya
atau ucapannya sulit dimengerti.
 STATUS IMUNISASI

Jenis imunisasi Waktu pemberian Waktu rekomendasi PPI

BCG 2 bulan 0 2 bulan

Hep B 15 hari, 2, 4 bulan 0 bulan (<12 jam), 1 bulan
DPT 2, 3, 4 bulan 2 , 3, 4 bulan, 18 bulan
Polio 2, 3, 4 bulan 2, 3, 4 bulan
Campak 9 bulan 9 bulan, 5 tahun
Status Imunisasi
 Sosial Ekonomi dan Lingkungan
Anak tinggal bersama ayah, ibu, 2 anak
Rumah permanen, berlantaikan keramik, dinding dari tembok.
Ventilasi dan cahaya dalam rumah cukup. Sumber air minum
dari sumur.
Pekerjaan Ayah dan Ibu pasien sebagai buruh lepas dengan
pendapatan 2.000.000/bulan
Pembayaran biaya perawatan dengan BPJS mandiri

Kesan : Sosio ekonomi menengah, lingkungan cukup

PEMERIKSAAN FISIK
Kesan umum :
Compos mentis, lemah
Tanda vital :
Nadi : 119 x/menit, isi dan tegangan cukup,
teratur
Respirasi : 24 x/menit, tipe torakoabdominal
Suhu : 36.4 C , aksila
Skala nyeri :0
Status Gizi
BB : 3,1 kg
TB : 65,2 cm
LK : 35 cm
LLA: 8 cm

BB/U = Severely underweight ( -3 < Z )

PB/U = Severely stunted ( -3 < Z )
BB/PB = wasted (-3 < Z)

Kesan: gizi buruk

HC/age: -2 SD < Z Kesan : microcephal
Kesan: Severely stunted
Kesan: Severely underweight
Kesan: wasted
Kulit : UKK tidak ada
Leher : lnn ttb, JVP tidak meningkat, tanda meningeal
tidak ditemukan
Otot : eutrofi
Tulang : tidak ditemukan deformitas
Sendi : tidak ada tanda dislokasi

KESAN: dalam batas normal

PEMERIKSAAN FISIK

Dada

Asimetris, tulang dada tampak menonjol

Jantung

Inspeksi : ictus tak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba di SIC IV LMCS
Perkusi :
Batas kanan atas : SIC II LPSD
Batas kanan bawah : SIC IV LPSD
Batas kiri atas : SIC II LPSS
Batas kiri bawah : SIC IV LMCS
Auskultasi : S1 tunggal, S2 split tak konstan
Bising (-)

KESAN: tidak terdapat kelainan

 PEMERIKSAAN FISIK
Paru-paru (depan)

Kanan
Asimetris, tidak ada
ketinggalan gerak, tidak ada
retraksi, tidak ada pengunaan
otot bantu napas
Kiri
Inspeksi Asimetris, tidak ada
ketinggalan gerak, tidak ada
retraksi, tidak ada pengunaan
otot bantu napas

Fremitus simetris Palpasi Fremitus simetris

Sonor Perkusi Sonor

Suara dasar vesikular, Auskultasi Suara dasar vesikular ,

wheezing (-) wheezing (-)

KESAN: paru dalam batas normal

 PEMERIKSAAN FISIK
Paru-paru (belakang)

Kanan Kiri

Simetris, tidak ada ketinggalan Inspeksi Simetris, tidak ada ketinggalan

gerak, tidak ada retraksi, tidak gerak, tidak ada retraksi, tidak
ada pengunaan otot bantu ada pengunaan otot bantu
napas napas

Fremitus simetris Palpasi Fremitus simetris

Sonor Perkusi Sonor

Suara dasar vesikular, Auskultasi Suara dasar vesikular ,

wheezing (-) wheezing (-)

KESAN: paru dalam batas normal

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen

Inspeksi : Flat
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : timpani, tidak didapati tanda ascites
Palpasi :supel, turgor kulit kembali cepat, tidak
nampak nyeri tekan dan nyeri supra simfisis
pubis
Hati : tidak ada pembesaran
Limpa : tidak ada pembesaran

KESAN: dalam batas normal

PEMERIKSAAN FISIK
Extremitas
Akral hangat, nadi cukup kuat, CRT <2
Tungkai Tungkai Lengan Lengan
kanan kiri kanan kiri
Gerakan bebas bebas bebas bebas
Tonus normal normal normal normal
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Clonus (-) (-)
Refleks (+) (+) (+) (+)
fisilogis
Refleks (-) (-) (-) (-)
pathologis
Meningeal (-)
sign
sensibilitas sdn sdn sdn sdn
KESAN: dalam batas normal
PEMERIKSAAN FISIK
Anogenital

Inspeksi : mikropenis
Palpasi : undescended testis bilateral

KESAN: mikropenis, undenscended testis

bilateral
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala

Bentuk : mikrosefal
UUB : menutup
Mata : kornea kesan keruh
Hidung : tidak ada discharge, tidak mimisan, tidak ada
nasal flare
Telinga : tidak ada discharge
Mulut : tidak nampak kebiruan
Pharynx : tidak ada hiperemis
Gigi : tidak ada caries

KESAN: microcefal
21/04/2015 11.59 GLUKOSA DAN ELEKTROLIT

PEMERIKSAAN
PemeriksaanHasilLAB Nilai Rujukan
Glukosa sewaktu 107 mg/dl 80-140
Natrium 133 mmol/L 136-145
Kalium 5.5 mmol/L 3.5-5.1
Klorida 109 mmol/L 98-107
Calsium 2.34 mmol/L 2.15-2.55

INTERPRETASI: Hiponatremia, Hiperkalemia,

Hiperkloremia
14/04/2015 11.06
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Eritrosit 3.53 106 /L 3.9-5.5
Hemoglobin 9.3 g/dL 11.1-14.1

PEMERIKSAAN LAB
Hematokrit
MCH
28.2 %
26.3 pg
31-41
27-32
MCV 79.9 fL 80-99
MCHC 33.0 /L 32-36
Lekosit 10.72 103/L 6-17.5
Netrofil 66.8 % 50-70
Limfosit 23.1 % 22-40
Monosit 6.3 % 2-8
Eosinofil 3.2 % 2-4
Basofil 0.6 % 0-1
Trombosit 365 x 103 150-450
MPV 9.4 fL 7.4-10.4
PCT 0.3% 0-1

Interpretasi : Anemia mikrositik Hipokromik,

DATA LIST
Pemeriksaan
Anamnesis Penunjang
fisik

BB anak tidak KU CM AL 10720/mm3

naik VS HR 89, RR 24, Hb 9.3 g/dl
Anak terdiagnosis T 36,4 AT 365000/mm3
gizi buruk Thoraks asimetris, AE 3.53 x 106
tulang tampak MCV 79.9
menonjol
MCHC 33
Abdomen supel,
MCH 26.3
peristaltik N
Na 133
K 5.5
Ca 2.34
Cl 109
GDS 107
Masalah Aktif
Gizi buruk tipe marasmik fase stabilisasi hari I
GDD
Microcepal
Anemia
Susp Sickles syndrome

Masalah Aktif
Undescended testis
Prioritas Masalah
Gizi buruk tipe marasmik fase stabilisasi hari I
GDD
Susp Seckles syndrome
Microcephal
Anemia mikrositik hipokromik
Undescended testis
PENATALAKSANAAN
10 langkah manajemen gizi buruk
Manajemen Gizi Buruk Fase Stabilisasi
1. Atasi hipoglikemia
2. Atasi hipotermia
3. Atasi dehidrasi
4. Atasi imbalance elektrolit
5. Atasi infeksi Amoxicillin syrup 15mg/kgBB/8jam ~
45mg/8jam , 3x2cc
6. Pemberian mikronutrien tanpa Fe
Asam folat 5mg/kgBB/24jam hari I selanjutnya
1mg/kgBB/24jam
Vitamin A 200.000 IU single dose
Apialis drop 1x0.5 cc
7. Initial refeeding
Kebutuhan
Energi 80-100 kkal/kgBB/hari ~ 248-310 kkal
Protein 1-1,5 g/kgBB/hari ~3.1-4.65 g/hari
Cairan 130ml/kgBB/hari ~ 409 ml/hari
Jenis makanan F75 35ml/2jam
Evaluasi toleransi dan berat badan tiap hari
8. Tumbuh Kejar
9. Stimulasi sensoris
10. Persiapan pulang
Catatan Perkembangan Pasien
 N R S 21/04 22/04 23/04 24/04

180 60 41
DR
160 50 40

140 40 39

120 30 38

100 20 37

80 10 36

Inj Ampicillin 125 mg/6 jam

Asam folat 1mg/24jam po
Vitamin A 200.000 IU

Zinc 1x10mg

Apialis drop 1x0.5 cc

Diet F75 F75 F100 F100

Berat badan
3.1 3.1 3.1 3.2
 Pengamatan Berat Badan
4 350 310
310 320
288
300 258
248 248
3,5
250
3,1 3,1 3,2 Berat badan
3,1
3 200
105 kalori yang masuk
150
2,5 kebutuhan kalori per
100 hari
50

0
21/4/2015
S : tidak demam, tidak muntah, BAB 2x sehari, BAK 5x sehari @ 30-50 cc, warna kuning

O : KU CM
VT HR 120x/menit, RR 28x/menit, T 36.8 C
Thoraks asimetris, retraksi -
C/ S1 tunggal, S2 split tak konstan, bising -
P/ vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

A:
Gizi buruk tipe marasmik fase stabilisasi hari I
GDD
Susp Seckles syndrome
Microcephal
Anemia mikrositik hipokromik
Undescended testis

P: monitor KU/VS/BC/D/Berat badan

Amoxicillin 45mg/8jam~ 3x2cc
Asam folat 5mg/kgBB/24jam hari I selanjutnya 1mg/kgBB/24jam
Vitamin A 200.000 IU single dose
Apialis drop 1x0.5 cc
Zinc 1x10 mg
22/4/2015
S : tidak demam, tidak muntah, tidak ada batuk pilek, BAB dan BAK normal. Intake F75
4x35=140cc~105 kkal/hari masuk mulai jam 12.00

O : KU CM
VT HR 118x/menit, RR 28x/menit, T 36.8 C, SpO2 98% room air
Thoraks asimetris, retraksi -
C/ S1 tunggal, S2 split tak konstan, bising -
P/ vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-
Abdomen : supel, BU +, Hepar lien tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, nadi teraba kuat
Kepala : conjunctiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

A:
Gizi buruk tipe marasmik fase stabilisasi hari II
GDD
Susp Seckles syndrome
Microcephal
Anemia mikrositik hipokromik
Undescended testis

P: monitor KU/VS/BC/D/intake/Berat badan

Amoxicillin 45mg/8 jam~ 3x2cc
Asam folat 5mg/kgBB/24jam hari I selanjutnya 1mg/kgBB/24jam
Vitamin A 200.000 IU single dose
Apialis drop 1x0.5 cc
23/4/2015
S : tidak demam, tidak muntah, tidak ada batuk pilek, BAB dan BAK normal. Intake F75
4x35=140cc~105 kkal/hari

O : KU CM
VT HR 118x/menit, RR 28x/menit, T 36.8 C, SpO2 98% room air
Thoraks asimetris, retraksi -
C/ S1 tunggal, S2 split tak konstan, bising -
P/ vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-
Abdomen : supel, BU +, Hepar lien tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, nadi teraba kuat
Kepala : conjunctiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

A:
Gizi buruk tipe marasmik fase transisi hari I
GDD
Susp Seckles syndrome
Microcephal
Anemia mikrositik hipokromik
Undescended testis
P: monitor KU/VS/BC/D/intake/Berat badan
Amoxicillin 45mg/8 jam~ 3x2cc
Asam folat 5mg/kgBB/24jam hari I selanjutnya 1mg/kgBB/24jam
Vitamin A 200.000 IU single dose
Apialis drop 1x0.5 cc
Zinc 1x10 mg
Kondisi Pasien saat ini
S : tidak demam, tidak muntah, tidak ada batuk pilek, BAB dan BAK normal. Intake F75
4x35=140cc~105 kkal/hari

O : KU CM
VT HR 118x/menit, RR 28x/menit, T 36.8 C, SpO2 98% room air
Thoraks asimetris, retraksi -
C/ S1 tunggal, S2 split tak konstan, bising -
P/ vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-
Abdomen : supel, BU +, Hepar lien tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, nadi teraba kuat
Kepala : conjunctiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

A:
Gizi buruk tipe marasmik fase transisi hari II
GDD
Susp Seckles syndrome
Microcephal
Anemia mikrositik hipokromik
Undescended testis
P: monitor KU/VS/BC/D/intake/Berat badan
Amoxicillin 45mg/8 jam~ 3x2cc
Asam folat 5mg/kgBB/24jam hari I selanjutnya 1mg/kgBB/24jam
Vitamin A 200.000 IU single dose
Apialis drop 1x0.5 cc
Zinc 1x10 mg
TERIMA KASIH
MOHON ASUPAN