Seorang Anak Perempuan dengan DBD

Derajat II dengan Status Gizi Baik [Ruth

Zechariah Wiyono - 406148145]

May 29, 2016

LAPORAN KASUS UJIAN

Seorang Anak Perempuan dengan Demam
Berdarah Dengue Derajat II dan Status Gizi baik

Pembimbing:
dr. Slamet Widi Saptadi, Sp.A
dr. Zuhriah Hidajati, Sp.A, M.Si, Med
dr. Lilia Dewiyanti, Sp.A, M.Si, Med
dr. Neni Sumarni, Sp.A
Disusun oleh :
Ruth Zechariah Wiyono (406148145)
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RSUD KOTA SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
TARUMANAGARA
28 Maret 4 Juni 2016
1

Seorang Anak Perempuan dengan DBD

Derajat II dengan Status Gizi Baik [Ruth
Zechariah Wiyono - 406148145]

May 29, 2016

LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS
IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis kelamin
Usia
Tanggal lahir
Suku bangsa
Agama
Alamat
Tanggal rawat inap
Nomor Rekam Medis

: An. ANQAS
: Perempuan
: 7 tahun
: 09 Januari 2009
: Jawa
: Islam
: Karangroto RT.02 RW.02, Genuk - Semarang
: 26 Mei 2016
: 363372

IDENTITAS AYAH
Nama
Umur
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
Alamat

: Tn. S
: 33 tahun
: SMP
: Pedagang pasar
: Kunjeng RT.03 RW.04, Gubuk - Grobogan

IDENTITAS IBU
Nama
Umur
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
Alamat

: Ny. S
: 33 tahun
: SMP
: Ibu Rumah Tangga
: Kunjeng RT.03 RW.04, Gubuk - Grobogan

II.

DATA DASAR

1. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis pada tanggal 28 Mei 2016 pukul 19.00
WIB di bangsal Nakula dan didukung dengan catatan medis.
A. Keluhan Utama
Demam
B. Keluhan Tambahan
Pusing, mual, nyeri perut
C. Riwayat Penyakit Sekarang
4 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami demam tinggi
yang mendadak tetapi tidak diukur suhunya, demam dirasakan terus
menerus sepanjang hari. Demam sempat turun ketika pasien minum obat
penurun panas, tapi tidak sampai ke suhu normal (pasien masih merasa
semlenget) dan perlahan timbul demam kembali. Pasien juga mengeluh
pusing dan mual tapi tidak muntah. Pasien menyangkal adanya bintik2

Seorang Anak Perempuan dengan DBD

Derajat II dengan Status Gizi Baik [Ruth
Zechariah Wiyono - 406148145]

May 29, 2016

bintik merah pada kulit, mimisan disangkal, gusi berdarah disangkal.

Pasien mengatakan BAK tidak nyeri dan berwarna kuning, BAB lancar,
warna kecoklatan.
1 hari sebelum masuk rumah sakit, keadaan pasien belum ada
perbaikan. Keesokan harinya, Rabu tanggal 6 januari 2016 jam 21.00
pasien muntah darah dirumah, karena khawatir orangtua membawa pasien
ke IGD RS Ketileng, pasien juga lemas. Perut pasien masih sakit. Kedua
kaki dan tangan teraba lebih dingin dibandingkan bagian tubuh lain.
Pasien menyangkal adanya nyeri di persendian. Kejang disangkal, batuk
pilek dan nyeri tenggorokan disangkal. BAK terakhir kurang lebih
sebanyak 1 gelas aqua, warnanya kuning pekat, tidak ada keluhan nyeri
saat berkemih. BAB terakhir berampas serta kecoklatan. Riwayat
bepergian ke luar kota disangkal. Di sekitar rumah pasien banyak selokan
yang jarang dibersihkan. Pasien mengatakan kurang lebih 1 minggu yang
lalu ada tetangganya yang mengalami hal serupa.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.
Riwayat alergi disangkal. Pasien tidak pernah di rawat di rumah sakit
sebelumnya.
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Anggota keluarga yang tinggal satu rumah tidak ada yang
mengalami keluhan yang sama seperti pasien.
F. Riwayat Pemeliharaan Prenatal
Ibu pasien memeriksakan kandungan secara teratur setiap bulan
selama kehamilan. Selama hamil, ibu mengaku mendapat imunisasi TT 2
kali. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat trauma
dan perdarahan saat hamil di sangkal. Riwayat minum obat tanpa resep
dokter ataupun minum jamu disangkal. Riwayat penyakit darah tinggi dan
kencing manis disangkal.
Kesan : Riwayat pemeliharaan prenatal baik
G. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Pasien merupakan anak ketiga dari lima bersaudara, lahir pada usia
kehamilan 39 minggu. Lahir secara spontan, persalinan ditolong oleh
bidan. Berat lahir 3000 gram, panjang badan 49 cm, cukup bulan, pasien
langsung menangis kuat, berwarna kemerahan, dan bergerak aktif, lingkar
kepala dan lingkar dadad saat lahir ibu pasien tidak ingat.
Kesan : Riwayat kehamilan dan persalinan baik.
H. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
Pertumbuhan
Berat badan lahir 3000 gram, panjang badan lahir 49 cm.
Berat badan sekarang 18 kg, tinggi badan sekarang 120 cm.
Perkembangan
Senyum
: 2 bulan
Memiringkan badan : 3 bulan
3

Seorang Anak Perempuan dengan DBD

Derajat II dengan Status Gizi Baik [Ruth
Zechariah Wiyono - 406148145]

May 29, 2016

Tengkurap
: 4 bulan
Duduk
: 7 bulan
Merangkak
: 8 bulan
Berdiri
: 10 bulan
Berjalan
: 12 bulan
Bicara
: 18 bulan
Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai dengan umur.
I. Riwayat ASI dan Makanan
Pasien mendapatkan ASI eksklusif sampai dengan usia 6 bulan.
Setelah usia 6 bulan, pasien tidak mau minum ASI sehingga diberikan
bubur susu dan bubur saring sampai usia 10 bulan. Setelah usia 10 bulan,
pasien mendapat makanan nasi tim bersama daging dan sayur sampai usia
14 bulan. Sejak 14 bulan pasien sudah mendapatkan makanan keluarga
yaitu berupa nasi, sayur, dan daging sebanyak tiga kali sehari.
Kesan : pasien mendapat ASI eksklusif sampai usia 6 bulan,
kualitas dan kuantitas makanan dan minuman baik.
J. Riwayat Imunisasi
BCG
: 1x saat usia 1 bulan, scar (+) di lengan kanan atas.
Hepatitis B : 3x saat usia 0, 1, 6 bulan.
Polio
: 3x saat usia 0, 2, 4, 6 bulan.
DPT
: 3x saat usia 2, 4, 6 bulan.
Campak
: 1x saat usia 9 bulan.
Kesimpulan riwayat imunisasi : Imunisasi dasar sesuai dengan umur
dan tepat waktu
K. Riwayat Lingkungan dan Sanitasi Air
Menurut pengakuan ibu pasien, tembok rumah terbuat dari batu
bata, lantai terbuat dari keramik, penerangan di rumah menggunakan
lampu, terdapat jendela dan ventilasi di rumah. Jarak sumur dan septic
tank kurang lebih 10 meter. Halaman depan rumah pasien berupa tanah
liat. Rumah pasien berada di lingkungan perkebunan. Di sekitar rumah
pasien banyak selokan yang jarang dibersihkan dan tidak mengalir. Untuk
makan, minum, mencuci, dan kebutuhan sanitasi, keluarga pasien
menggunakan air PAM.
L. Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah pasien saat ini bekerja sebagai pedagang pasar, sedangkan
ibu pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Biaya pengobatan pasien
menggunakan biaya sendiri/umum.
III.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Sabtu, 9 Januari 2016 pukul
20.30 di bangsal Bima RSUD kota Semarang.

KESAN UMUM

Seorang Anak Perempuan dengan DBD

Derajat II dengan Status Gizi Baik [Ruth
Zechariah Wiyono - 406148145]

Keadaan Umum
Kesadaran
Kesan Gizi
Mobilitas

May 29, 2016

: Tampak sakit sedang

: Compos mentis
: Tampak gizi baik
: pasif

TANDA VITAL
Tekanan Darah : 100 / 70 mmHg
Nadi
: 96x/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
Suhu
: 37 C
Pernafasaan
: 24x/menit
DATA ANTROPOMETRI
Tinggi Badan
: 120 cm
Berat Badan
: 20 kg
STATUS GIZI
WAZ
= (BB median) / SD = (20 22,9) / 2,7
= -1,07
(berat badan normal)
HAZ
= (TB median) / SD = (120 121,7) / 5,1 = -0.33 (normal)
WHZ
= (BB median) / SD = (20 22,2) / 1,8
= -1,22
(normal, Gizi Baik)
STATUS INTERNUS
1.
Kepala
:
Normocephali dengan lingkar kepala 53 cm
Rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
2.

3.

Mata
:
Conjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Pupil bulat isokor
Reflek cahaya langsung dan tidak langsung (+/+)
Edema palpebra (-/-)

Hidung
Bentuk hidung normal
Nafas cuping hidung (-/-)
Sekret (-/-)

Telinga
Bentuk telinga normal
Sekret (-/-)

Mulut
:
Bibir kering (-), Bibir sianosis (-)
Lidah tremor (-)
Sariawan (-)
Trismus (-)

4.

5.

Seorang Anak Perempuan dengan DBD

Derajat II dengan Status Gizi Baik [Ruth
Zechariah Wiyono - 406148145]

6.

7.

8.

May 29, 2016

Tenggorokan :
Mukosa faring hiperemis (-)
Tonsil T1-T1 normal
Leher
:
Kelenjar getah bening tidak teraba
Letak trakea di tengah
Kelenjar tiroid tidak membesar

Thorax
:
Jantung
Inspeksi
: Tidak tampak iktus kordis
Palpasi
: Pulsasi iktus kordis teraba di ICS V 1 jari medial line
midclavicula sinistra
Perkusi
: Batas kanan jantung di ICS IV linea parasternal dextra,
Batas kiri jantung di ICS IV 1 jari medial linea
midclavicula sinistra,
Batas atas jantung di ICS II line parasternal sinistra
Auskultasi
: Bunyi jantung I II reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Pulmo
Inspeksi

: Bentuk dada simetris, sifat pernafasan abdominaltorako,

tidak tampak retraksi dinding dada
Palpasi
: stem fremitus kanan melemah
Perkusi
: Terdengar donor di seluruh lapang paru kanan
Auskultasi
: Terdengar suara nafas vesikuler di lapang paru kanan dan
kiri, Rhonki (-), Wheezing (-)

9.

Abdomen
:
Inspeksi
: Perut tampak datar, warna kulit tampak sawo matang,
tidak terdapat kelainan kulit.
Auskultasi
: Bising usus (+) 4x/menit (dalam batas normal)
Palpasi
: Teraba supel, nyeri tekan epigastrium (+), hepar, ginjal
dan lien tidak teraba
Perkusi
: Terdengar timpani pada seluruh kuadran abdomen, Ascites
(-)

10.

Genitalia
Laki-laki dalam batas normal

11.

Anus dan Rektum

Tidak tampak hiperemis

12.

Ekstremitas :
6

Seorang Anak Perempuan dengan DBD

Derajat II dengan Status Gizi Baik [Ruth
Zechariah Wiyono - 406148145]

IV.

May 29, 2016

Tidak terdapat akral dingin pada keempat ekstremitas

Tidak terdapat edema pada kedua ekstremitas atas dan bawah
CRT kedua ekstremitas superior dan inferior < 2 detik

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan

Nilai
normal

Satuan

Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit

11 - 15
35 47
3,6 11,0
150 400

g/dL
%
/uL
ml

6 Januari
2015
(malam)
13,4
40,70
2,9
47

Hasil
7 Januari
2015
(pagi)
11,4
34,5
3,9
36

7 Januari
2015
(malam)
11,2
33,9
3,7
39

Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit

8 Januari
2015
(pagi)
10,0
31,2
4,9
32

8 Januari
2015
(sore)
10,5
32,5
5,8
23

Hasil
9 Januari
2015
(pagi)
10,5
31,2
4,7
22

9 Januari
2015
(sore)
10,3
31,7
4,8
42

10 Januari
2015
(pagi)
10,1
31,8
5,5
79

Pemeriksaan X-Foto Thorax RLD

Seorang Anak Perempuan dengan DBD

Derajat II dengan Status Gizi Baik [Ruth
Zechariah Wiyono - 406148145]

May 29, 2016

Kesan : Efusi pleura dextra (PEI = 4,7%)

V.

RESUME
Telah diperiksa seorang anak laki-laki umur 7 tahun dengan berat
badan 20 kg dan tinggi badan 120 cm, dengan keluhan utama demam
tinggi mendadak sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam
dirasakan terus menerus sepanjang hari. Demam sempat turun ketika
pasien minum obat penurun panas, tapi tidak sampai ke suhu normal
(pasien masih merasa semlenget) dan perlahan timbul demam kembali.
Pasien juga mengeluh pusing dan mual tapi tidak muntah. Rabu, 6 januari
2016 jam 21.00 Pasien muntah darah 1 kali dan lemas. Pasien
menyangkal adanya nyeri di persendian. Kejang disangkal, batuk pilek dan
nyeri tenggorokan disangkal. BAK terakhir kurang lebih sebanyak 1 gelas
aqua, warnanya kuning pekat, tidak ada keluhan nyeri saat berkemih.
BAB terakhir berampas serta kecoklatan. Riwayat bepergian ke luar kota
disangkal. Di sekitar rumah pasien banyak selokan yang jarang
dibersihkan. Pasien mengatakan kurang lebih 1 minggu yang lalu ada
tetangganya yang mengalami hal serupa.
Pada pemeriksaan fisik abdomen nyeri tekan epigastrium (+).
Akral dingin ++/++. Pada pemeriksaan laboratorium darah didapatkan
kadar trombosit yang lebih rendah daripada normal. Pada pemeriksaan XFoto thorax RLD didapatkan efusi pleura dextra dengan PEI 4,7%.

VI.

DIAGNOSA BANDING
Febris < 7 hari :
o Demam berdarah dengue
o Demam dengue
8

Seorang Anak Perempuan dengan DBD

Derajat II dengan Status Gizi Baik [Ruth
Zechariah Wiyono - 406148145]

May 29, 2016

o Chikungunya
o Infeksi Saluran Pernafasan Atas

VII.

Hematemesis :
o Demam dengue
o Disseminated intravascular coagulation

DIAGNOSA KERJA SEMENTARA

Demam berdarah dengue derajat II
Efusi pleura dextra dengan PEI 4,7%

VIII. TERAPI AWAL

Infus RL 7 cc/KgBB/jam = 140 cc/jam selama 2 jam
Oral:
Ranitidin 2 x 20 mg
Paracetamol sirup 1 3/4 cth diberikan tiap 8 jam jika demam
Sucralfat 3 x 1 cth
IX.

IX.

USUL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan darah rutin ulang (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit)
Pemeriksaan serologis IgM dan IgG anti dengue

X.

XI.

TERAPI YANG DIBERIKAN

Infus RL 3 cc/KgBB/jam = 60 cc/jam selama 24 jam
Ranitidin 2 x 20 mg
Paracetamol sirup 1 3/4 cth diberikan tiap 8 jam jika demam
Sucralfat 3 x 1 cth

PROGNOSIS
Ad vitam
Ad functionam
Ad sanationam

: ad bonam
: ad bonam
: ad bonam

EDUKASI
Banyak minum air putih
Lakukan gerakan 3M di rumah
Menjelaskan penyebab penyakit demam berdarah dengue
Menjelaskan perjalanan penyakit demam berdarah dengue

Seorang Anak Perempuan dengan DBD

Derajat II dengan Status Gizi Baik [Ruth
Zechariah Wiyono - 406148145]

May 29, 2016

Lampiran
Kriteria WHO 1997
i. Demam dengue (kasus probable)
Pasien dengan demam tinggi akut/mendadak dengan minimal dua dari
gejala berikut ini:
Sakit kepala, nyeri retroorbital, nyeri otot, nyeri sendi/nyeri tulang, rash,
Manifestasi perdarahan (Tes tourniquet positif, petekie, epistaksis),
leukopenia.
Kriteria laboratorium antibodi
HI 1.280 atau tes ELISA IgM/IgG positif pada masa konvalesens atau
adanya konfirmasi kasus dengue di daerah yang sama.
ii. Demam berdarah dengue
Pasien dengan 2 gejala klinis dan 2 gejala laboratorium sebagai berikut:
Demam tinggi mendadak selama 2-7 hari,
Manifestasi perdarahan minimal torniket positif,
Hepatomegali tidak dimasukkan di dalam definisi kasus, karena
bergantung dari waktu pemeriksaan dan berbeda-beda antar pemeriksa.
Adanya bukti kebocoran plasma lain, seperti asites, efusi pleura, kadar
protein/albumin/kolesterol serum yang rendah. Albumin 3,5 ng% atau
kolesterol <100 mg% pada pasien anak non-malnutrisi dipertimbangkan
sebagai bukti tidak langsung adanya kebocoran plasma.
Jumlah trombosit di bawah 100.000/cumm,
Hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit 20%)
iii. Sindroma syok dengue
Memenuhi semua (ke-4) kriteria DBD,
Adanya kegagalan sirkulasi yang ditunjukkan dengan adanya nadi yang
cepat dan lemah serta tekanan nadi yang menyempit (<20mmHg (2,7kPa)),
atau dengan manifestasi hipotensi (berdasarkan nilai normal untuk umur),
akral dingin, sembab dan gelisah

10