Lampiran 1: Informed Consent

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT)

Kepada Yth. Calon Responden Penelitian

Masyarakat Kecamatan Secanggang Kabupaten Langkat
Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama

: Muhammad Ikhsan Chan

Nim

: 110100307
Adalah mahasiswa fakultas kedokteran Universitas Sumatera Utara,

Medan yang sedang melakukan penelitian dengan judul Tingkat Pengetahuan,

Sikap, dan Perilaku Masyarakat di Kecamatan Secanggang Kabupaten Langkat
tentang Faktor Risiko Terjadinya Penyakit Jantung Koroner (PJK). Penelitian ini
dilakukan dengan cara membagikan kuesioner kepada calon responden dan
meminta kepada calon responden untuk menjawab semua pertanyaan yang tertera
pada kuesioner tersebut.
Penelitian tidak menimbulkan akibat yang merugikan bagi saudara/i
sebagai responden, kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan dijaga dan
hanya digunakan untuk kepentingan penelitian. Jika saudara/i tidak bersedia
menjadi responden maka tidak ada ancaman bagi saudara/i serta memungkinkan
untuk mengundurkan diri dari mengikuti penelitian ini.

Apabila saudara/i setuju, maka saya mohon kesediaannya untuk

menandatangani persetujuan dan menjawab pertanyaan-pertanyaan yang saya
telah saya buat. Atas perhatian dan kesedian saudara/i menjadi responden, saya
mengucapkan terima kasih.

Medan, Oktober 2014

Peneliti,

(muhammad Ikhsan Chan)

PERSETUJUAN PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bersedia untuk

menjadi responden penelitian yang dilakukan oleh Mahasiswa Fakultas
Kedokteran Unversitas Sumatera Utara yang bernama Muhammad Ikhsan Chan,
NIM 110100307 dengan judul penelitian Tingkat Pengetahuan, Sikap, dan
Perilaku Masyarakat di Kecamatan Secanggang Kabupaten Langkat tentang
Faktor Risiko Terjadinya Penyakit Jantung Koroner (PJK).
Saya mengerti bahwa penelitian tidak akan berakibat buruk terhadap saya
dan keluarga saya. Kerahasian semua informasi yang diberikan akan dijaga oleh
peneliti dan hanya akan didigunakan untuk penelitian penelitian.
Medan, Oktober 2014
Responden,