FORMULIR PENILAIAN

KARYAWAN
RSIA GLADIOOL MAGELANG
Nama Karyawan
Nama Penilai
N
O

1.

2.

3.
4.

1.
2.

1.
2.

PERTANYAAN
Kriteria Penilaian
KESETIAAN
Memiliki loyalitas terhadap RSIA
Gladiool (lama mengabdi, tidak
pernah melamar pekerjaan di
tempat lain)
Selalu menerima tugas dari atasan
yang dibebankan kepadanya dan
mampu menyelesaikan dengan
baik
Ikut andil dalam setiap kegiatan
yang diselenggarakan oleh rumah
sakit
tidak mengenal waktu dalam
penyelesaian tugas
kesediaan untuk overtime
atau lembur/kesediaan untuk
pulang melebihi jam
kerja bila dibutuhkan
PRESTASI KERJA
Hasil kerja yang dicapai sesuai
dengan target atau standar yang
dibebankan
Prestasi kerja meningkat diukur
dari kesediaan untuk mengikuti
pelatihan, update keilmuwan
secara pribadi, meminimalkan
esalahan dalam bekerja
(human error)
TANGGUNG JAWAB
Selalu
menyelesaikan
tugas
dengan baik dan tepat waktu
Selalu
mengutamakan
kepentingan
dinas
daripada
kepentingan pribadi

Sangat

PENILAIAN
Sedang Cukup
Kurang

91 99

76 90

61 75

51 60

Sangat
kurang
< 50

91 99

76 90

61 75

51 60

< 50

91 99

76 90

61 75

51 60

< 50

3.
4.
5.

1.

2.
3.

1.
2.
3.

1.
2.
3.
4.

1.

Tidak pernah melempar kesalahan

yang dibuat kepada orang lain
Selalu melaporkan hasil
kerja kepada atasan dengan tepat
Berani memikul resiko dari
keputusan yang diambil atau
tindakan yang dilakukan
KETAATAN
Selalu mentaati peraturan yang
berlaku.
Taat pada aturan kedisiplinan
Taat
dalam
penggunaan
seragam
Taat pada peraturan/kebijakan
lain
Selalu mentaati perintah
kedinasan dari atasannya
Selalu ikhlas dalam melaksanakan
tugas ( tidak mengeluh ketika
mendapatkan tugas dari atasan )
KEJUJURAN
Tidak menerima sogok
Tidak pernah menyalah gunakan
wewenang
Tidak menggunakan fasilitas kerja
untuk kepentingan pribadi kecuali
atas ijin pimpinan
KERJA SAMA
Mampu bekerja sama dengan
atasan
mampu bekerjasama dengan
bawahan /rekan sekerja
Mampu bekerja sama dengan unit
kerja lain
mempertimbangkan
dan
menerima usulan yang baik dan
menyesuaikan pendapat orang
lain bila pendapat tersebut benar
serta selalu menerima keputusan
yang syah.

91 99

76 90

61 75

51 60

< 50

91 99

76 90

61 75

51 60

< 50

91 99

76 90

61 75

51 60

< 50

PRAKARSA
Tanpa menunggu perintah atasan
berani mengambil
keputusan
yang diperlukan dalam tugas dan
tidak
bertentangan
dengan
kebijaksanaan pimpinan,

91 99

76 90

61 75

51 60

< 50

2.

1.
2.

3.
4.
5.
6.
7.

8.
9.

selalu berusaha mencari cara kerja

baru yang lebih
baik dan selalu berusaha mencari
saran yang baik kepada atasan
baik diminta atau tidak diminta.
KEPEMIMPINAN
Menguasai sepenuhnya bidang
tugasnya
selalu
mampu
mengambil
keputusan dengan cepat dan tepat
yang
berhubungan
dengan
penyelesaian tugas
selalu mampu mengemuka kan
pendapat dengan jelas
kepada orang lain
Selalu
mampu
menentukan
prioritas
(mampu
menyusun
system kerja yang terstruktur )
selalu tegas dan tidak memihak
selalu memberi teladan yang baik
Mampu melakukan koordinasi
baik dengan staf maupun unit
kerja lain
(rutin melakukan rapat koordinasi
dengan bawahan dan koordinasi
antar unit kerja )
selalu berusaha mengembangkan
kerja sama untuk pencapaian
target/standar kerja
selalu
memperhatikan
dan
mendorong
kemajuan
bawahannya
TOTAL

91 99

76 90

61 75

51 60

< 50