CBD

dr.Laura
RA2 (Pria) RSUPHAM
KOLEGIUM PENYAKIT DALAM (KPD)
CATATAN MEDIK PASIEN

Penguji
Juni 2016

dr, M. Feldy G. Nasution, SP,PD

No. Reg. RS 67.27.44
Nama Lengkap : Septian Zato
Tanggal Lahir :16/09/1992
Umur : 24Tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Alamat : Jl. Amir Hamzah No.2
Pekerjaan : Mahasiswa
Status: Belum Menikah
Pendidikan :Tamat SLTA
Jenis Suku :Nias
Agama :Islam
Dokter
: dr. Laura
Tanggal Masuk : 06/05/2016

ANAMNESIS
Alloanamnesa

Jam :14.00 WIB

Autoanamnesa

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan Utama
Deskripsi

: Bengkak kedua tungkai kaki

:

Hal ini dialami os +1 bulan yang lalu, dan terasa memberat dalam 1 minggu ini.
Bengkak terjadi secara perlahan lahan. Bengkak disertai rasa panas tidak
dijumpai. Riwayat sakit persendian dijumpai. Riwayat trauma tidak dijumpai. Os
juga mengeluhkan rasa lelah sampai mengganggu aktifitas. Riwayat gatal gatal
atau benjolan di kulit tidak dijumpai. Os sebelumnya sudah di rawat di
RSUPHAM dengan diagnosa SLE, dan mendapat terapi methyl prednisolon dan
cell cept.
Os juga mengeluhkan sering pusing. Riwayat sering buang air kecil dijumpai.
Riwayat kencing darah dijumpai. Riwayat nyeri dada tidak dijumpai.
Muka pucat disertai badan lemas dijumpai dalam 1 bulan ini. Riwayat
pedararahan spontan seperti mimisan ataupun gusi berdarah tidak dijumpai.os
sebelumnya sudah pernah di lakukan BMP tgl 22/04/2016 di RSUPHAM dengan
kesan Myelodysplastic Syndrome.
Mual dijumpai, muntah (-).
Demam dijumpai, demam bersifat hilang timbul, dan hilang dengan obat
penurun panas. Riwayat menggigil (-), riwayat berpergian ke daerah endemis (-)
Riwayat DM (-), riwayat HT (-).
BAK (+) N, BAB (+) N.

RPT: SLE
RPO: methyl prednisolon, Cell cept
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Tahun
Penyakit

Tempat Perawatan

2016

RSUP HAM

SLE

Pengobatan dan
Operasi
Methyl Prednisolon ,

CBD
dr.Laura
RA2 (Pria) RSUPHAM
Cell Cept

XX Laki-laki
Perempuan
XMeninggal (sebutkan sebab meninggal dan umur saat meninggal

Kakek-Nenek
Ayah-Ibu
Pasien

Penjelasan:
RIWAYAT PRIBADI
Riwayat Alergi
Tahun
Bahan / obat
Hobi
Olah Raga
Kebiasaan Makanan
Merokok
Minum Alkohol
Hubungan Seks

Gejala
-

Riwayat imunisasi
Tahun
Jenis imunisasi
Tidak jelas
Tidak jelas

: Tidak adayang khusus

: Tidak ada yang khusus
: Tidak ada yang khusus
: (-)
: (-)
: (-)

ANAMNESIS UMUM (Review of System)

Berilah Tanda Bila Abnormal Dan Berikan Deskripsi
Keadaan Umum :
Abdomen :
Sedang
Nyeri ulu hati
Kulit:
Alat kelamin laki-laki:
Tidak ada keluhan
Tidak ada keluhan
Kepala dan leher:
Ginjal dan Saluran Kencing:
Pembesaran KGB(-)
Tidak ada keluhan
Mata:
Hematologi:
Anemis (+)
Muka pucat (+)
Telinga:
Endokrin / Metabolik:
Tidak ada keluhan
Tidak ada keluhan
Hidung:
Muskuloskeletal:
Tidak ada keluhan
Tidak ada keluhan
Mulut dan Tenggorokan:
System syaraf:
Tidak ada keluhan
Tidak ada keluhan
Pernafasan :
Emosi : Normal
Tidak ada keluhan
Jantung:
Tidak ada keluhan.

CBD
dr.Laura
RA2 (Pria) RSUPHAM
DESKRIPSI UMUM
Kesan Sakit

Ringan

Sedang

Berat

Gizi
Berat Badan : 60 Kg: Tinggi Badan = 165Cm
Gizi BB
: 60 Kg, TB : 165 Cm
IMT : 22,04 kg/m ( Normoweight )
TANDA VITAL
Kesadaran
Nadi
Tekanan darah

Compos Mentis

Temperatur

Frekuensi : 78 x/menit
Berbaring:
Lengan kanan: 110/80 mmHg
Lengan kiri : 110/80 mmHg
Aksila: 38,6 C

Pernafasan
VAS score

Frekuensi : 20 x /menit
-

Deskripsi:
Komunikasi baik, rasa awas
terhadap lingkungan baik
reguler, t/v: cukup
Duduk:
Lengan kanan:110/80 mmHg
Lengan kiri :110/80 mmHg
Rektal : Tdp.
Deskripsi: Reguler

KULIT :
Anemis (+)
KEPALA DAN LEHER
TVJ R-2 cmH2O, pembesaran KGB (-).
TELINGA
Dalam batas normal.
HIDUNG
Dalam batas normal.
RONGGA MULUT DAN TENGGORAKAN
Dalam batas normal
MATA
Conjunctiva palp. inf. Anemis (+)/(+),Sklera ikterik (-)/(-),Pupil isokor,ki=ka, 3 mm
TORAKS
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Depan
Simetris fusiformis
SF ka = ki
Sonor kedua-dua lapangan paru
SP : Vesikuler
ST : -

Belakang
Simetris fusiformis.
SF ka = ki
Sonor kedua-dua lapangan paru
SP : Vesikuler
ST : -

JANTUNG
Batas Jantung Relatif :
Atas
:
ICR III sinistra
Kanan
:
Linea Sternalis Dextra
Kiri
:
1 cm medial LMCS ICR V
Jantung
: HR: 78x/menit, ireguler, M1>M2 ,A2>A1 ,P2>P1 ,A2>P2, desah (-)

CBD
dr.Laura
RA2 (Pria) RSUPHAM
ABDOMEN

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Simetris, tidak membesar

: Soepel, H/L/R tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+)
: Thympani
: Peristaltik (+) normal

PINGGANG
Tappingpain(-)/(-)
INGUINAL
Pembesaran KGB (-)
EKSTREMITAS:
Superior
: edema (-)/(-)
Inferior
: edema pritibia (+/+)
ALAT KELAMIN:
Laki - laki, dalam batas normal.
NEUROLOGI:
Refleks Fisiologis sdn
Refleks Patologis (-)
BICARA
Komunikasi baik
Hasil Lab IGD 06/05/2016
Darah rutin
Hb: 7,8 g/dL, Leukosit:4,090 /uL, Ht: 23 %,Trombosit:114,000 /uL, MCV: 80 fL, MCH:
27,3 g,MCHC: 33,9 g/dl. Neutrofil: 61,40%; Limfosit: 20,80 %; Monosit: 16,40 %;
Eosinofil: 1,20 %; Basofil:0,20 %.
FAAL HEMOSTASIS
Fibrinogen : 64 mg/dL, D-dimer : 3703 ng/dL
Ginjal
BUN : 18 mg/dL, Ureum: 39 mg/dL; Kreatinin: 0,79 mg/dL
Hati
Albumin : 2 g/dL
Elektrolit
Natrium :139 mEq/L, Kalium: 4,1 mEq/L, Klorida : 117 mEq/L
KGD adr: 94 mg/dL
Urinalisa
Protein: (++); Reduksi: (-); Bilirubin: (-); Urobilinogen: (-); Sedimen eritrosit: 0-1/LPB;
Leukosit: 0-1/LPB; Epitel: (-); Kristal (-).
EKG: Gelombang P(+), PR interval 0,16s, QRS dur 0,10s, QRS rate 64x/i, T &ST change(-),
FOTO TORAKS
Sinus costophrenikus bilateral tumpul, kedua diafragma licin
Tidak tampak infiltrat pada kedua lapngan paru
Jantung membesar ke kiri ( CTR = 56% )
Tulang tulang dan soft tissue baik

CBD
dr.Laura
RA2 (Pria) RSUPHAM
Kesimpulan : Kardiomegali dengan efusi pleua bilateral
USG GINJAL & SAKURAN KEMIH TGL19/04/2016
KESAN : GAMBARAN NEFROTIC PATTERN
HASIL BMP TGL 22/04/2016
KESAN : Myelodyspatic Syndrome
HASIL LAB TGL 21/04/2016
Hb: 9,4 g/dL, Leukosit:1,180 /uL, Ht: 27 %,Trombosit: 52,000 /uL, MCV: 80 fL, MCH:
27,6 g,MCHC: 34,3 g/dl. Neutrofil: 44,90%; Limfosit: 39,80 %; Monosit: 15,30 %;
Eosinofil: 0.00 %; Basofil:0,00 %.
URINALISIS :
Urine lengkap :
Warna
Glukosa
Bilirubin
Keton
Berat jenis
pH
Protein
Urobilinogen
Nitrit
Leukosit
Darah
Sedimene urine :
Eritrosit
Leukosit
Epitel
Casts
Kristal

: kuning jernih
: negatif
: negatif
: negatif
: 1.015
:6
: positif 2
: negatif
: positif
: positif
: positif
: 2 3 LBP
: 2 3 LBP
: 0 1 LBP
: negatif
: negatif
GINJAL :
Volume urine / 24 jam : 1000
mL/24 jam
Protein Urine :
Protein Urine
: 545 (+++)
mg %
Protein Urine 24 jam : 5450 mg/24
jam

IMUNOSEROLOGI
Autoimmune
ANA Test
Anti ds DNA
CRP Kuantitatif

: 161
: 409
: < 0,7 mg/dL

CBD
dr.Laura
RA2 (Pria) RSUPHAM

RESUME DATA DASAR

(Diisi dengan Temuan Positif)
Oleh dokter : dr. Haryandi
Nama Pasien: Septian Zato
No. RM :67.27.44
1. KELUHAN UTAMA
:ascites
2. ANAMNESIS
: ( Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit
Dahulu, Riwayat Pengobatan, Riwayat Penyakit Keluarga, Dll.)
Laki laki , umur 22 tahun datang dengan keluhan utama oedem di muka dan di kedua tungkai kaki.

Hal ini dialami os +1 bulan yang lalu, dan terasa memberat dalam 1 minggu ini. Bengkak
terjadi secara perlahan lahan. Awalnya bengkak di bagian muka lalu menjalar ke kedua
tungkai kaki. Bengkak disertai rasa panas tidak dijumpai, merahvdan nyeri.Riwayat sakit
persendian tidak dijumpai. Riwayat trauma tidak dijumpai.os sebelumnya sudah di rawat di
RSUPHAM dengan diagnosa SLE, dan mendapat terapi methyl prednisolon dan cell cept.
Muka pucat disertai badan lemas dijumpai dalam 1 bulan ini. Riwayat pedararahan spontan
seperti mimisan ataupun gusi berdarah tidak dijumpai.os sebelumnya sudah pernah di
lakukan BMP tgl 22/04/2016 di RSUPHAM dengan kesan Myelodysplastic Syndrome.
Mual dijumpai, muntah (-).
Demam dijumpai, demam bersifat hilang timbul, dan hilang dengan obat penurun panas.
Riwayat menggigil (-), riwayat berpergian ke daerah endemis (-)

P Pemeriksaan fisik: Status present dalam batas normal, keadaan umum sakit sedang, status gizi
normoweight. Dari pemeriksaan Kepala: anemis (+), ikterik (-), thorax : SP : vesikuler, Abdomen: Nyeri
tekan epigastrium (+), Ekstremitas inferior : edema pretibia (+/+)
RPT: SLE
Pemeriksaan laboratorium:anemia, trombositosis, hipoalbuminemia.
Pemeriksaan Foto Toraks: kesan : kardiomegali dengan efusi pleura bilateral.

RENCANA AWAL
Nama Penderita :Septian Zato
No.

Masalah

1.

SLE

2.

Lupus Nefritis dd/ syndrome

nephrotic

No. MR 6 7 2 7 4 4
Rencana yang akan dilakukan masing-masing masalah
(meliputi rencana untuk diagnosa, penatalaksanaan dan edukasi)
Rencana Diagnosa
Rencana Terapi
Rencana
Monitoring
- Cek protein urine 24
- Tirah baring
Klinis
jam
- Diet MBTKTP
Lab
- Urinalisa /hari
- IVFD Nacl 0,9% 10 gtt/i
(mikro)
- Methyl Prednisolon 4mg
3-2-2 tab
- Captopril 3x6,25 mg
- Cell Cept 2x500 mg

3.

Bisitopenia e.c MDS

USG Ginjal dan

saluran kemih
Biopsis Ginjal

Klinis dan
Lab

Anemia Profile

Klinis dan
Lab

Tb.
Rencana Edukasi
Menerangkan
tentang penyakit
rencana
pemeriksaan dan
pengobatan serta
prognosis.

Menerangkan
tentang penyakit
rencana
pemeriksaan dan
pengobatan serta
prognosis.
Menerangkan
tentang penyakit
rencana
pemeriksaan dan
pengobatan serta

4.

Dyspepsia Fungsional

USG Abdomen

Inj. Ranitidine 50mg/12jam

Klinis dan
Lab

5.

Hipoalbuminemia

Cek albumin

Subtitusi albumin

Klinis dan
Lab

prognosis.
Menerangkan
tentang penyakit
rencana
pemeriksaan dan
pengobatan serta
prognosis.
Menerangkan
tentang penyakit
rencana
pemeriksaan dan
pengobatan serta
prognosis.

Tgl

P
Therapy

06/05/
2016 s.d.
09/05/
2016

Bengkak pada
wajah dan
kedua tungkai
kaki (+), muka
pucat (+),
lemas (+),
nyeri ulu hati
(+),

Sens: Compos mentis

TD :100-120/60-80 mmHg
Nadi:76-88x/mnt, reguler, t/v: cukup
RR: 20-24x/mnt; Temp: 36-38,5C;VAS: 2-3
Kepala :
mata : Conj. palpebra inferior : anemis (+/+), sclera
ikterik (-)(-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor, ka=ki,
3 mm
T/H/M : dbn
Leher : TVJ R-2 cmH2O, trachea medial, pembesaran
KGB (-)
Paru-paru :
I : Simetris fusiformis
P : SF kanan = kiri
P : sonor
A: SP : vesikuler
ST : jantung :
I : iktus tidak terlihat
P : iktus teraba (+)
P : kanan LSD, kiri 1 cm medial LMCS
A : murmur (-), gallop (-)
Abdomen : I : Simetris,
P: Soepel,H/L/R ttb, nyeri

epigastrium (+)
P: Thympani
A: Peristaltik (+) N.
Extremitas superior : oedem (-)/(-)
Extremitas inferior : oedem pretibia (+/+)

SLE
Lupus nefritis dd/
syndrome
nephrotic
Bisitopenia e.c
MDS
Dyspepsia
fungsional
Hipoalbuminemia

Tirah baring
Diet MBTKTP
IVFD Nacl 0,9% 10
gtt/i (mikro)
Inj. Ranitidine
50mg/12jam
Methyl Prednisolon
4mg 3-2-2 tab
Captopril 3x6,25 mg
Cell Cept 2x500 mg
Paracetamol
3x500mg
Balance cairan -500

Diagnostic
-Cek protein urine
24 jam
-urinalisa/hari
-cek darah rutin,
albumin, RFT,
Elektrolit,HST, Ddimer, fibrinogen
-konsul divisi
Nefrologi
-rencana biopsi
ginjal

LABORATORIUM 09/05/2016 :
URINALISIS :
Urine lengkap :
Warna
Glukosa
Bilirubin
Keton
Berat jenis
pH
Protein
Urobilinogen
Nitrit
Leukosit
Darah
Sedimene urine :
Eritrosit
Leukosit
Epitel
Casts
Kristal

: kuning jernih
: negatif
: negatif
: negatif
: 1.010
:6
: positif 1
: negatif
: negatif
: negatif
: positif
: 2 4 LBP
: 0 1 LBP
: 0 1 LBP
: negatif
: negatif

GINJAL :
Volume urine / 24 jam : 1000 mL/24 jam
Protein Urine :
Protein Urine
: 254 (++) mg %
Protein Urine 24 jam : 2540 mg/24 jam

10

10/05/
2016 s.d.
13/05/
2016

Bengkak pada
kedua tungkai
kaki (+), muka
pucat (+),
lemas (+)

Sens: Compos mentis

TD :100-120/60-80 mmHg
Nadi:76-88x/mnt, reguler, t/v: cukup
RR: 20-24x/mnt; Temp: 36-38,5C;VAS: 2-3
Kepala :
mata : Conj. palpebra inferior : anemis (+/+), sclera
ikterik (-)(-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor, ka=ki,
3 mm
T/H/M : dbn
Leher : TVJ R-2 cmH2O, trachea medial, pembesaran
KGB (-)
Paru-paru :
I : Simetris fusiformis
P : SF kanan = kiri
P : sonor
A: SP : vesikuler
ST : jantung :
I : iktus tidak terlihat
P : iktus teraba (+)
P : kanan LSD, kiri 1 cm medial LMCS
A : murmur (-), gallop (-)
Abdomen : I : Simetris,
P: Soepel,H/L/R ttb, nyeri

epigastrium (+)
P: Thympani
A: Peristaltik (+) N.
Extremitas superior : oedem (-)/(-)
Extremitas inferior : oedem pretibia (+/+)

11

- SLE
- Lupus nefritis dd/
syndrome nephrotic
- Bisitopenia e.c MDS
- Dyspepsia fungsional
- Hipoalbuminemia

Tirah baring
Diet MBTKTP
IVFD Nacl 0,9% 10
gtt/i (mikro)
Inj. Ranitidine
50mg/12jam
Methyl Prednisolon
4mg 3-2-2 tab
Captopril 3x6,25 mg
Cell Cept 2x500 mg
Paracetamol
3x500mg
Balance cairan -500

LABORATORIUM TGL 10/05/2016

HEMATOLOGI
Darah Lengkap (CBC):
Hemoglobin
9 gr/dL
Eritrosit
3.17 106/mm3
Leukosit
7,4 g/dL
Hematokrit
22 %
Trombosit
120.000/mm3
MCV
83,00 fL
MCH
27,9 pg
MCHC
33,8 gr%
RDW
19,6%
MPV
10,9 fL
PCT
0,130%
PDW
13,5 fL
LED
58 mm/1jam
Hitung Jenis:
Neutrofil
80,10%
Limfosit
12,00%
Monosit
7,50%
Eosinofil
0,20%
Basofil
0,20%
Neutrofil Absolut
4,19 103/L
Limfosit Absolut
0,63 103/L
Monosit Absolut
0,39 103/L
Eosinofil Absolut
0,01 103/L
Basofil Absolut
0,01 103/L
Morfologi
Eritrosit : Normokrom, anisitosis, regmentosit
Leukosit: normal
Trombosit: normal

12

Kesan : Bisitopenia
FAAL HEMOSTASIS
Waktu perdarahan
3 menit
PT+ INR
Waktu Protrombin
Pasien
15.6 detik
Kontrol
14,20 detik
INR
1,11
APTT
Pasien
28,2 detik
Kontrol
34,00 detik
Waktu Trombin
Pasien
33,8 detik
Kontrol
17,5 detik
Fibrinogen
134 gr/dL
D-dimer
858 ng/mL
KIMIA KLINIK
Hati
- Albumin : 2 g/dL
Ginjal
- BUN
10 mg/dL
- Ureum
21 mg/dL
- Kreatinin
0,74 gr/dL
Elektrolit
- Natrium (Na) 138 mEq/L
- Kalium(K)
3,8 mEq/L
- Klorida (Cl)
102 mEq/L
URINALISIS :
Urine lengkap :
Warna

13

: kuning jernih

 Glukosa
Bilirubin
Keton
Berat jenis
pH
Protein
Urobilinogen
Nitrit
Leukosit
Darah
Sedimene urine :
Eritrosit
Leukosit
Epitel
Casts
Kristal

: negatif
: negatif
: negatif
: 1.010
:6
: positif 1
: negatif
: negatif
: negatif
: negatif
: 0 1 LBP
: 0 1 LBP
: 0 1 LBP
: negatif
: negatif

Follow Up divisi NEFROLOGI

A: - Suspect lupus Nefritis
- SLE
P: -Terapi sesuai TS
Anjuran: - Biopsi Ginjal
Kesimpulan dan prognosis:Pasien Laki laki umur 23 tahun didiagnosis:
- SLE
- Lupus Nefritis
- Bisitopenia e.c MDS
- Hipoalbuminemia

14

Nama Penderita : Septian Zota No. RM. : 67.27.44

No.

Tanggal
MASALAH
Ditemukan

1
06/05/2016 SLE
2
06/05/2016 Lupus Nefritis
3
06/05/2016 Bisitopenia
4
06/05/2016 Dyspepsia Fungsional
5
06/05/2016 Hipoalbuminemia
Ad Vitam
: Dubiaad Bonam
Ad Functionam : Dubia
Ad Sanationam : Dubia ad Bonam
Penguji/ Pembimbing : dr. M. Feldy G. SP.PD-KGH
DPJP
: dr. Alwi T. SpPD - KGH

15

6
Masalah
Selesai/
Tanggal

Terkontrol/
Tanggal

Tetap
X ( 06/05/2016 )
X ( 06/05/2016 )
X ( 06/05/2016 )

X ( 09/05/2016 )
X (06/05/2016 )