FORMULIR PENDAFTARAN

WORKSHOP JURNALISTIK
PW GP ANSOR JAWA TENGAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap

: Faozan, S.Kom

Tempat dan Tanggal Lahir

: Kendal, 10 Februari 1978

Alamat Rumah

: Desa Pucangrejo Rt. 02/05 Kec. Gemuh Kendal 51356

Pekerjaan

: Guru MTs NU 09 Gemuh

Status Pernikahan

: Sudah Menikah

No Telpon/Pin BB

: 085 290 497 835 / 5ACB53AC

e-mail

: matsanu09@gmail.com

Pendidikan Terakhir

: S1

Pengalaman Organisai

: - Ketua Bidang Komunikasi dan Info PC. Ansor Cabang

- Sekretaris PAC Ansor Kec. Gemuh
- Ketua Mapel Prakarya MGMP LP Maarif NU Kendal
- Sekretaris LPK JEC
- Takmir Masjid

Motto Hidup

: Hidup berguna untuk sesama

Dengan ini bersedia mengikuti workshop jurnalis yang diselenggarakan oleh PW GP Ansor
Jawa Tengah pada tanggal 8 s/d 9 Maret 2016 dan bersedia menjadi kontributor berita di
daerah/cabang kami.

Kendal, 1 Maret 2016

Hormat saya,

FAOZAN, S.Kom