STUDY NO.

DIREGL06661

ASSESSMENT

FORMULIR PERSETUJUAN STUDI

Dengan

menandatangani

formulir

ini,

saya

__________________________________________, peserta pelatihan Partnership for

Diabetes Control in Indonesia (PDCI) menyetujui bahwa tujuan dan prosedur
studi ini telah dijelaskan terlebih dahulu kepada saya dan segala pertanyaan
saya telah dijawab dengan jelas. Dengan demikian, saya secara sukarela
menyatakan bersedia berpartisipasi termasuk dalam mengisi data-data yang
diminta sesuai protokol studi ini. Saya mengerti bahwa hasil studi ini
diharapkan dapat bermanfaat bagi penanganan DM Tipe 2 di Indonesia pada
masa mendatang. Formulir ini akan didokumentasikan untuk kepentingan
studi.

NAMA DOKTER :
TANDA TANGAN :

TANGGAL : _____________________________