LAPORAN TUTORIAL

BLOK KEDARURATAN MEDIK SKENARIO 2

ADA APA DENGAN KAKIKU?

KELOMPOK A-4
AJENG APSARI UTAMI

G0013013

CLARISSA ADELIA GUNAWAN

G0013067

I WAYAN RENDI AWENDIKA

G0013115

IVANDER KENT KURNIAWAN

G0013123

LISANA SHIDQI

G0013137

NADIA IZZATI S

G0013165

NAURA DHIA FADYLA

G0013173

NURUL FADILAH

G0013183

RIVAN FAETHEDA

G0013203

SAFIRAH NURULLITA

G0013209

ULFA PUSPITA RACHMA

G0013227

YUSAK ADITYA SETYAWAN

G0013241

TUTOR : Maryani, dr., M.Si, Sp.MK

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
2016

BAB I
PENDAHULUAN
Skenario 2
ADA APA DENGAN KAKIKU?
Seorang laki-laki 50 tahun diantar keluarganya ke IGD rumah sakit dengan
keluhan panas tinggi, sesak nafas dan luka di kaki kanan. Dari anamnesis panas
sudah 5 hari yang lalu, luka di kaki sudah 7 hari yang lalu. Luka kaki bau dan
bernanah. Ada riwayat Diabetes Mellitus dan Hipertensi sejak 5 tahun yang lalu
dengan riwayat terapi insulin rapid 6-6-4 dan Captopril 3 x 25 mg, diketahui
penderita jarang kontrol dan tidak suntik insulin 2 hari sebelumnya.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan sakit berat, somnolen, GCS E3V4M5,
tekanan darah 80/40 mmHg, suhu 38C, laju pernafasan 32 kali per menit, nadi
128 kali/menit, lemah. Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan rhonki di kedua
lapang paru. Refleks fisiologis dalam batas normal, refleks patologis (-).
Pemeriksaan laboratorium: Hb 13 g%, Leukosit 25.000/mm3, Trombosit
350.000/mm3, GDS 600 mg/dL, Ureum 60 mg/dL, Kreatinin 1,0 mg/dL, Kalium
4,5 mmol/L. Pemeriksaan pada kaki yang sakit tampak oedem, kemerahan, nanah,
nyeri tekan (+), krepitasi (+). Pemeriksaan urin rutin dan gas darah masih
menunggu hasil. Setelah dijelaskan dan mendapatkan persetujuan keluarga dengan
menandatangani informed consent, diberikan infus Ringer Laktat 2 jalur, tetesan
cepat dan bolus insulin 0,15 unit/kgBB dan dilanjutkan dengan insulin kontinyus
0,1 unit/kgBB/jam.

BAB II
DISKUSI DAN TINJAUAN PUSTAKA
A. Langkah 1 : Membaca skenario dan memahami pengertian beberapa
istilah dalam skenario
Dalam skenario ini kami mengklarifikasi istilah sebagai berikut:
1. Insulin rapid 6-6-4 : Pemberian insulin dengan onset 10-15 menit
untuk mengatasi lonjakan gula darah postprandial, 6 unit pada pagi hari, 6 unit pada siang
hari, 4 unit pada malam hari.
2. Refleks patologis : Suatu refleks yang normalnya tidak muncul pada
saat pemeriksaan.
3. Analisis gas darah : Pemeriksaan untuk mengukur O2, CO2, dan pH
dalam darah.
4. Pemeriksaan urin rutin
: Pemeriksaan meliputi sedimen, kimia,
mikroskopis dan makroskopis pada urin.
5. Insulin kontinyus :Insulin yang diberikan dalam interval waktu
tertentu, biasanya dengan dosis kecil dengan tujuan
untuk maintanence.
6. Insulin bolus: Insulin yang diberikan melalui injeksi secara cepat.

B. Langkah 2 : Menetapkan/mendefinisikan permasalahan

1. Bagaimana kaitan riwayat diabetes mellitus dan hipertensi dengan keluhan
demam, sesak nafas, luka di kaki kanan?

2. Adakah kaitan dengan riwayat jarang control dan tidak suntik insulin 2
hari yang lalu dengan keluhan?
3. Bagaimana interpretasi:
a. Pemeriksaan fisik
b. Laboratoris
c. Kaki kanan pasien
4. Bagaimana mekanisme terjadinya demam, sesak dan luka di kaki sebelah
kanan?
5. Apa tujuan dari pemeriksaan:
a. Gas darah
b. Urin rutin
6. Adakah hubungan terapi insulin 6-6-4 dan captopril dengan keluhan
sekarang serta onset?
7. Adakah hubungan krepitasi dengan keluhan luka di kaki kanan?
8. Mengapa pasien mendapat terapi infus ringer laktat 2 jalur, insulin bolus
dan insulin kontinyus?
9. Apakah indikasi pemberian insulin dan cara pemberian serta dosisnya?
10. Apakah penanganan lanjutan pada pasien tersebut?
11. Mengapa pada pasien tidak ditemukan ronkhi di kedua lapang paru?
12. Apa:
a. Diagnosis banding
b. Terapi
c. Komplikasi
d. Prognosis
13. Bagaimana mekanisme penurunan kesadaran pada pasien? Apa hubungan
dengan sakit berat yang diderita pasien?

C. Langkah 3 : Menganalisis permasalahan dan membuat pernyataan

sementara mengenai permasalahan (Brainstorming)
Penjelasan Bagan Halaman 7
Pada skenario didapatkan luka di kaki kanan. Etiologi luka di kaki antara lain
infeksi, trauma, dan komplikasi. Adanya trauma menyebabkan terbentuknya
port de entre bakteri untuk lebih mudah masuk ke dalam tubuh sehingga
kemudian akan memunculkan reaksi inflamasi. Saat terjadi reaksi inflamasi,
saraf perifer individu normal masih bekerja dengan baik sehingga individu
masih dapat merasakan adanya impuls nyeri. Dari impuls nyeri inilah, pasien
mengetahui terjadi luka pada kaki sehingga akan melakukalan perawatan luka
4

termasuk di dalamnya pembersihan luka sehingga timbul jaringan parut dan

luka teratasi.
Namun pada individu abnormal, luka di kaki ini dapat merupakan suatu
komplikasi, misalnya ulkus diabetikum akibat dari penyakit diabetes mellitus.
Pada individu dengan diabetes mellitus, biasanya didapatkan penurunan
sensitivitas dari saraf perifer smenyebabkan tidak dirasakannya impuls nyeri
sehingga tidak dilakukan perawatan luka secara adekuat. Perawatan luka yang
tidak adekuat inilah yang akan menyebabkan semakin banyaknya bakteri yang
masuk melewati luka sebagai port de entre. Selain itu, individu dengan
diabetes mellitus memiliki kadar gula yang cukup tinggi di dalam darah, yang
merupakan media yang sangat baik untuk berkembangnya bakteri. Kedua hal
inilah yang menyebabkan semakin banyaknya bakteri yang berkumpul di
dalam luka sehingga akhirnya terjadi luka yang semakin parah sampai ulkus
yang disebut dengan ulkus diabetikum. Dari ulkus yang terbentuk dapat terjadi
infeksi yang semakin berat dengan masuknya bakteri ke dalam sirkulasi darah
(bakteremia) dan menyebabkan respon sistemik.
Respon sistemik, khususnya dalam kasus ini adalah gejala demam, muncul
karena

masuknya

bakteri

ke

dalam

sirkulasi

yang

mengakibatkan

teraktivasinya sitokin IL-1 dan IL-6, yang akan merangsang prostaglandin

untuk meningkatkan set point tubuh di hipotalamus. Karena suhu perifer
masih lebih rendah daripada suhu pusat, maka akhirnya sebagai feedback,
suhu perifer ikut mengalami kenaikan akibat adanya produksi panas.
Penjelasan pada Bagan Halaman 8
Peningkatan GDS dapat terjadi karena adanya resistensi insulin atau
penurunan kadar insulin. Salah satu fungsi insulin adalah sebagi lipoprotektor
sehingga penurunan kadar insulin menyebabkan terjadinya lipolisis. Selain itu,
insulin juga berfungsi sebagai transportasi glukosa dari darah menuju ke
dalam sel untuk selanjutnya diubah menjadi energi. Namun pada kasus
diabetes miletus, sel tidak mendapatkan cukup glukosa karena adanya
penurunan insulin. Hal ini menyebabkan dipergunakannya lemak sebagai
pengganti glukosa untuk menghasilkan energi.
Lipolisis dan digunakannya lemak sebagai sumber energy ini akan
menghasil kan benda keton dan FFA (free fatty acid) yang sifatnya asam.
5

Akibatnya terjadi peningkatan akumulasi asam. Sebagai kompensasi untuk

mengeluarkan asam berlebih, terjadi peningkatan frekuensi nafas. Peningkatan
akumulasi asam di dalam darah ini dapat dideteksi dengan analisa gas darah.
Analisa gas darah dilakukan untuk mengamati saturasi O 2, pH, dan saturasi
CO2.
Pada system respirasi, kelainan restriksi biasanya terjadi di pulmo,
sedangkan kelainan obstruksi terjadi di saluran pernafasan atas sampai bawah.
Kelainan obstruksi maupun restriksi dapat menyebabkan hipoksia Hipoksia
dapat menjadi salah satu kemungkinan interpretasi hasil pemeriksaan saturasi
O2 yang kurang dari 98-100%.

D. Langkah 4 : Menginventarisasi permasalahan secara sistematis dan

pernyataan sementara mengenai permasalahan pada langkah 3
Bagan permasalahan terdapat di halaman 7 dan 8

E. Langkah 5: Merumuskan tujuan pembelajaran

1. Bagaimana interpretasi dari:
a. Pemeriksaan fisik
b. Pemeriksaan laboratorium
c. Kaki kanan pasien
2. Apakah tujuan dari dilakukannya pemeriksaan sebagai berikut:
a. Gas darah
b. Urin rutin
3. Adakah hubungan terapi insulin 6-6-4 dan captopril dengan keluhan
sekarang serta onset?
4. Adakah hubungan krepitasi dengan keluhan luka di kaki kanan?
5. Mengapa pasien mendapat terapi infuse RL dengan 2 jalur, insulin secara
bolus dan insulin kontinus?
6. Apakah indikasi pemberian insulin dan cara pemberian serta dosisnya?
7. Adakah penanganan lanjutan pada pasien tersebut?
8. Mengapa pada pasien tidak ditemukan ronkhi di kedua lapang paru?
9. Apa:
a. Diagnosis banding
b. Terapi
c. Komplikasi
d. Prognosis
10. Bagaimana mekanisme penurunan kesadaran pada pasien? Adakah
hubungan sakit berat yang diderita pasien?

E. Langkah 6: Mengumpulkan informasi baru (belajar mandiri)

Dalam langkah keenam ini kami mencari informasi terkait permasalahan
yang belum terjawab dengan cara belajar mandiri dalam selang waktu antara
tutorial sesi pertama dan kedua. Adapun informasi yang kami cari dari berbagai
sumber seperti jurnal, buku dan e-book kedokteran serta literatur ilmiah yang
terpercaya.

F. Langkah 7 : Melaporkan, membahas dan menata kembali informasi

baru yang diperoleh

10

BAB III
SIMPULAN

Pada kasus kegawatdaruratan diperlukan penanganan yang cepat dan tepat

karena pasien dapat terancam jiwanya. Sebagai dokter umum, sudah seharusnya
mengetahui dan dapat melaksanakan pertolongan pada pasien kegawatdaruratan
medik. Selain itu penilaian kondisi pasien yang tepat dan teratur juga merupakan
hal yang tak kalah penting. Setelah kondisi pasien stabil, dokter umum juga
diharuskan mengetahui bagaimana alur rujukan yang tepat.
Pada kasus dalam skenario pasien diperkirakan menderita kegawatdaruratan
medik yang berhubungan dengan proses metabolik tubuh. Sambil menunggu hasil
pemeriksaan lanjutan untuk memperoleh diagnosis lebih pasti, diperlukan
penilaian dan penanganan yang cepat dan tepat. Pada kasus diperlukan pemberian
cairan kristaloid dan insulin dengan cepat.

11

BAB IV
SARAN
Secara umum diskusi tutorial skenario 2 Blok Traumatologi berjalan
dengan baik dan lancar. Semua anggota sudah berpartisipasi aktif dengan
mengungkapkan pendapat masing-masing mengenai skenario yang dibahas,
walaupun ada yang lebih aktif maupun yang kurang aktif. Namun masih ada
beberapa hal yang perlu diperbaiki agar dalam diskusi tutorial selanjutnya dapat
dilaksanakan diskusi tutorial yang ideal. Berdasarkan diskusi kelompok kami pada
skenario ini, kami kurang aktif dalam mengkritisi setiap pendapat yang
dikemukakan, sehingga diskusi kurang tajam.
Saran untuk tutorial berikutnya agar kami dapat menggunakan waktu
secara efisien agar waktu yang dialokasikan untuk diskusi dapat dimanfaatkan
dengan sebaik-baiknya sehingga materi diskusi dapat dipahami dengan baik dan
tujuan pembelajaran dapat tercapai.
Adanya tutor yang memahami skenario dengan baik dapat mengarahkan
jalannya

tutorial

sehingga

dapat

menemukan

pembelajaran pada diskusi kali ini.

12

serta

memahami

tujuan

DAFTAR PUSTAKA

American

Heart Association.

2010. American

Heart Association

Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency

Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122:S640-S656.
Arifin AL, Natalia N, Kariadi SHKS (2011). Krisis Hiperglikemia pada
Diabetes Melitus. Bandung: Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Universitas Padjajaran.
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial. 2014. Panduan praktis system
rujukan berjenjang
Ganiswara SG (Eds) (1995). Farmakologi dan Terapi Edisi 4. Jakarta:
Bagian Farmakologi UI
Hanafiah MJ, Amir A (2009). Etika kedokteran & hukum kesehatan.
Jakarta: EGC.
Hardin, Eugene. 1996. Emergency Medicine and the Laboratory. Journal
Of The National Medical Association. 88(5): 279-282.
Hemphill RR (2014). Hyperosmolar hyperglycemic state. Medscape
Herkutanto. 2007. Aspek medikolegal pelayanan gawat darurat. Bagian
Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia / Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo.
MajKedoktIndon, Volum: 57, Nomor: 2
Kementrian Kesehatan Nasional. 2014. Sistem Rujukan terstruktur dan
berjenjang.
Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, Wardhani WI, Setiowulan W (2000).
Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 1. Jakarta : Media
Aeusculapius FK UI

13

Nafrialdi (2011). Antihipertensi. Dalam: Gunawan SG, Setiabudy R,

Nafrialdi, Elysabeth (ed). Farmakologi dan terapi. Edisi ke 5.
Jakarta:Badan Penerbit FKUI, pp:355-6.
OCallaghan CA (2009). At a glance sistem ginjal. Edisi ke-2. Jakarta:
Penerbit Erlangga
Powers AC. 2008. Diabetes Mellitus. Dalam: Fauci AS, Kasper DL, Longo
DL, Braunwald E. Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J (eds.)
Harrisons Principles of Internal Medicine. New York: Mc Graw
Hill Medical, pp: 2275-2304.
Raghavan V.A., Hamdy O.,Khardori R., Bessen H.A.,Brenner B.E.,Schade
D.S.,Schalch

D.S.

2014.

Diabetic

Ketoacidosis.

http://emedicine.medscape.com/article/118361-overview.

Diakses

pada 11 Mei 2014.

Rehmani R. and Amanullah S. 1999. Analysis of blood tests in the
emergency department of a tertiary care hospital. Postgrad Med J.
75:662666.
Setyohadi B, Arsana PM, Soeroto AY, Suryanto A, Abdullah M (2012).
Kegawatdaruratan Penyakit Dalam. Jakarta : Internal Publishing
Wulandari DS (2011). Penurunan Kesadaran. Serang: SMF Neurologi
RSUD

Serang,
Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi.

14