DAFTAR KOMPETENSI DOKTER SPESIALIS OBSGYN

Nama
Dr. dr. Edy Mustofa, Sp.OG(K)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Parameter
Kompetensi yang boleh
SEKSI I.OBSTETRI
Pemeliharaan kehamilan
Hiperemesis dalam kehamilan
Abortus
Kehamilan Ektopik
Mola Hidatidosa dan penyakit trofoblasganas
Persalinan Normal
Induksi Persalinan
Infeksi Torch dalam kehamilan
Tuberkulosis Paru dalam kehamilan
Malaria dalam kehamilan
Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) dalam kehamilan

12 Hepatitis dalam kehamilan

13 HIV / AIDS dan penyakit menular seksual dalam
kehamilan
14 Tifus Abdominalis dalam kehamilan
15 Diabetes dalam kehamilan
16 Asma dalam kehamilan
17 Thalesemia Dalam kehamilan
18 Anemia Defisiensi besi dalam kehamilan
19 Sindroma Nefrotik dalam kehamilan
20 Sindroma Lupus Ertematosis dalam kehamilan
21 Nefritis dalam kehamilan
22 Kanker dalam kehamilan
23 Bekas seksio sesabera
24 Grande Multiparitas
25 Hipertensi, pre-eklampsia, dan pre-eklampsia berat
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Ketuban pecah dini

Plasenta Previa
Plasenta Akreta
Van Previa
Solusio Plasenta
Inversio Uteri
Ruptura Uteri
Distosia
Kehamilan kembar
Prolapsus Tali Pusat
Sungsang
Polihidramnion
Oligohidramnion
Emboli Paru
Hidrosefalus
Pertumbuhan janin terlambat
Persalinan Pre - term
Kehamilan Post - Date
Anestesia dan analgesia dalam obstetri
Ekstraksi Porpeps dan Vakum
Resusitasi Bayi baru lahir
Asuhan Nifas
SEKSI II. GINEKOLOGI
Gangguan Haid
Sindroma Ovarium Polikistik ( SOPK )
Induksi Ovulasi
Menopause
Osteoporosis
Hirsutisme
Gangguan Pubertas
Telaah Laboratorium
Terapi Sulih Hormon ( HRT )

DAFTAR KOMPETENSI DOKTER SPESIALIS OBSGYN

Nama
Dr. dr. Edy Mustofa, Sp.OG(K)

Parameter
Kompetensi yang boleh
SEKSI I.OBSTETRI
10 Infertilitas

DAFTAR KOMPETENSI DOKTER SPESIALIS OBSGYN

Parameter

Nama
Dr. dr. Edy Mustofa, Sp.OG(K)
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
1
2
3
4
5
1
1

Kompetensi yang boleh

SEKSI I.OBSTETRI
Endometriosis
Komtrasepsi
Deteksi dini kanker Ginekologi
Ultrasonografi dalam Obstetri dan ginekologi
Endoskopi dalam Ginekologi
Infeksi Traktus reproduksi, termasuk tuberculosis
Prolapsus Genital
Inkontinensia Uri
Tumor jinak ginekologik
Kanker Ginekologik
Pengobatan radiasi dalam ginekologi
Khemoterapi
SEKSI III. UMUM
Asuhan Pra dan Pasca operasi
Manajemen Syok
Transfusi darah
Terapi cairan dan elektrolit
Asuhan Nutrisi dalam Obstetri dan Ginekologi
SEKSI IV. EVIDENCE - BASED MEDICINE
Evidence Based Medicine
Evidence Based Medicine

Parameter
Kompetensi yang belum Boleh

Parameter
Kompetensi yang belum Boleh

Parameter
Kompetensi yang belum Boleh

KOMITE MEDIK

KOMITE MEDIK
RSUD BANGIL KAB.PASURUAN
KLINIS ( APPRAISAL) DALAM RANGKA KEWENANGAN
KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE ) DOKTER SPESIALIS OBSGYN

Nama Dokter yang dinilai:

Penilaian Ke : ...............................................

.....................................................

PARAMETER

Penilaian ( diberikan tanda V )

Grade
A
Nilai
85 - 100
Skala
9 - 10
Kesan
Sangat
baik

I. Tatalaksana kasus
SEKSI I.OBSTETRI
1 Pemeliharaan kehamilan
2 Hiperemesis dalam kehamilan
3 Abortus
4 Kehamilan Ektopik
5 Mola Hidatidosa dan penyakit trofoblasganas
6 Persalinan Normal
7 Induksi Persalinan
8 Infeksi Torch dalam kehamilan
9 Tuberkulosis Paru dalam kehamilan
10 Malaria dalam kehamilan
11 Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) dalam
kehamilan
12 Hepatitis dalam kehamilan
13 HIV / AIDS dan penyakit menular seksual
dalam kehamilan
14 Tifus Abdominalis dalam kehamilan
15 Diabetes dalam kehamilan
16 Asma dalam kehamilan
17 Thalesemia Dalam kehamilan
18 Anemia Defisiensi besi dalam kehamilan
19 Sindroma Nefrotik dalam kehamilan
20 Sindroma Lupus Ertematosis dalam kehamilan
21 Nefritis dalam kehamilan
22 Kanker dalam kehamilan
23 Bekas seksio sesabera
24 Grande Multiparitas
25 Hipertensi, pre-eklampsia, dan pre-eklampsia berat
26 Ketuban pecah dini
27 Plasenta Previa
28 Plasenta Akreta
29 Van Previa
30 Solusio Plasenta
31 Inversio Uteri
32 Ruptura Uteri
33 Distosia
34 Kehamilan kembar
35 Prolapsus Tali Pusat
36 Sungsang
37 Polihidramnion
38 Oligohidramnion
39 Emboli Paru
40 Hidrosefalus
41 Pertumbuhan janin terlambat
42 Persalinan Pre - term
43 Kehamilan Post - Date
44 Anestesia dan analgesia dalam obstetri
45 Ekstraksi Porpeps dan Vakum

B
70 - 84
7-8
Baik

C
50 - 69
5-6
Cukup

D
45 - 49
3 -4
Kurang

KOMITE MEDIK

KOMITE MEDIK
RSUD BANGIL KAB.PASURUAN
KLINIS ( APPRAISAL) DALAM RANGKA KEWENANGAN
KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE ) DOKTER SPESIALIS OBSGYN

Nama Dokter yang dinilai:

Penilaian Ke : ...............................................

.....................................................

PARAMETER

Penilaian ( diberikan tanda V )

Grade
A
Nilai
85 - 100
Skala
9 - 10
Kesan
Sangat
baik

B
70 - 84
7-8
Baik

C
50 - 69
5-6
Cukup

D
45 - 49
3 -4
Kurang

I. Tatalaksana kasus
46 Resusitasi Bayi baru lahir
47 Asuhan Nifas
SEKSI II. GINEKOLOGI
1 Gangguan Haid
2 Sindroma Ovarium Polikistik ( SOPK )
3 Induksi Ovulasi
4 Menopause
5 Osteoporosis
6 Hirsutisme
7 Gangguan Pubertas
8 Telaah Laboratorium
9 Terapi Sulih Hormon ( HRT )
10 Infertilitas
11 Endometriosis
12 Komtrasepsi
13 Deteksi dini kanker Ginekologi
14 Ultrasonografi dalam Obstetri dan ginekologi
15 Endoskopi dalam Ginekologi
16 Infeksi Traktus reproduksi, termasuk tuberculosis
17 Prolapsus Genital
18 Inkontinensia Uri
19 Tumor jinak ginekologik
20 Kanker Ginekologik
21 Pengobatan radiasi dalam ginekologi
22 Khemoterapi
SEKSI III. UMUM
1 Asuhan Pra dan Pasca operasi
2 Manajemen Syok
3 Transfusi darah
4 Terapi cairan dan elektrolit
5 Asuhan Nutrisi dalam Obstetri dan Ginekologi
SEKSI IV. EVIDENCE - BASED MEDICINE
1 Evidence Based Medicine
Bangil, ..........................................................
Penilai,

.......................................................................

ENANGAN

ALIS OBSGYN

.........

E
0 - 44
0 -2
Sangat
Kurang

ENANGAN

ALIS OBSGYN

.........

E
0 - 44
0 -2
Sangat
Kurang

DAFTAR KOMPETENSI DOKTER

SPESIALIS ORTHOPAEDI
Parameter

Nama
dr. M. Sadabaskara, Sp.OT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41

Kompetensi yang boleh

SEKSI I. ORTHOPAEDIC DISEASE
1. FRAKTUR DAN CEDERA SENDI
Fraktur (Patah Tulang)
Fraktur terbuka
Dislokasi Akromio Clavicular
Dislokasi Sterno Clavicula
Fraktur Klavikula
Fraktur Skapula
Dislokasi bahu (Anterior)
Fraktur Proksimal Humerus
Fraktur Kollum Humeri
Fraktur Batang Humerus
Fraktur Suprakondiler Humerus
Dislokasi Siku Posterior
Fraktur Olekranon
Fraktur Antebrachii (Radius Ulna)
Fraktur Monteggia
Fraktur Ulna
Fraktur Galeazzi
Fraktur Styloid Radius (Chauffer's Fracture)
Fraktur Colles
Fraktur Smith's
Fraktur Barton
Fraktur Dislokasi Tepi Palmar (Barton's Type Smith)
Fraktur Skapoid
Fraktur Lunatum
Fraktur Karpalia
Instabilitas Karpalia
Fraktur Basis Metacarpal
Fraktur Phalang
Traumatik Amputasi
Dislokasi Sendi Panggul
Fraktur Kollum Femoris
Fraktur Trochanter Femur
Fraktur Intertrochanteric Femur
Fraktur Subtrochanteric Femur
Fraktur Batang Femur
Fraktur Femur Distal
Fraktur Kondiler Femur
Fraktur Patella
Ruptur Ligamentum Cruciatum
Fraktur Tibial Plateau
Dislokasi Sendi Lutut

42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53

Ruptur Meniscus
Fraktur Tibial Spine dan Eminensia Interkondiler
Fraktur Batang Tibia
Fraktur Pilon Tibia
Fraktur Ankle (Pergelangan Tangan)
Fraktur Talus
Fraktur Calcaneus
Fraktur Metatarsal
Fraktur Midtarsalia (Chopsart's)
Fraktur Tarsometatarsal (Lisfranc's)
Fraktur Vertebra Servikal
Fraktur Vertebra Torakolumbal

1
2
3
4
5

2. SOFT TISSU TRAUMA

Cidera Pembuluh darah tepi
Cidera Saraf tepi
Ruptur tendon Flexor
Ruptur Tendon Extensor
Vulnus Scissum

1
2
3
4
5
6
7

3. INFEKSI
Acute Haematogenous Osteomyelitis
Acute Septic Arthritis
Necrotizing Fascitis
Pyogenic Tenosynovitis
Osteomielitis Khronis
Tuberculous Arthritis
Spondylitis Tuberculosis

4. TUMOR
1 Tumor Jinak Muskuloskeletal
2 Tumor ganas Muskuloskeletal
BONE TUMOR - BENIGN
1 Osteochondroma
2 Aneurysmal Bone Cyst (ABC) dan Simple Bone Cyst (SBC)
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Giant Cell Tumor

Non Ossifying Fibroma
Ossifying Fibroma
Reticuloendothelioses
Desmoplastic Fibroma
Fibrous Dysplasia
Osteoid Osteoma
Osteoblastoma
Chondroblastoma
Exostosis (Osteochondroma)
Periosteal Chondroma
Enchondroma
Chondromyxoid Fibroma

1
2
3
4
5
6

BONE TUMOR - MALIGNANT

Osteosarcoma
Kondrosarcoma
Malignant Fibrohistiocytoma
Ewing's Sarkoma
Multiple Myeloma
Retinaculum-Cell Sarcoma (Non Hodgkin's Lymphoma)

BONE TUMOR - METASTASE

1 Metastase Bone Tumor

1
2
3
4
5
6
7
8
9

SOFT TISSUE TUMOR - BENIGN

Lipoma
Fibroma
Fibromatosis
Pigmented Villonodular Synovitis dan Giant Cell Tumour of
Tendon Sheath
Haemangioma
Neurilemmoma
Neufibroma
Angiolipoma
Rhabdomyoma

SOFT TISSUE TUMOR - MALIGNANT

1 Liposarcoma
2 Fibrosarcoma
3 Neurosarcoma
Rhabdomyosarcoma
5. RHEUMATIC DISEASE
1 Rheumatoid Artritis
2 Ankylosing Spondylitis
3 Crystal Deposition Disorders
6. DEGENERATIF
1 Osteoarthritis
2 Haemophilic Arthropathy
3 Neuropathic Joint Disease

1
2
3
4
5

7. METABOLIC DAN ENDOCRINE DISORDER

Osteoporosis
Hyperparathyroidism
Renal Osteodystrophy
Flourosis
Paget's Disease (Osteitis Deformans)

8. PEDIATRI
1 Cerebral Palsy

2
3
4
5

Frederich's ataxia
Spina Bifida
Anterior Poliomielitis
Kelainan motor Neuron Amyotropic Lateral Sclerosis

6
7
8
9
10
11
12

Arthrogriposis Multiplex Kongenital

Distropi Muskuler
Rickets dan Osteomalacia
Congenital Talipes Equinovarus
Flat Foot (Pes Planus)
Spasmodic Flat Foot
Pes Cavus

9. NEUROMUSKULAR
Cerebral Palsy
Stroke Spastic Paresis
Frederich's ataxia
Lesi/Disfungsi Medula spinal (Karena Tumor, Trauma,
Infeksi)
5 Spina Bifida
6 Anterior Poliomielitis
7 Kelainan motor Neuron Amyotrophic lateral sclerosis
1
2
3
4

8
9
10
11
12
13

Kelainan Motor Neuron Spinal Muskular Atrophy

Arthrogriposis Multiplex Kongenital
Kelainan Neuropati perifer
Sindroma nyeri regional kompeks
Syndroma Nyeri Kronis
Distropi muskuler

10. KOMPLIKASI
1 Sindroma Kompartemen
2 Fat Embolism Syndrome
3 Deep Ven Thrombosis

1
2
3
4
5
6
7

SEKSI II. REGIONAL ORTHOPAEDIC

1. SHOULDER
Rotator Cuff Syndrome - Impingement Syndrome
(Supraspinatus Tendinitis)
Acute Calcific Tendinitis
Bicipital Tenditis
Rupture Biceps Tendon
Adhesive Capsulitis (Freozen Shoulder)
Anterior Instability
Posterior Instability

2. ELBOW
1 Avulsion of the Distal Tendon of Biceps
2 Bursitis
3 Gout

4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Osteoartritis
Stiffness of the elbow
Overuse or Repetitive Strain Syndrome
Gout dan Pseudo Gout
Golfer's Elbow (Medical Epicondylitis)
Avulsi Tendon Bisep Distal
Basebal Pitcher's Elbow
Loose Bodies
Neuropathic Arthritic
Osteochondritis dissecans
Rheumatoid Arthritis
Tuberculosis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

3. WRIST
Rheumatoid arthritis Wrist
Osteoarthritis Sendi Wrist
Tuberculosis Sendi Wrist
Tenosynovitis De Quervain's
Kista Ganglion
Carpal Tunnel Syndrome
Kienbock's Disease
Radial Club Hand
Madelung's Deformity
Carpometacarpal Osteoarthritis

1
2
3
4
5
6
7

4. HAND
Deformitas Kongenital Tangan
Deformitas Didapat Tangan
Kontraktur Dupuytren
Jari Picu (Trigger Finger / Tenovaginitis Jari)
Arthritis Rheumatoid
Infeksi Akut pada tangan
Cedera terbuka pada tangan

1
2
3
4
5

5. NECK
Acute Intevertebral Disc Prolaps
Cervical Spondylosis
Pyogenic Infection
Spinal Stenosis dan Cervical Myelopathy
Torticollis

1
2
3
4
5
6
7
8

6. BACK
Scoliosis
Kyphosis
Infeksi Spinal - Pyogen
Infeksi spinal - Tuberculosis
Segmental Instability Facet Joint Dysfunction
Degenerasi dan Prolaps Diskus
Spinal Stenosis
Spondylolisthesis

9 Hernia Nukleus Pulposus

10 Tuberculosis
11 Ossification of The Posterior Longitudinal Ligament (OPLL)

1
2
3
4
5
6
7

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33

7. HIP
Dislokasi Pinggul Kongenital
Displasia Acetabulum dan Subluksasi Pinggul
Dislokasi Pinggul Aquired
The Iritable HIP
Perthes' Dissease
Slipped \capital Femoral Epiphysis
Tuberculosis
8. KNEE
Prepatelar Bursitis (houssemaid's knee)
Infrapatelar Bursitis (clergyman's knee)
Semimembranosus Bursa
Popliteal Cyst
Ruptur Above the Patella
Ruptur Below the Patella
Haemarthrosis Genu
Arthritis Septic Akut Genu
Synovitis Traumatik Genu
Synovitis Nontraumatik Aseptic
Tuberkulosis Genu
Rheumatic Arthritis Genu
Osteoarthritis Genu
Osteonecrosis Genu
Charcot's Disease
Arthritis Hemofilik Genu
Kalsifikasi pada Ligamen Medial
Pellegrini - Stieda Disease
Development Bow Leg and Knock Knee
Secondary Bow Leg and Knee In Children
Genu Varum and Valgus in Adults
Hyperextension of the Knee (Knee Recurvatum)
Tear of Meniscus
Meniscal Degeneration
Discoid Lateral Meniscus
Meniscal Cysts
Recurrent Dislocation of the Patellar
Patellofemoral Overload (Patellar Pain Syndrome;
Condromalcia of Patella)
Osteochondrosis Dissecans
Loose Bodies
Synovial Chondromatosis
Plica Syndrome
Osgood - Schlatter's Disease (Apophysitis Tibial Tubercle)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

9. ANKLE DAN FOOT

Congenital Talipes Equinovarus
Flat Foot (Pes Planus)
Spasmodic Flat Foot
Pes Cavus
Hallux Valgus
Hallux Rigidus
Claw Toes
Hammer Toe
Mallet Toe
Fifth Toe Deformities
Tuberculous Arthritis
Rheumatoid Arthritis
Diabetic Foot
Osteoarthritis
Ostheochondritis Dissecan of Tallus
Ruptur Tendon Achilles
Sessamoid Chondromalacia

Parameter
Kompetensi yang belum Boleh

KOMITE MEDIK

KOMITE MEDIK
RSUD BANGIL KAB.PASURUAN
KLINIS ( APPRAISAL) DALAM RANGKA KEWENANGAN
KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE ) DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI

Nama Dokter yang dinilai:

Penilaian Ke : ...............................................

.....................................................

PARAMETER

Penilaian ( diberikan tanda V )

Grade
A
Nilai
85 - 100
Skala
9 - 10
Kesan
Sangat
baik

I. Tatalaksana kasus
SEKSI I. ORTHOPAEDIC DISEASE
1. FRAKTUR DAN CEDERA SENDI
1 Fraktur (Patah Tulang)
2 Fraktur terbuka
3 Dislokasi Akromio Clavicular
4 Dislokasi Sterno Clavicula
5 Fraktur Klavikula
6 Fraktur Skapula
7 Dislokasi bahu (Anterior)
8 Fraktur Proksimal Humerus
9 Fraktur Kollum Humeri
10 Fraktur Batang Humerus
11 Fraktur Suprakondiler Humerus
12 Dislokasi Siku Posterior
13 Fraktur Olekranon
14 Fraktur Antebrachii (Radius Ulna)
15 Fraktur Monteggia
16 Fraktur Ulna
17 Fraktur Galeazzi
18 Fraktur Styloid Radius (Chauffer's Fracture)
19 Fraktur Colles
20 Fraktur Smith's
21 Fraktur Barton
22 Fraktur Dislokasi Tepi Palmar (Barton's Type Smith)
23
24
25
26
27
28
29
30

Fraktur Skapoid
Fraktur Lunatum
Fraktur Karpalia
Instabilitas Karpalia
Fraktur Basis Metacarpal
Fraktur Phalang
Traumatik Amputasi
Dislokasi Sendi Panggul

B
70 - 84
7-8
Baik

C
50 - 69
5-6
Cukup

31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53

Fraktur Kollum Femoris

Fraktur Trochanter Femur
Fraktur Intertrochanteric Femur
Fraktur Subtrochanteric Femur
Fraktur Batang Femur
Fraktur Femur Distal
Fraktur Kondiler Femur
Fraktur Patella
Ruptur Ligamentum Cruciatum
Fraktur Tibial Plateau
Dislokasi Sendi Lutut
Ruptur Meniscus
Fraktur Tibial Spine dan Eminensia Interkondiler
Fraktur Batang Tibia
Fraktur Pilon Tibia
Fraktur Ankle (Pergelangan Tangan)
Fraktur Talus
Fraktur Calcaneus
Fraktur Metatarsal
Fraktur Midtarsalia (Chopsart's)
Fraktur Tarsometatarsal (Lisfranc's)
Fraktur Vertebra Servikal
Fraktur Vertebra Torakolumbal

1
2
3
4
5

2. SOFT TISSU TRAUMA

Cidera Pembuluh darah tepi
Cidera Saraf tepi
Ruptur tendon Flexor
Ruptur Tendon Extensor
Vulnus Scissum

1
2
3
4
5
6
7

3. INFEKSI
Acute Haematogenous Osteomyelitis
Acute Septic Arthritis
Necrotizing Fascitis
Pyogenic Tenosynovitis
Osteomielitis Khronis
Tuberculous Arthritis
Spondylitis Tuberculosis

4. TUMOR
1 Tumor Jinak Muskuloskeletal
2 Tumor ganas Muskuloskeletal
BONE TUMOR - BENIGN
1 Osteochondroma
2 Aneurysmal Bone Cyst (ABC) dan Simple Bone Cyst (SBC)
3 Giant Cell Tumor
4 Non Ossifying Fibroma

5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Ossifying Fibroma
Reticuloendothelioses
Desmoplastic Fibroma
Fibrous Dysplasia
Osteoid Osteoma
Osteoblastoma
Chondroblastoma
Exostosis (Osteochondroma)
Periosteal Chondroma
Enchondroma
Chondromyxoid Fibroma

1
2
3
4
5
6

BONE TUMOR - MALIGNANT

Osteosarcoma
Kondrosarcoma
Malignant Fibrohistiocytoma
Ewing's Sarkoma
Multiple Myeloma
Retinaculum-Cell Sarcoma (Non Hodgkin's Lymphoma)

BONE TUMOR - METASTASE

1 Metastase Bone Tumor

1
2
3
4
5
6
7
8
9

SOFT TISSUE TUMOR - BENIGN

Lipoma
Fibroma
Fibromatosis
Pigmented Villonodular Synovitis dan Giant Cell Tumour
of Tendon Sheath
Haemangioma
Neurilemmoma
Neufibroma
Angiolipoma
Rhabdomyoma

SOFT TISSUE TUMOR - MALIGNANT

1 Liposarcoma
2 Fibrosarcoma
3 Neurosarcoma
Rhabdomyosarcoma
5. RHEUMATIC DISEASE
1 Rheumatoid Artritis
2 Ankylosing Spondylitis
3 Crystal Deposition Disorders
6. DEGENERATIF
1 Osteoarthritis
2 Haemophilic Arthropathy

3 Neuropathic Joint Disease

1
2
3
4
5

7. METABOLIC DAN ENDOCRINE DISORDER

Osteoporosis
Hyperparathyroidism
Renal Osteodystrophy
Flourosis
Paget's Disease (Osteitis Deformans)

1
2
3
4
5

8. PEDIATRI
Cerebral Palsy
Frederich's ataxia
Spina Bifida
Anterior Poliomielitis
Kelainan motor Neuron Amyotropic Lateral Sclerosis

6
7
8
9
10
11
12

Arthrogriposis Multiplex Kongenital

Distropi Muskuler
Rickets dan Osteomalacia
Congenital Talipes Equinovarus
Flat Foot (Pes Planus)
Spasmodic Flat Foot
Pes Cavus

9. NEUROMUSKULAR
Cerebral Palsy
Stroke Spastic Paresis
Frederich's ataxia
Lesi/Disfungsi Medula spinal (Karena Tumor, Trauma,
Infeksi)
5 Spina Bifida
6 Anterior Poliomielitis
7 Kelainan motor Neuron Amyotrophic lateral sclerosis
1
2
3
4

8
9
10
11
12
13

Kelainan Motor Neuron Spinal Muskular Atrophy

Arthrogriposis Multiplex Kongenital
Kelainan Neuropati perifer
Sindroma nyeri regional kompeks
Syndroma Nyeri Kronis
Distropi muskuler

10. KOMPLIKASI
1 Sindroma Kompartemen
2 Fat Embolism Syndrome
3 Deep Ven Thrombosis
SEKSI II. REGIONAL ORTHOPAEDIC
1. SHOULDER
1 Rotator Cuff Syndrome - Impingement Syndrome
(Supraspinatus Tendinitis)

2
3
4
5
6
7

Acute Calcific Tendinitis

Bicipital Tenditis
Rupture Biceps Tendon
Adhesive Capsulitis (Freozen Shoulder)
Anterior Instability
Posterior Instability

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

2. ELBOW
Avulsion of the Distal Tendon of Biceps
Bursitis
Gout
Osteoartritis
Stiffness of the elbow
Overuse or Repetitive Strain Syndrome
Gout dan Pseudo Gout
Golfer's Elbow (Medical Epicondylitis)
Avulsi Tendon Bisep Distal
Basebal Pitcher's Elbow
Loose Bodies
Neuropathic Arthritic
Osteochondritis dissecans
Rheumatoid Arthritis
Tuberculosis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

3. WRIST
Rheumatoid arthritis Wrist
Osteoarthritis Sendi Wrist
Tuberculosis Sendi Wrist
Tenosynovitis De Quervain's
Kista Ganglion
Carpal Tunnel Syndrome
Kienbock's Disease
Radial Club Hand
Madelung's Deformity
Carpometacarpal Osteoarthritis

1
2
3
4
5
6
7

4. HAND
Deformitas Kongenital Tangan
Deformitas Didapat Tangan
Kontraktur Dupuytren
Jari Picu (Trigger Finger / Tenovaginitis Jari)
Arthritis Rheumatoid
Infeksi Akut pada tangan
Cedera terbuka pada tangan

1
2
3
4

5. NECK
Acute Intevertebral Disc Prolaps
Cervical Spondylosis
Pyogenic Infection
Spinal Stenosis dan Cervical Myelopathy

5 Torticollis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

6. BACK
Scoliosis
Kyphosis
Infeksi Spinal - Pyogen
Infeksi spinal - Tuberculosis
Segmental Instability Facet Joint Dysfunction
Degenerasi dan Prolaps Diskus
Spinal Stenosis
Spondylolisthesis
Hernia Nukleus Pulposus
Tuberculosis
Ossification of The Posterior Longitudinal Ligament
(OPLL)

1
2
3
4
5
6
7

7. HIP
Dislokasi Pinggul Kongenital
Displasia Acetabulum dan Subluksasi Pinggul
Dislokasi Pinggul Aquired
The Iritable HIP
Perthes' Dissease
Slipped \capital Femoral Epiphysis
Tuberculosis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

8. KNEE
Prepatelar Bursitis (houssemaid's knee)
Infrapatelar Bursitis (clergyman's knee)
Semimembranosus Bursa
Popliteal Cyst
Ruptur Above the Patella
Ruptur Below the Patella
Haemarthrosis Genu
Arthritis Septic Akut Genu
Synovitis Traumatik Genu
Synovitis Nontraumatik Aseptic
Tuberkulosis Genu
Rheumatic Arthritis Genu
Osteoarthritis Genu
Osteonecrosis Genu
Charcot's Disease
Arthritis Hemofilik Genu
Kalsifikasi pada Ligamen Medial
Pellegrini - Stieda Disease
Development Bow Leg and Knock Knee
Secondary Bow Leg and Knee In Children
Genu Varum and Valgus in Adults
Hyperextension of the Knee (Knee Recurvatum)
Tear of Meniscus
Meniscal Degeneration

25
26
27
28
29
30
31
32
33

Discoid Lateral Meniscus

Meniscal Cysts
Recurrent Dislocation of the Patellar
Patellofemoral Overload (Patellar Pain Syndrome;
Condromalcia of Patella)
Osteochondrosis Dissecans
Loose Bodies
Synovial Chondromatosis
Plica Syndrome
Osgood - Schlatter's Disease (Apophysitis Tibial Tubercle)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

9. ANKLE DAN FOOT

Congenital Talipes Equinovarus
Flat Foot (Pes Planus)
Spasmodic Flat Foot
Pes Cavus
Hallux Valgus
Hallux Rigidus
Claw Toes
Hammer Toe
Mallet Toe
Fifth Toe Deformities
Tuberculous Arthritis
Rheumatoid Arthritis
Diabetic Foot
Osteoarthritis
Ostheochondritis Dissecan of Tallus
Ruptur Tendon Achilles
Sessamoid Chondromalacia
Bangil, ..........................................................
Penilai,

.......................................................................

KOMITE MEDIK

ANGIL KAB.PASURUAN

L) DALAM RANGKA KEWENANGAN

LEGE ) DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI

...............................................

D
45 - 49
3 -4
Kurang

E
0 - 44
0 -2
Sangat
Kurang

..............................................

...............................................

DAFTAR KOMPETENSI DOKTER SPESIALIS ANAK

Nama
dr. Trijuni Andiharti, Sp.A
dr. Januar W., Sp.A,M.Biomed

Parameter
Kompetensi yang boleh
I. Tatalaksana kasus
1 Alergi Obat
2 Alergi Susu Sapi
3 Anemia Defisiensi Besi
4 Asuhan Nutrisi Pediatri
5 Bayi Berat Lahir Rendah
6 Bronkiolitis
7 Campak
8 Defek Septum Atrium
9 Defek Septum Ventrikel
10 Defisiensi Komplek Protrombin Didapat
dengan pendarahan Intrakranial
11 Demam tanpa penyebab yang jelas
12 Demam Tifoid
13 Diabetes Melitus tipe I
14 Diare Akut
15 Duktus Arterious Persisten
16 Ensefalitis
17 Ensefalitis Herpes Simpleks
18 Enuresis
19 Failure to Thrive
20 Gagal Jantung
21 Gagal Napas
22 Glomerulonefritis akut pasca streptokokus
23 Hemofilia
24 Hepatitis akut
25 Hiperleukositosis
26 Hipertensi
27 Hipoglikemia
28 Hipotiroid Kongenital
29 Infant Feeding Practice
30 Infeksi Saluran Kemih
31 Infeksi Virus Dengue
32 Kejang Demam
33 Kelainan Metabolik Bawaan ( Inborn Errors
of Metabolism )
34 Kesulitan makan
35 Ketoasidosis Diabetik
36 Kolestasis
37 Konstipasi
38 Malaria

39
40
41
42
43
44

56
57
58
59
60
61
62
63

Malnutrisi Energi Protein

Meningitis Bacterialis
Meningitis Tiberculosis
Obesitas
Pemantauan Pertumbuhan
Penanganan Bayi Baru lahir dari Ibu
terinfeksi HIV
Penilaian dan tata laksana keseimbangan
asam basa tubuh
Penyakit Membran Hialin
Perawakan pendek
Pneumonia
Praskrining Perkembangan Parents Evaluation
Of Developmental Status ( PEDS )
Sepsis Neonatal
Serangan Asma Akut
Sindrom Nefrotik
Skrining Child Abuse Dan Neglect
Skrining Gangguan Berbicara dan Kognitif
dengan clams ( Cloinical Linguistic & Auditory
Milestone Scale ) Dan CAT ( Cognitive
Adaptive Test )
Skrining Perkembangan Dengan Diagram
Tata Laksana Anak dengan Gangguan Bicara
Skrining Perkembangan Denver II
Syok
Talasemia
Tatalaksana Jangka Panjang asma
Tetanus Neonatorum
Tetralogi Failot
Tuberculosis
Urtikaria dan Angiodema

II
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Prosedur Tindakan
Uji Kulit terhadap alergi
Uji Provokasi Bronchial
Uji Provokasi Makanan
Uji Provokasi Obat
Uji Kulit Tipe Lambat
Uji Aspirasi Duodenum
Uji Aktivitas Tripsin
Uji Hydrogen Napas
Uji PABA
Uji Pemantauan Refluksi Gastroesofagus
Uji Xilosa
Uji Fungsi Lambung
Uji Enteropati Hilang Protein

45
46
47
48
49
50
51
52
53
54

55

14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60

Uji Fungsi Paru

Uji Keringat
Uji Motilitas Saluran Cerna
Panendoskopi
Kolonoskopi
Endoskopi Ligasi Sklerotrapi
Bronkoskopi
Ultrasonografi
Ekokardiografi
CT Scan
MRI
Bronkografi
Biopsi Kulit
Biopsi Otot
Biopsi Hati
Biopsi Ginjal
Biopsi Pleura
Biopsi Saluran Cerna
Biopsi Saluran Respiratorik
Fungsi Aspirasi Suprapubik
Fungsi Sum-sum tulang
Fungsi Lumbal
Fungsi Servical
Fungsi Asites
Fungsi Pleura
Fungsi Aspirasi Paru
Fungsi Aspirasi Kelenjar Dengan Jarum Halus
Parcentesis
Tap Subdural
Dialisis Peritoneal
Hemodialisis
Elektrokardiografi
Elektromiografi
Elektroensefalografi
Brain Evoked Radio Audiometri ( BERA )
Kateterisasi Jantung
Kateterisasi Kandung Kemih
Endotracheal Tube
Kateterisasi Umbilicus
Broncho Alveolar Lavage ( BAL)
Gastric Lavage
Femoral Central Line
Jugular Venous Central Lines
Umbilical Artery Cannulation
Intraosseous Line
Resusitasi
Transfusi Tukar

61
62
63
64
65
66
67
68
69

Insertion Of Chest Tube

WSD ( Water Sealed Drainage )
Continous Suction
Nebulisasi
NRP Certified
RALS Certified
Breast Feeding Course
Vaksinasi
Uji Tuberkulin

rameter
Kompetensi yang belum Boleh

KOMITE MEDIK
RSUD BANGIL KAB.PASURUAN
KLINIS ( APPRAISAL) DALAM RANGKA KEWENANGAN
KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE ) DOKTER SPESIALIS ANAK
Penilaian Ke : ...............................................

Komite Medik
Nama Dokter yang dinilai:
.....................................................

PARAMETER

Penilaian ( diberikan tanda V )

Grade
A
Nilai
85 - 100
Skala
9 - 10
Likert
Kesan
Sangat
baik

I. Tatalaksana kasus
1 Alergi Obat
2 Alergi Susu Sapi
3 Anemia Defisiensi Besi
4 Asuhan Nutrisi Pediatri
5 Bayi Berat Lahir Rendah
6 Bronkiolitis
7 Campak
8 Defek Septum Atrium
9 Defek Septum Ventrikel
10 Defisiensi Komplek Protrombin Didapat
dengan pendarahan Intrakranial
11 Demam tanpa penyebab yang jelas
12 Demam Tifoid
13 Diabetes Melitus tipe I
14 Diare Akut
15 Duktus Arterious Persisten
16 Ensefalitis
17 Ensefalitis Herpes Simpleks
18 Enuresis
19 Failure to Thrive
20 Gagal Jantung
21 Gagal Napas
22 Glomerulonefritis akut pasca streptokokus
23 Hemofilia
24 Hepatitis akut
25 Hiperleukositosis
26 Hipertensi
27 Hipoglikemia
28 Hipotiroid Kongenital
29 Infant Feeding Practice
30 Infeksi Saluran Kemih

B
70 - 84
7-8

C
50 - 69
5-6

D
45 - 49
3 -4

Baik

Cukup

Kurang

31 Infeksi Virus Dengue

32 Kejang Demam
33 Kelainan Metabolik Bawaan ( Inborn Errors
of Metabolism )
34 Kesulitan makan
35 Ketoasidosis Diabetik
36 Kolestasis
37 Konstipasi
38 Malaria
39 Malnutrisi Energi Protein
40 Meningitis Bacterialis
41 Meningitis Tiberculosis
42 Obesitas
43 Pemantauan Pertumbuhan
44 Penanganan Bayi Baru lahir dari Ibu
terinfeksi HIV
45 Penilaian dan tata laksana keseimbangan
asam basa tubuh
46 Penyakit Membran Hialin
47 Perawakan pendek
48 Pneumonia
49 Praskrining Perkembangan Parents Evaluation
Of Developmental Status ( PEDS )
50 Sepsis Neonatal
51 Serangan Asma Akut
52 Sindrom Nefrotik
53 Skrining Child Abuse Dan Neglect
54 Skrining Gangguan Berbicara dan Kognitif
dengan clams ( Cloinical Linguistic & Auditory
Milestone Scale ) Dan CAT ( Cognitive
Adaptive Test )
55 Skrining Perkembangan Dengan Diagram
Tata Laksana Anak dengan Gangguan Bicara
56 Skrining Perkembangan Denver II
57 Syok
58 Talasemia
59 Tatalaksana Jangka Panjang asma
60 Tetanus Neonatorum
61 Tetralogi Failot
62 Tuberculosis
63 Urtikaria dan Angiodema
II
1
2
3
4

Prosedur Tindakan
Uji Kulit terhadap alergi
Uji Provokasi Bronchial
Uji Provokasi Makanan
Uji Provokasi Obat

5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51

Uji Kulit Tipe Lambat

Uji Aspirasi Duodenum
Uji Aktivitas Tripsin
Uji Hydrogen Napas
Uji PABA
Uji Pemantauan Refluksi Gastroesofagus
Uji Xilosa
Uji Fungsi Lambung
Uji Enteropati Hilang Protein
Uji Fungsi Paru
Uji Keringat
Uji Motilitas Saluran Cerna
Panendoskopi
Kolonoskopi
Endoskopi Ligasi Sklerotrapi
Bronkoskopi
Ultrasonografi
Ekokardiografi
CT Scan
MRI
Bronkografi
Biopsi Kulit
Biopsi Otot
Biopsi Hati
Biopsi Ginjal
Biopsi Pleura
Biopsi Saluran Cerna
Biopsi Saluran Respiratorik
Fungsi Aspirasi Suprapubik
Fungsi Sum-sum tulang
Fungsi Lumbal
Fungsi Servical
Fungsi Asites
Fungsi Pleura
Fungsi Aspirasi Paru
Fungsi Aspirasi Kelenjar Dengan Jarum Halus
Parcentesis
Tap Subdural
Dialisis Peritoneal
Hemodialisis
Elektrokardiografi
Elektromiografi
Elektroensefalografi
Brain Evoked Radio Audiometri ( BERA )
Kateterisasi Jantung
Kateterisasi Kandung Kemih
Endotracheal Tube

52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69

Kateterisasi Umbilicus
Broncho Alveolar Lavage ( BAL)
Gastric Lavage
Femoral Central Line
Jugular Venous Central Lines
Umbilical Artery Cannulation
Intraosseous Line
Resusitasi
Transfusi Tukar
Insertion Of Chest Tube
WSD ( Water Sealed Drainage )
Continous Suction
Nebulisasi
NRP Certified
RALS Certified
Breast Feeding Course
Vaksinasi
Uji Tuberkulin

URUAN
KA KEWENANGAN
ER SPESIALIS ANAK
.....................

E
0 - 44
0 -2
Sangat
Kurang

Komite Medik
Nama Penilai :
..........................................

PARAMETER

KOMITE MEDIK
RSUD BANGIL KAB.PASURUAN
360-DEGREE Mini - PAT ( PEER ASSESMENT TOOL )
KODE ETIK DAN STANDAR PROFESI
Nama Dokter yang Dinilai :
Penilaian ke :
.........................................
...............................
Penilaian ( diberikan tanda V )
Grade
A
B
C
D
Nilai
85 - 100
70 - 84
50 - 69
45 - 49
Skala
9 - 10
7-8
5-6
3 -4
Likert
Kesan
Sangat
Baik
Cukup
Kurang
baik

Kemampuan Diagnosis
1 Kemampuan Menegakkan diagnosis
2 Kemampuan formulasi rencana tata
laksana pasien
3 Kesadaran akan keterbatasan diri
sendiri
4 Kemampuan terhadap aspek psikososial
dan penyakit
5 Pemilihan / penggunaan alat penunjang
diagnostiki
Menjaga Praktik Kedokteran
6 Kemampuan memanfaatkan waktu
secara prioritas dan efektif
7 Kemampuan akan kewajiban dokter
dan kecakapan secara teknis
Hubungan dengan pasien
8 Keinginan dan efektifitas ikut mendidik
sesama peserta didik profesi lain
Hubungan dengan Pasien
9 Komunikasi dengan pasien
10 Komunikasi dengan keluarga pasien
11 Menghargai pasien akan hak -haknya
Kerjasama
12 Komunikasi verbal dengan sejawat
13 Komunikasi tertulis dengan sejawat
14 Kemampuan memahami dan menilai
kontribusi orang lain
15 Asesibilitas dan rehabilitas
16 Penampilan keseluruhan ( over - all )
Apakah ada masukan terhadap dokter
yang dinilai ini ? Jelaskan ?

UAN
SMENT TOOL )
ROFESI
e:

E
0 - 44
0 -2
Sangat
Kurang

DAFTAR KOMPETENSI DOKTER

SPESIALIS BEDAH
Nama
dr. M. Jundi Agustoro, Sp.B
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Parameter
Kompetensi yang boleh
I. NEOPLASMA
Kanker Rongga Mulut
Tumor Parolis
Karsinoma Lambung
Karsinoma Kolon
Karsinoma Rektum
Karsinoma Pankreas
Kanker Payudara
Kanker Penis
Tumor Testis
Karsinoma Tiroid
Pembesaran Kelenjar Getah Bening Leher
Tumor Jinak Rongga Mulut
Tumor Jinak Jaringan Lunak Kepala dan Leher
Tumor Jinak Tulang
Tumor Ganas Tulang
Ameloblastoma Mandibula
Tumor Jinak Jaringan Lunak dan Tumor
Non Neoplastik Jaringan Lunak
Higroma Koli
Tumor Jinak Kulit dan Tumor Non Neoplastik
Kulit
Tumor Jinak Payudara
Tumor Jinak Genetalia Laki dan Tumor Non
Neoplasma Genetalia laki
Tumor Ginjal Dewasa dan Anak
Sarkoma Jaringan Lunak
Kanker Kulit Melanoma dan Non Melanoma

2. ENDOKRIN, NUTRISI, DAN PENYAKIT

METABOLIK
1 Struma
2 Ganggren Diabetik
3. PENYAKIT SISTEM SIRKULASI
1 Buerger Is Fisease atau Penyakit Arteri
Perifer Oklusif ( PAPO )
2 Emboli Arteri Akut
3 \Deep vein Thrombosis ( DVT )
4 Varices Tungkai
5 Hemoroid
6 Varicocele Scrotum
4. PENYAKIT SISTEM RESPIRASI
1 Piotoraks ( Empiema Toraks )
2 Pneumotoraks

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

5. PENYAKIT SISTIM DIGESIF

Kista Odontogenik
Ranula
Plegmon Dasar Mulut
Apendisitis
Intusussepi
Hernia Inguinalis Lateralis / Medialis
Radang Granulomatik Usus
Fistula Perianal
Peritonitis Umum
Kolelithiasis

Kompetensi yang belum Boleh

11 Kolestasis ( Surgical )
12 Neonatal Peritonitis
6. PENYAKIT KULIT DAN JARINGAN SUBKUTAN
1 Keloid
7. PENYAKIT SISTIM MUSKULOSLEKTAL DAN
JARINGAN KONEKTIF
1 Kontraktur

1
2
3
4
5
6
7

8. PENYAKIT SISTIM GENITOURINARIA

Pionephrosis
Orchoepididimitis Akuta
Furnier's Ganggren
Batu Saluran Kemih
Hidrokel Testis / Funikuli
Hipertrofi Prostat Benigna ( BPH )
Torsio Testis

9. PENYAKIT YANG BERASAL DALAM PERIODE

P[ERINATAL
1 Necrolizing Enterocolitis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

10. PENYAKIT KELAINAN KROMOSOM,

DEFORMITAS, MALFORMASI KONGENITAL
Kista Brankiogenik
Sumbing Bibir
Celah Langit - langit ( Palatoshisis )
Atresia Esofagus dan Malformasi Trakheo
Esofagus
Stenosis Pilorik Hipertrofik
Obstruksi Duodenum
Atresia dan Stenosis Yeyuno - Ileal
Malformasi Anorektal
Penyakit Hirschprung
Kriptorkhismus
Hipospadia
Omphalocele
Gastroschizis
Kista Duktus Tiroglosus
Hernia Inguinal
Patent Omphalomesenteric Duct,
Omphalomesentric Cyst, Omphalomesenteric

Sinus, Urachal Remnant

17 Malrotasi Usus

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

11. RUDAPAKSA/ TRAUMA,KERACUNAN DAN

PENYAKIT AKIBAT SEBAB LUAR
Trauma Jaringan Lunak Wajah
Patah Tulang Terbuka
Fraktur Imptresi Atap Tulang Tengkorak
Fraktur Basis Krani Tulang Tengkorak
Fraktur Nasal
Fraktur Masila
Fraktur Zigoma
Fraktur Mandibula
Dislokasi Siku
Cidera Kepala Ringan ( Commotio Cerebri )
Cidera Kepala Sedang ( Focal Brain Injury )
Hematoma Epidural
Fraktur Kompresi Vertebra

14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Farktur Basis Kranii Tulang Tengkorak

Patah Tulang Iga
Flail Chest
Tamponade Jantung
Hematotoraks
Trauma Tajam Abdomen
Trauma Tumpul Abdomen
Cidera Sumsum Tulang Belakang
Cedera Limpa
Cedera Hepar
Ruptur Buli - buli
Fraktur Klavikula
Fraktur Humerus
Fraktura Suprakondiler Humerus
Dislokasi Bahu
Fraktur Radius Ulna
Fraktur Olekranon
Fraktur Colles dan Pergelangan Tangan lainnya

32
33
34
35
36
37
38
39

Fraktur Femur
Dislokasi Panggul
Fraktur Patela
Fraktur Crusis
Ruptur Tendon Achiles
A-V Shunt atau A-Vistula Arteri- Venosa
Trauma Ginjal
Luka Bakar

KOMITE MEDIK

KOMITE MEDIK
RSUD BANGIL KAB.PASURUAN
KLINIS ( APPRAISAL) DALAM RANGKA KEWENANGAN
KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE ) DOKTER SPESIALIS BEDAH

Nama Dokter yang dinilai:

Penilaian Ke : ...............................................

.....................................................

PARAMETER

Penilaian ( diberikan tanda V )

Grade
A
Nilai
85 - 100
Skala
9 - 10
Kesan
Sangat
baik

I. Tatalaksana kasus
I. NEOPLASMA
1 Kanker Rongga Mulut
2 Tumor Parolis
3 Karsinoma Lambung
4 Karsinoma Kolon
5 Karsinoma Rektum
6 Karsinoma Pankreas
7 Kanker Payudara
8 Kanker Penis
9 Tumor Testis
10 Karsinoma Tiroid
11 Pembesaran Kelenjar Getah Bening Leher
12 Tumor Jinak Rongga Mulut
13 Tumor Jinak Jaringan Lunak Kepala dan Leher
14 Tumor Jinak Tulang
15 Tumor Ganas Tulang
16 Ameloblastoma Mandibula
17 Tumor Jinak Jaringan Lunak dan Tumor
Non Neoplastik Jaringan Lunak
18 Higroma Koli
19 Tumor Jinak Kulit dan Tumor Non Neoplastik
Kulit
20 Tumor Jinak Payudara
21 Tumor Jinak Genetalia Laki dan Tumor Non
Neoplasma Genetalia laki
22 Tumor Ginjal Dewasa dan Anak
23 Sarkoma Jaringan Lunak
24 Kanker Kulit Melanoma dan Non Melanoma

1
2

2. ENDOKRIN, NJUTRISI, DAN PENYAKIT

METABOLIK
Struma
Ganggren Diabetik

2
3
4
5
6

3. PENYAKIT SISTEM SIRKULASI

Buerger Is Fisease atau Penyakit Arteri
Perifer Oklusif ( PAPO )
Emboli Arteri Akut
Deep vein Thrombosis ( DVT )
Varices Tungkai
Hemoroid
Varicocele Scrotum

1
2

4. PENYAKIT SISTEM RESPIRASI

Piotoraks ( Empiema Toraks )
Pneumotoraks

5. PENYAKIT SISTIM DIGESIF

B
70 - 84
7-8
Baik

C
50 - 69
5-6
Cukup

D
45 - 49
3 -4
Kurang

E
0 - 44
0 -2
Sangat
Kurang

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Kista Odontogenik
Ranula
Plegmon Dasar Mulut
Apendisitis
Intusussepi
Hernia Inguinalis Lateralis / Medialis
Radang Granulomatik Usus
Fistula Perianal
Peritonitis Umum
Kolelithiasis
Kolestasis ( Surgical )
Neonatal Peritonitis

6. PENYAKIT KULIT DAN JARINGAN SUBKUTAN

Keloid

7. PENYAKIT SISTIM MUSKULOSLEKTAL DAN

JARINGAN KONEKTIF
Kontraktur

1
2
3
4
5
6
7

8. PENYAKIT SISTIM GENITOURINARIA

Pionephrosis
Orchoepididimitis Akuta
Furnier's Ganggren
Batu Saluran Kemih
Hidrokel Testis / Funikuli
Hipertrofi Prostat Benigna ( BPH )
Torsio Testis

9. PENYAKIT YANG BERASAL DALAM PERIODE

PERINATAL
Necrolizing Enterocolitis

17

10. PENYAKIT KELAINAN KROMOSOM,

DEFORMITAS, MALFORMASI KONGENITAL
Kista Brankiogenik
Sumbing Bibir
Celah Langit - langit ( Palatoshisis )
Atresia Esofagus dan Malformasi Trakheo
Esofagus
Stenosis Pilorik Hipertrofik
Obstruksi Duodenum
Atresia dan Stenosis Yeyuno - Ileal
Malformasi Anorektal
Penyakit Hirschprung
Kriptorkhismus
Hipospadia
Omphalocele
Gastroschizis
Kista Duktus Tiroglosus
Hernia Inguinal
Patent Omphalomesenteric Duct,
Omphalomesentric Cyst, Omphalomesenteric
Sinus, Urachal Remnant
Malrotasi Usus

1
2
3
4
5

11. RUDAPAKSA/ TRAUMA,KERACUNAN DAN

PENYAKIT AKIBAT SEBAB LUAR
Trauma Jaringan Lunak Wajah
Patah Tulang Terbuka
Fraktur Imptresi Atap Tulang Tengkorak
Fraktur Basis Krani Tulang Tengkorak
Fraktur Nasal

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39

Fraktur Masila
Fraktur Zigoma
Fraktur Mandibula
Dislokasi Siku
Cidera Kepala Ringan ( Commotio Cerebri )
Cidera Kepala Sedang ( Focal Brain Injury )
Hematoma Epidural
Fraktur Kompresi Vertebra
Farktur Basis Kranii Tulang Tengkorak
Patah Tulang Iga
Flail Chest
Tamponade Jantung
Hematotoraks
Trauma Tajam Abdomen
Trauma Tumpul Abdomen
Cidera Sumsum Tulang Belakang
Cedera Limpa
Cedera Hepar
Ruptur Buli - buli
Fraktur Klavikula
Fraktur Humerus
Fraktura Suprakondiler Humerus
Dislokasi Bahu
Fraktur Radius Ulna
Fraktur Olekranon
Fraktur Colles dan Pergelangan Tangan lainnya
Fraktur Femur
Dislokasi Panggul
Fraktur Patela
Fraktur Crusis
Ruptur Tendon Achiles
A-V Shunt atau A-Vistula Arteri- Venosa
Trauma Ginjal
Luka Bakar
Bangil, ..........................................................
Penilai,

.......................................................................

DAFTAR KOMPETENSI DOKTER

SPESIALIS PENYAKIT DALAM
Parameter

Nama

Kompetensi yang boleh

dr.Budi Santoso, Sp.PD,FINASIM

I.PANDUAN PELAYANAN MEDIK PAPDI

1
2
3
4
5
6
7

I. Metabolik Endokrinologi
Diabetes Melitus
Tirotoksikosis
Ketoasidosis Diabetikum ( KAD )
Hipoglikemia
Dislipidemia
Struma Modosa Non Toksik
Kista Tiroid

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

2. Kardiologi
Bradiaritma
Edema Paru Akut ( Kardiak )
Endokarditis Infektif
Gagal Jantung Kronik
Takikardia Atrial Paroksismal
Perikarditis
Sindrom Koroner Akut
Renjatan Kardiogenik
Fibrilasi Ventrikular
Takikardia Ventrikular
Ekstrasistol Ventrikular

1
2
3
4
5
6
7
8
9

3. Pulmonologi
Hemoptisis
Efusi Pleura
Pneumotoraks
Pneumonia didapat di Masyarakat
Pneumonia Atipik
Gagal Napas
Penyakit Paru Obstruktif Kronik
Tuberkulosis Paru
Emboli Paru

1
2
3
4
5
6

4. Reumatologi
Artritis Pirai
Artritis Reumatoid
Lupus Eritematosus Sistemik
Artritis Septik
Osteoartritis
Sklerosis Sistemik

1
2
3
4
5
6
7
8

5. Tropik Infeksi
Demam Berdarah Dengue
Demam Tifoid
Leptospirosis
Sepsis dan Renjatan Septik
Fever of Unknown Origin
Malaria
Intoksikasi Opiat
Intoksikasi Organofosfat

1
2
3
4
5
6
7
8

6. Ginjal Hipertensi
Penyakit Ginjal Kronik
Sindroma Nefrotik
Penyakit Glomerular
Gagal Ginjal Akut
Hipertensi
Krisis Hipertensi
Infeksi Saluran Kemih
Nefritis Lupus
7. Hematologi

Kompetensi yang belum Boleh

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Limpoma non - Hodgin

Leukimia Akut
Leukimia Akut
Sindrom Lisis Tumor
Idiophatic Thrombocytopenia Purpura
Trombosis Vena Dalam
Koagulasi Intravaskular Diseminata
Trombositosis Primer / Esensial
Sindrom Vena Kava Superior
Hiperkalsemia
Hiperurisemia
Terapi Suportif pada Pasien Kanker
Polisitemia Vera

8. Geriatri
1 Pengkajian Geriatri Paripurna/
Comperhensif Geriatric Assesment ( CGA )
2 Sindrom Delirium Akut
3 Instabilitas dan Jatuh
4 Gangguan Kognitif Ringan dan Demensia
5 Imobilisasi
6 Inkontenensia Urin
7 Dehidrasi
8 Konstipasi
9 Pneumonia pada Geriatri
10 Infeksi Saluran Kemih
11 Ulkus Dekubitus
12 Malnutrisi

1
2
3
4
5
6
7
8

9. Psikosomatik
Depresi
Dispepsi fungsional
Sindrom Lelah Kronik
Ansietas
Sindrom Hiperventilasi
Nyeri Psikogenik
Sindrom Kolon Iritabel
Penyakit Jantung fungsional
( Neurosis Kardiak )

1
2
3
4

10. Alergi Imunologi

Infeksi HIV/AIDS
Renjatan Anafilaksis
Asma Bronkial
Urtikaria Karena obat

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

11.Gastroenterologi
Ulkus Peptikum
Dispepsia
Karsinoma Kolon
Karsinoma Rekti
Karsinoma Gaster
Hematemesis Melena
Diare Kronik
Pankreatitis Akut
Ileus paralitik
Hematoskezia

1
2
3
4
5
6
7

12. Hepatologi
Sirosis Hati
Hepatoma
Hepatitis Virus Akut
Hepatitis Virus Kronik
Abses Hati
Kolestitis Akut
Perlemakan Hepatitis non alkoholik
II. PANDUAN PROSEDUR TINDAKAN
PENYAKIT DALAM PAPDI

1. Kardiologi
1 Kardioversi
2 Kateterisasi Jantung dan Angiografi
Koronaria
3 Pacu Jnatung Sementara
4 Perikardiosentesis ( Pungsi Perikard )
5 Manajemen Perioperatigf pada Operasi
Non Kardiak
6 Percutaneus Transluminal Coronary
Angioplasty
7 Ttes Treadmill

1
2
3
4
5
6

2. Pulmonologi
Pungsi Cairan
Biopsi Aspirasi Jarum Halus
Pleurodesis
Bronkoskopi
Spinometri
Biopsi Pleura

3. Reumatologi
1 Penyuntikan Intra - artikular
2 Aspirasi Cairan Sendi / artrosentesis
4. Ginjal Hipertensi
1 Biopsi Ginjal
2 Peritonial Dialisis Akut
3 Pertonial Dialisis Mandiri dan
Berkesinambungan

1
2
3
4
5
6

5. Hematologi Onkologi Medik

Aferesis
Pungsi Sumsum tulang
Biopsi Sumsum Tulang
Transfusi Darah
Pemasangan Nutricath
Flebotomi

1
2
3
4

6. Alergi Imunologi
Tes Tempel ( Patch Test )
Tes Tusuk ( Skin Prick Test)
Tes Provokasi Bronkus
Tes Provokasi Obat

1
2
3
4
5
6

7. Gastroenterologi
Skleroterapi dan Ligasi Varises Esofagus
Skleroterapi Hemoroid
Businasi
Kolonoskopi
Pemasangan Selang Nasograstik
Esofago-Gastro-Duodenoskopi

8. Hepatologi
1 Biopsi Aspirasi Jarum Halus
2 Parasentesis Abdomen

KOMITE MEDIK

KOMITE MEDIK
RSUD BANGIL KAB.PASURUAN
KLINIS ( APPRAISAL) DALAM RANGKA KEWENANGAN
KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE ) DOKTER SPESIALIS INTERNA

Nama Dokter yang dinilai:

Penilaian Ke : ...............................................

.....................................................

PARAMETER

I. Tatalaksana kasus
I. Metabolik Endokrinologi
1 Diabetes Melitus
2 Tirotoksikosis
3 Ketoasidosis Diabetikum ( KAD )
4 Hipoglikemia
5 Dislipidemia
6 Struma Modosa Non Toksik
7 Kista Tiroid

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

2. Kardiologi
Bradiaritma
Edema Paru Akut ( Kardiak )
Endokarditis Infektif
Gagal Jantung Kronik
Takikardia Atrial Paroksismal
Perikarditis
Sindrom Koroner Akut
Renjatan Kardiogenik
Fibrilasi Ventrikular
Takikardia Ventrikular
Ekstrasistol Ventrikular

1
2
3
4
5
6
7
8
9

3. Pulmonologi
Hemoptisis
Efusi Pleura
Pneumotoraks
Pneumonia didapat di Masyarakat
Pneumonia Atipik
Gagal Napas
Penyakit Paru Obstruktif Kronik
Tuberkulosis Paru
Emboli Paru

1
2
3
4
5
6

4. Reumatologi
Artritis Pirai
Artritis Reumatoid
Lupus Eritematosus Sistemik
Artritis Septik
Osteoartritis
Sklerosis Sistemik

1
2
3
4
5

5. Tropik Infeksi
Demam Berdarah Dengue
Demam Tifoid
Leptospirosis
Sepsis dan Renjatan Septik
Fever of Unknown Origin

Penilaian ( diberikan tanda V )

Grade
A
B
Nilai
85 - 100 70 - 84
Skala
9 - 10
7-8
Kesan
Sangat
Baik
baik

C
50 - 69
5-6
Cukup

D
45 - 49
3 -4
Kurang

E
0 - 44
0 -2
Sangat
Kurang

6 Malaria
7 Intoksikasi Opiat
8 Intoksikasi Organofosfat

1
2
3
4
5
6
7
8

6. Ginjal Hipertensi
Penyakit Ginjal Kronik
Sindroma Nefrotik
Penyakit Glomerular
Gagal Ginjal Akut
Hipertensi
Krisis Hipertensi
Infeksi Saluran Kemih
Nefritis Lupus

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

7. Hematologi
Limpoma non - Hodgin
Leukimia Akut
Leukimia Akut
Sindrom Lisis Tumor
Idiophatic Thrombocytopenia Purpura
Trombosis Vena Dalam
Koagulasi Intravaskular Diseminata
Trombositosis Primer / Esensial
Sindrom Vena Kava Superior
Hiperkalsemia
Hiperurisemia
Terapi Suportif pada Pasien Kanker
Polisitemia Vera

8. Geriatri
1 Pengkajian Geriatri Paripurna/
Comperhensif Geriatric Assesment ( CGA )
2 Sindrom Delirium Akut
3 Instabilitas dan Jatuh
4 Gangguan Kognitif Ringan dan Demensia
5 Imobilisasi
6 Inkontenensia Urin
7 Dehidrasi
8 Konstipasi
9 Pneumonia pada Geriatri
10 Infeksi Saluran Kemih
11 Ulkus Dekubitus
12 Malnutrisi

1
2
3
4
5
6
7
8

1
2
3
4

9. Psikosomatik
Depresi
Dispepsi fungsional
Sindrom Lelah Kronik
Ansietas
Sindrom Hiperventilasi
Nyeri Psikogenik
Sindrom Kolon Iritabel
Penyakit Jantung fungsional
( Neurosis Kardiak )
10. Alergi Imunologi
Infeksi HIV/AIDS
Renjatan Anafilaksis
Asma Bronkial
Urtikaria Karena obat

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

11.Gastroenterologi
Ulkus Peptikum
Dispepsia
Karsinoma Kolon
Karsinoma Rekti
Karsinoma Gaster
Hematemesis Melena
Diare Kronik
Pankreatitis Akut
Ileus paralitik
Hematoskezia

1
2
3
4
5
6
7

12. Hepatologi
Sirosis Hati
Hepatoma
Hepatitis Virus Akut
Hepatitis Virus Kronik
Abses Hati
Kolestitis Akut
Perlemakan Hepatitis non alkoholik

II. PROSEDUR TINDAKAN PENYAKIT

1. Kardiologi
Kardioversi
Kateterisasi Jantung dan Angiografi
Koronaria
Pacu Jnatung Sementara
Perikardiosentesis ( Pungsi Perikard )
Manajemen Perioperatigf pada Operasi
Non Kardiak
Percutaneus Transluminal Coronary
Angioplasty
Ttes Treadmill

1
2
3
4
5
6

2. Pulmonologi
Pungsi Cairan
Biopsi Aspirasi Jarum Halus
Pleurodesis
Bronkoskopi
Spinometri
Biopsi Pleura

1
2
3
4
5
6

3. Reumatologi
1 Penyuntikan Intra - artikular
2 Aspirasi Cairan Sendi / artrosentesis
4. Ginjal Hipertensi
1 Biopsi Ginjal
2 Peritonial Dialisis Akut
3 Pertonial Dialisis Mandiri dan
Berkesinambungan

1
2
3
4
5
6

5. Hematologi Onkologi Medik

Aferesis
Pungsi Sumsum tulang
Biopsi Sumsum Tulang
Transfusi Darah
Pemasangan Nutricath
Flebotomi
6. Alergi Imunologi

1
2
3
4

Tes Tempel ( Patch Test )

Tes Tusuk ( Skin Prick Test)
Tes Provokasi Bronkus
Tes Provokasi Obat

1
2
3
4
5
6

7. Gastroenterologi
Skleroterapi dan Ligasi Varises Esofagus
Skleroterapi Hemoroid
Businasi
Kolonoskopi
Pemasangan Selang Nasograstik
Esofago-Gastro-Duodenoskopi

8. Hepatologi
1 Biopsi Aspirasi Jarum Halus
2 Parasentesis Abdomen
Bangil, ..........................................................
Penilai,

.......................................................................

DAFTAR KOMPETENSI DOKTER

SPESIALIS THT
Parameter

Nama

Kompetensi yang boleh

dr. Novemi Elynawati, Sp.THT

I. Pedoman Diagnsosis dan Terapi

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
234
24
25
26
27
28
23
30
31

Otitis eksterna Difusa

Perikondritis Aurikularis
Furunkel Meatus Ajustikus Akstertus
Othematom/ Psedo- Othematom
Lesi pada Meatus Akustikus Ekstertus
Ruptur Membran Timpani
Hematotimpanum
Otitis Media Purulenta Akut ( OMA)
Otitis Media Serosa
Mastoiditis Akut
Otitis media Purulenta Kronik
Presbiakusis
Rinitis Alergi
Rinitis Vasomotor
Rinitis Hiperemika
Sinusitis Maksilaris
Ozaena
Karsinoma Nasofaring
Polip Hidung
Angiofibroma Nasofaring Junevilis
Tumor Rongga Hidung dan Sinus Paranasalis
Fraktur Tulang Hidung
Tonsilitis Akut
Faringitis Akut
Tonsilitis Kronik
Abses Peritonsil
Abses Retrofaring
Benda Asing Esofagus
Benda Asing Jalan Nafas
Infeksi Leher Dalam
Vertigo

II. Tindakan Praktis

Parasentesis
Fungsi - aspirasi/ insisi othematom
Insisi abses retro aurikuler
Irigasi serumen / korpus alineum MAE
Kaustik konka inferior
Penghentian Epistaksis
Irigasi Sinus Maksilaris
Reposisi Fraktur os nasalis
Insisi abses peritonsil
Insisi abses peritonsil
Biopsi Tumor nasofaring, kavum nasi dan sinus
maksilaris
12 Test kulit
13 Terapi Anafilaktik syok
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Kompetensi yang belum Boleh

KOMITE MEDIK

KOMITE MEDIK
RSUD BANGIL KAB.PASURUAN
KLINIS ( APPRAISAL) DALAM RANGKA KEWENANGAN
KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE ) DOKTER SPESIALIS

Nama Dokter yang dinilai:

Penilaian Ke : ...............................................

.....................................................

PARAMETER

Penilaian ( diberikan tanda V )

Grade
A
Nilai
85 - 100
Skala
9 - 10
Kesan
Sangat
baik

B
70 - 84
7-8
Baik

C
50 - 69
5-6
Cukup

D
45 - 49
3 -4
Kurang

I. Tatalaksana kasus
I. Pedoman Diagnosis dan Terapi
1 Otitis eksterna Difusa
2 Perikondritis Aurikularis
3 Furunkel Meatus Ajustikus Akstertus
4 Othematom/ Psedo- Othematom
5 Lesi pada Meatus Akustikus Ekstertus
6 Ruptur Membran Timpani
7 Hematotimpanum
8 Otitis Media Purulenta Akut ( OMA)
9 Otitis Media Serosa
10 Mastoiditis Akut
11 Otitis media Purulenta Kronik
12 Presbiakusis
13 Rinitis Alergi
14 Rinitis Vasomotor
15 Rinitis Hiperemika
16 Sinusitis Maksilaris
17 Ozaena
18 Karsinoma Nasofaring
19 Polip Hidung
20 Angiofibroma Nasofaring Junevilis
21 Tumor Rongga Hidung dan Sinus Paranasalis
22 Fraktur Tulang Hidung
234 Tonsilitis Akut
24 Faringitis Akut
25 Tonsilitis Kronik
26 Abses Peritonsil
27 Abses Retrofaring
28 Benda Asing Esofagus
23 Benda Asing Jalan Nafas
30 Infeksi Leher Dalam
31 Vertigo
II. Tindakan Praktis
Parasentesis
Fungsi - aspirasi/ insisi othematom
Insisi abses retro aurikuler
Irigasi serumen / korpus alineum MAE
Kaustik konka inferior
Penghentian Epistaksis
Irigasi Sinus Maksilaris
Reposisi Fraktur os nasalis
Insisi abses peritonsil
Insisi abses peritonsil
Biopsi Tumor nasofaring, kavum nasi dan sinus
maksilaris
12 Test kulit
13 Terapi Anafilaktik syok
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Bangil, ..........................................................
Penilai,

E
0 - 44
0 -2
Sangat
Kurang

.......................................................................

KOMITE MEDIK

KOMITE MEDIK
RSUD BANGIL KAB.PASURUAN
KLINIS ( APPRAISAL) DALAM RANGKA KEWENANGAN
KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE ) DOKTER SPESIALIS

Nama Dokter yang dinilai:

Penilaian Ke : ...............................................

.....................................................

PARAMETER

Penilaian ( diberikan tanda V )

Grade
A
B
Nilai
85 - 100 70 - 84
Skala
9 - 10
7-8
Kesan
Sangat
Baik
baik

I. Tatalaksana kasus
1. Dermatologi Non Infeksi
1 Dermatitis Atopik
2 Dermatitis Seboroik
3 Dermatitis Numularis
4 Dermatitis Popok
5 Liken Simpleks Kornikus
6 Akrodermatitis Enteropatika
7 Prurigo Hebra
8 Miliaria
9 Hipersensitivitas terhadap gigitan serangga
( Insect bites Hypersensitivity )
10 Pitiriasis Rosea
11 Ptiriasis Alba
12 Psoriasis
13 Eritroderma
14 Iktiosis
15 Epidermolisis Bulosa
16 Inkontinensia pigmenti ( Sindrom Bloch - Sulzberger )
17 Tuberosklerosis
18 Displasia Ektodermal

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

2. Dermatologi Infeksi
Pioderma
Kusta
Tuberkulosis Kutis
Dermatofitosis
Kandidiasis / kandidosis
Pitiriasis versikolor
Mikosis Profunda
Skabies
Varisela
Herpes Zoster
Moluskum Kontagiosum

1
2
3
4
5
6
7
8

3. Dermato - Alergo - Imunologi

Dermatitis Kontak Iritan
Dermatitis kontak alergi
Pemfigus Vulgaris
Dermatitis herpetiformis Duhring
Dermatosis IgA linear
Erupsi kulit akibat alergi obat
Urtikaria
Lupus Aeritematosus Diskoid ( LE Diskoid )

1.
2
3
4
5
6

4. Dermatologi Kosmetik
Akne Vulgaris
Melasma
Frecleks
Vitiligo
Alopesia Androgenik
Penuaan Dini
Laser

C
50 - 69
5-6
Cukup

D
45 - 49
3 -4
Kurang

E
0 - 44
0 -2
Sangat
Kurang

7
8
9
10
11

Laser CO2 untuk kelainan kulit

Laser Skin Resurfacing
Laser untuk pigmentasi dan tato
Laser dan IPL untuk kelainan vaskular
Laser dan IPL untuk rambut

22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41

5. Tumor dan Bedah Kulit

Tumor Jinak
Keratosis Seboroik
Keloid
Fibroma mole
Kista
Nevus Melanositik
Neurofibroma
Granuloma Piogenikum
Dernatofibroma
Nevus Verukosus
Siringoma
Trikoepitelioma
Hemangioma
Nevus Flameus
Angikeratoma
Limfangioma
Penyakit Bowen
Leukoplakia
Keratosis aktipik
Karsinoma sel basal
Karsinoma sel skuamosa
melanoma maligna
Tindakan Bedah Dalam Dermatologi
Biopsi Kulit
Eksisi/ flap / graft
Bedah Listrik
Bedah beku
Bedah kimia ( chemical peeling )
Subsisi
Skin Needling
Dermabrasi
Mikrodermabrasi
Bedah sedot lemak
Injeksi bahan pengisi ( filler )
Injeksi Toksin Botulinum
Blefaroplasti
Transplantasi Rambut
Bedah Kuku
Skeroterapi
Bedah Mohs
S. Lift Face lift
Non surgical face lift
Vitiligo

1
2
3
4
5
6
7
8
9

6. Infeksi Menular Seksual

Infeksi Genital gonore
Infeksi genital non spesifik
Trikomoniasis
Vaginosis Bakterial
Kandidosis Vulvovaginalis ( KVV )
Herpes Simpleks Genitalis ( HG )
Sifilis
Ulkus mole
Kondiloma Akuminata

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

7. Kedaruratan Kulit
1 Sindrom Stevens - Johnson
2 Nekrolisis Epidermal toksik

Bangil, ..........................................................

Penilai,

.......................................................................

DAFTAR KOMPETENSI
DOKTER SPESIALIS KULIT
DAN KELAMIN
Parameter

Nama

Kompetensi yang boleh

dr. Buih Amartiwi, Sp.KK

1. Dermatologi Non Infeksi

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

Dermatitis Atopik
Dermatitis Seboroik
Dermatitis Numularis
Dermatitis Popok
Liken Simpleks Kornikus
Akrodermatitis Enteropatika
Prurigo Hebra
Miliaria
Hipersensitivitas terhadap gigitan serangga
( Insect bites Hypersensitivity )
Pitiriasis Rosea
Ptiriasis Alba
Psoriasis
Eritroderma
Iktiosis
Epidermolisis Bulosa
Inkontinensia pigmenti ( Sindrom Bloch - Sulzberger )
Tuberosklerosis
Displasia Ektodermal

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

2. Dermatologi Infeksi
Pioderma
Kusta
Tuberkulosis Kutis
Dermatofitosis
Kandidiasis / kandidosis
Pitiriasis versikolor
Mikosis Profunda
Skabies
Varisela
Herpes Zoster
Moluskum Kontagiosum

1
2
3
4
5
6
7
8

3. Dermato - Alergo - Imunologi

Dermatitis Kontak Iritan
Dermatitis kontak alergi
Pemfigus Vulgaris
Dermatitis herpetiformis Duhring
Dermatosis IgA linear
Erupsi kulit akibat alergi obat
Urtikaria
Lupus Aeritematosus Diskoid ( LE Diskoid )

4. Dermatologi Kosmetik
1. Akne Vulgaris
2 Melasma
3 Frecleks

Kompetensi yang belum Boleh