LAPORAN KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH (HOME VISIT)

KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS GADJAH MADA
TAHUN 2016
SUB UNIT

UNIT

KECAMATAN :
PUSKESMAS

KABUPATEN

PROVINSI

Disusun oleh:
Nama

NIM

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA

LAPORAN HOME VISIT (INDIVIDU)

Identitas
Nama

NIM

Periode KKN

Unit

Dokter mitra / dokter puskesmas :

Dokter Pembimbing Lapangan

Disusun oleh

Dosen Pembimbing Lapangan

Dokter mitra / dokter puskesmas

NIP

NIP

Cara Melakukan Kunjungan Rumah (Home Visit)

1. Mengunjungi 5 keluarga dengan potensi faktor resiko dengan mengacu PHBS.

Pastikan keluarga yang dilaporkan belum pernah dikunjungi dan dilaporkan oleh
mahasiswa lain
2. Membuat laporan 5 keluarga sesuai dengan check list dan keterangan kualitatif
lainnya dapat berupa: gambar, foto, tulisan, atau video
3. Wajib membuat refleksi hasil kunjungan 5 keluarga tersebut dalam bentuk resume /
refleksi kasus dari hasil kunjungan keseleruhan
4. Sebelum melakukan kunjungan ke rumah tangga, mahasiswa diwajibkan untuk
berkoordinasi dengan Kepala Dukuh, Ketua RT, Ketua RW, dan Puskesmas setempat.

Tanggal kunjungan: 4 MARET 2016

Catatan:
Pengambilan data di bawah ini diperuntukkan bagi seluruh anggota keluarga yang
bertempat tinggal dalam satu atap rumah yang sama. Sedangkan keluarga yang dipilih
adalah merupakan pasien yang diambil dari puskesmas.
Data Kepala Keluarga
*Checklist berdasarkan hasil wawancara
Data Home Visit
Nama KK
Alamat rumah

:
:

No. Telp / HP

:-

No. Rumah
Desa
Kabupaten

:
:
:

RT:
Kecamatan
Provinsi

RW:
:
:

Data Anggota Keluarga:

*Checklist berdasarkan hasil wawancara
No.

Nama

Urut

Jenis Kelamin

Usia

Status

Pendidikan

Kawin

Tertinggi

Pekerjaan

1
2
3

Penjelasan:
No
.
1
2
3
4
5
6
7
8

Pendidikan

Pekerjaan

Lanjutan
No.
Uru

Hubungan dengan kepala

keluarga
(istri / anak kandung / anak

angkat / sepupu / dll)

1
2
3
Penjelasan
No
.
1

Jenis asuransi

Suku

Agama

Kepemilikan

Jenis

asuransi

asuransi

2
3
4

I.KETERANGAN DISABILITAS
Beri tanda []pada no. Urut anggota keluarga yang memiliki
Jenis disabilitas
1

disabilitas (jawaban boleh lebih dari satu)

2
3
4
5
6

Activities of daily living

(ADL)
Gangguan keseimbangan
Gangguan sensoris
Gangguan alat bantu
Catatan:
Pemeriksaan pasien dan anggota keluarga yang sakit

No.
Uru
t

II. PEMERIKSAAN PASIEN

Pemeriksaan lanjutan ini ditujukan bagi anggota keluarga yang sedang sakit
Tindak lanjut yang sudah
Kondisi fisik secara umum
Nama pasien
diberikan oleh nakes
(pasien) saat ini
setempat

Catatan:
Form pemeriksaan atau pengukuran untuk seluruh anggota keluarga sesuai dengan no. Urut
anggota keluarga (jika keterbatasan alat boleh dikosongkan)

III. PENGUKURAN FAKTOR RESIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

No. Urut anggota keluarga []
Tolak ukur
Nilai
1
2
3
4
5
6
7
Indeks
> 25 kg / m2
23 25 kg / m2
massa
18,5 22,9 kg / m2
tubuh
Lingkar
perut
Tekanan
darah
Gula darah
sewaktu
Kolesterol
total
Trigliserida

P > 90 cm, W > 80 cm

P < 90 cm, W < 80 cm
> 140 / 90 mmHg
130 139 / 80 90 mmHg
< 130 / 80 mmHg
> 200 mg / dl
145 199 mg / dl
80 144 mg / dl
> 190 mg / dl
150 189 mg / dl
< 150 mg / dl
> 150 mg / dl
140 150 mg / dl
< 140 mg / dl

Catatan:
Penelusuran riwayat penyakit tidak menular ini dilakukan untuk seluruh anggota keluarga,
di mana keluarga pernah terdiagnosa oleh tenaga kesehatan (dokter, perawat, atau bidan
setempat)

IV. PENELUSURAN RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR

Berikan tanda [] pada no. Urut anggota keluarga yang terdiagnosa
No. Urut anggota keluarga
Riwayat Pemeriksaan
Non
Tidak
Penyakit
1
2
3
4
5
6
7
Medis
Medis diobati
Hipertens

i
Diabetes

Melitus
Stroke

No.

4
5
6
7

Jantung
Kanker
Asma
Kolestero
l tinggi

Catatan:
Form ini untuk melihat kebutuhan dalam hidup di keluarga secara umum
V. KONSUMSI
No

Kriteria

.
1
2
3

Jenis

Sebutkan

makanan

pokok
Jenis lauk hewani
Jenis lauk nabati

Catatan:
Identifikasi konsumsi berisiko untuk tiap angota keluarga dilihat dari 3 bulan terakhir

No

VI. KONSUMSI BERISIKO

Berikan tanda [ ] pada no urut anggota keluarga
No. urut anggota keluarga
Jenis konsumsi
1
2
3
4
5
Jamu
Ikan asin
Makanan yang dibakar
Makanan pedas
Minuman beralkohol
Rokok/tembakau

dst

dst

Catatan:
Pengukuran pada tiap-tiap anggota keluarga

No

Status
Obesitas
Normal
Malnutrisi

VII. STATUS GIZI

Berikan tanda [ ] pada no urut anggota keluarga
No. urut anggota keluarga
1
2
3
4
5

Catatan:
Identifikasi
No
1
2
3
4
5
6

VIII. KONDISI PEMUKIMAN

Pertanyaan
Pilih salah satu
Jenis lantai rumah terluas
Jenis bangunan rumah terluas
Jenis langit-langit rumah terluas
Kebersihan di dalam & lingkungan rumah
Ventilasi udara
Privasi individu di lingkungan rumah

Catatan:
Berikan skor 2 (dua) jika parameter memenuhi kriteria dan 0 (nol) jika tidak memenuhi
kriteria
IX. SARANA SANITASI
Parameter

No
a. Pembuangan kotoran
1 Ada sarana, mudah disiram, bersih, dan tidak ditemukan lalat dan kecoa
2 Ada sumber air yang terlindungi dari pencemaran, bersih, cukup untuk
memenuhi kebutuhan minum, masak, mandi dan cuci
b. Pembuangan sampah dan limbah di keluarga
1 Ada tempat/lubang sampah yang cukup menampung sampah, yang
2

dikelola secara teratur sehingga tidak jadi sarang vektor penyakit

Ada tempat penampungan air limbah dan tertutup sehingga tidak

menimbulkan genangan di lingkungan rumah

c. Sirkulasi udara dan pencahayaan
1 Ada jendela di ruang tamu dan kamar tidur, dapat dibuka dan ditutup,
2

luas 10% dari luas lantai ruangan

Ada konstruksi untuk mengeluarkan asap dapur sehingga saat dipakai

tidak menimbulkan asap yang mengangu penglihatan dan pernafasan

Kamar tidur terang saat siang hari, lantai dan dinding tidak lembab

Skor

Catatan:
Berikan skor 2 (dua) jika parameter memenuhi kriteria dan 0 (nol) jika tidak memenuhi
kriteria
X. KUALITAS LINGKUNGAN
Parameter
No
a. Bebas vektor penyakit
Tidak dijumpai jentik nyamuk pada penampungan air baik di dalam
1

Skor

(gentong, bak mandi, dll) maupun luar rumah (ban bekas, kaleng, plastik,
dll)
Tidak ditemukan tikus dan jejaknya baik di dalam rumah maupun luar

rumah
3 Ditemukan seikit (satu/dua) lalat di dapur dan sekitarnya
b. Pekarangan bersih
Keadaan pekarangan bersih dari sampah maupun kotoran hewan ternak
c. Pemanfaatan pekarangan
Pekarangan/lingkungan rumah dimanfaatkan untuk tumbuhan
pelindung, TOGA, sayuran dan sejenisnya
d. Kandang terpisah dan bersih
Bangunan kandang hewan ternak tersendiri, tidak menjadi satu dengan
rumah induk, keadaannya bersih terawatt dan tertata dengan rapi
Keterangan:
1. Penilaian kelaikan rumah (Sarana Sanitasi + Kualitas Ruangan):
a. Laik sehat
: Jika jumlah skor sama dengan atau lebih dari 18 poin
b. Tidak laik sehat : Jika jumlah skor kurang dari 18 poin
Kesimpulan:
Catatan:

Hasil pengamatan menunjukkan bahwa keluarga LAIK SEHAT

Parameter PHBS dilihat secara global, jika di keluarga tidak ada persalinan/balita boleh
dianggap memenuhi persyaratan. Skor dari setiap parameter adalah 10 (sepuluh)

No
1
2

XI. INDIKATOR PHBS

Parameter
Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
Bayi diberi ASI secara eksklusif selama 6 bulan tanpa memberikan asupan

3
4
5

lain
Menimbankan bayi dan balita setiap bulan secara rutin
Menggunakan dan mengonsumsi air bersih
Kebiasaan mencuci tangan menggunakan sabun dan air bersih yang

Skor

mengalir sebelum makan, mempersiapkan makanan, setelah buang air

6
7
8
9
10

besar, dll.
Tersedianya dan digunakan jamban yang sehat
Tidak ditemukannya jentik nyamuk di rumah
Mengonsumsi buah dan sayur setiap hari
Melakukan aktivitas fisik setiap hari (olahraga/berkebun, berjalan kaki,
dll)
Anggota keluarga tidak merokok di dalam rumah
Total capaian PHBS di keluarga sebesar

Catatan:
Tabulasi ini digunakan untuk menjumlah temuan dari tiap parameter di masing-masing
keluarga yang dikunjungi
No

TABULASI DATA KELUARGA

Parameter
Jumlah temuan di keluarga
1
2
3
4
5

Kependudukan
Jumlah anggota keluarga
Pendidikan
Tidak/belum pernah sekolah
Tidak tamat SD
Tamat SD/MI
Tamat SLTP/MTS
Tamat SLTA/SMK/MA
Tamat D2/D3
Tamat S1/S3
Pekerjaan
Belum bekerja
Ibu rumah tangga
PNS
Pegawai
Wiraswasta/pedagang
Pelayanan jasa
Petani/nelayan
Buruh

Total

Kepemilikan Asuransi
Memiliki
Tidak memiliki
Jenis Asuransi
Jaminan kesehatan daerah
Jaminan kesehatan nasional
Jaminan kesehatan mandiri
Jaminan kesehatan yang ditanggung
Disabilitas
Activities of daily living (ADL)
Gangguan keseimbangan
Gangguan sensoris
Temuan riwayat penyakit tidak menular
Hipertensi
Diabetes mellitus
Stroke
Jantung
Kanker
Asma
Status Gizi
Obesitas
Normal
Malnutrisi
Kesehatan Lingkungan
Rumah yang dikunjungi
Rumah laik sehat
Rumah tidak laik sehat
Capaian PHBS
Catatan:
Tabulasi ini digunakan untuk mengakumulasi temuan hasil di tingkat sub unit KKN dan dapat
dilanjutkan lagi ke tingkat unit maupun tingkatan yang lebih besar cakupannya. Sehingga
melalui tabulasi ini akan membantu melihat temun/kasus baik di tingkat kecamatan hingga
tingkat kabupaten
TABULASI DATA POPULASI
Persentase
No

Parameter

Jumlah

dari
Populasi

1
2
3
4
5
6
7

Total populasi
Mayoritas pendidikan
:
Kepemilikian asuransi
Jenis asuransi terbanyak
:
Populasi dengan disabilitas
Jenis disabilitas terbanyak
:
Riwayat penyakit tidak menular terbanyak

8
9
10
11
12

:
Obesitas
Malnutrisi
Total rumah yang dikunjungi
Rumah tidak laik sehat
Capaian PHBS di populasi

DOKUMENTASI

REFLEKSI