PENGUMUMAN

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA JAKARTA BARAT

MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI 11
NPSN: 6-07-06-428. NSM:111-1-31-73-0003. Tlp.(6221)5439-2061. Tlp. & Fax.(6221)5436-1290.
E-mail:min11jkt@kemenag.go.id Surel:minpegadunganjkt@kemenag.go.id
Website :www.min11pegadunganjakbar.sch.id Email:min11pegadunganjkt@gmail.com
Jl. Madrasah Rt.03/04 Kel. Pegadungan Kec. Kalideres Kota Jakarta Barat 11830.
PENGUMUMAN
Peserta PPDB yang dinyatakan diterima

sebagai peserta didik MIN 11 pegadungan
tp.2016/2017:
1. Wajib melaksanakan daftar ulang pada hari selasa,
26 april 2016 pk.08.00 12.00 wib
2. Bagi yang tidak mendaftar ulang, dinyatakan gugur
/ mengundurkan diri.
-PANITIA PPDB 2016/2017

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA PESERTA

DIDIK
(semua kolom wajib diisi)
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:______________________________________________________________________
Agama
:______________________________________________________________________
Pekerjaan
:______________________________________________________________________
TTL
:_______________________________________________________________________
Alamat
:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Untuk dan atas nama peserta didik:
Nama
:______________________________________________________________________
TTL
:______________________________________________________________________
Nomor pendaftaran
:______________________________________________________________________
Diterima dikelas
:_____________________________________________________________________
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya:
1. Siap mematuhi semua komitmen, peraturan, tata tertib, dan kebijakan MIN 11
Pegadungan Jakarta.
2. Sanggup membimbing, mengasuh, dan mendidik anak agar taat dan patuh
kepada semua peraturan, tata tertib serta kebijakan MIN 11 Pegadungan
Jakarta.
3. Siap / tidak keberatan menerima sanksi apapun yang diberikan oleh Pimpinan
Madrasah apabila anak melanggar peraturan, tata tertib, dan kebijakan MIN
11 Pegadungan Jakarta.

4. Siap mendukung secara maksimal dan nyata peningkatan mutu serta

kemajuan MIN 11 Pegadungan Jakarta, baik dalam bentuk material maupun
moril.
Demikian surat pernyatan ini diisi/ dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab
serta tanpa ada unsur paksaan dari siapapun .
Mengetahui,
Kepala MIN 11 Pegadungan,
Jakarta,_________________2016
Yang Menyatakan,
Materai
Rp6000,
--,-
Abdul Khalim Zaini, S. Ag

NIP.197005151994031002
___________________________
(NamaLengkap)
ANGGARAN BIAYA
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
TAHUN PENDIDIKAN 2016/2017
N
URAIAN
NOMINAL
o.
1 Pembelian ATK
kesekretariatan
2 Foto copy; brosur, formulir, dll
3 Konsumsi
4 Honor Tim Selector / Penguji
5 Honor Panitia
7
TOTAL
Jakarta,
April 2016
Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB)

Tahun Pendidikan 2016/ 2017.
Ketua,
Bendahara,
Eni Susapti, S.Pd.SD
Sekretaris,
Muliya,S.Pd.I
Jaynudin

NIP.
NIP.197709012009101003
NIP.197708212005012004
Mengetahui

NIP.197005151994031002
PENGUMUMAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
(PPDB)
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
1.
HASIL SELEKSI PENERIMAAN PESERTA
DIDIK BARU (PPDB) TAHUN PELAJARAN
2016/2017 MENGACU KEPADA :
- Petunjuk Teknis Penerimaan Peserta Didik Baru
(PPDB) TP. 2016/2017
- Hasil Rapat MIN 11 Pegadungan dengan Kantor
Kementerian Agama Kota Jakarta Barat dan Komite
MIN 11 Pegadungan tentang daya tampung dan
kriteria penerimaan
- Hasil Seleksi panitia (berkas & Umur )

PESERTA PENDAFTAR YANG

DINYATAKAN DITERIMA
TERLAMPIR DALAM LEMBARAN
PENGUMUMAN
2.
PESERTA PENDAFTAR YANG

DINYATAKAN TIDAK DITERIMA TIDAK
DIPUBLIKASIKAN
3.
4. ORANG TUA PESERTA PENDAFTAR

YANG DINYATAKAN TIDAK DITERIMA
LANGSUNG DAPAT MENGAMBIL AKTE
LAHIR ASLI KEPADA PANITIA PPDB.
Terima kasih
Panitia PPDB TP. 2016/2017.
KELAS 1 A
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
.
NAMA SISWA
L/P
NAMA ORANG TUA

11
.
12
.
13
.
14
.
15
.
16
.
17
.
18
.
19
.
20
21
.
22
.
23
.
24
.
25
.
26
.
27
.
28
.
29
.
30
.
31
.
32
.
33
.
34
.
35
.
.
JMH
L=
P=
=
JAKARTA, 12JUNI 2015

PANITIA PPDB

KELAS 1 B
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
.
11
.
12
.
13
.
14
.
15
.
16
.
17
.
18
.
19
.
20
21
.
22
.
23
.
24
.
25
.
26
.
27
.
28
.
29
.
NAMA SISWA
L/P
NAMA ORANG TUA

30
.
31
.
32
.
33
.
34
.
35
.
36
.
JMH
L=
P=
=
JAKARTA, 12 JUNI 2015

PANITIA PPDB
KELAS 1 C
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20
21.
22.
23.
24.
NAMA SISWA
L/P
NAMA ORANG TUA

25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
JMH
L=
P=
=

PANITIA PPDB
KELAS 1 D
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20
21.
22.
23.
24.
NAMA SISWA
L/P
NAMA ORANG TUA

25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
JMH
L =
P =
=
PANITIA PPDB
PENGUMUMAN
Bismillahirrahmanirrahim
Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
Demi memenuhi harapan dan permintaan masyarakat luas, Madrasah Ibtidaiyah Negeri
(MIN) 11 Pegadungan Jakarta Barat membuka Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun
Pelajaran 2016/2017, dengan ketentuan sebagai berikut :
A. WAKTU & PROSES PENDAFTARAN

1. Pengambilan formulir
(Pkl.07.30 12.00 WIB)
2. Pengembalian formulir
(Pkl.07.30 12.00 WIB)
3. Pengumuman hasil seleksi berkas
(Pkl.08.00 12.00 WIB)
4. Daftar ulang/ lapor diri
(pk.07.00 12.00WIB)
5. Pembagian Kelas
6. Awal masuk sekolah
: Tgl. 11 - 12 April 2016

: Tgl. 13 - 14 April 2016
: Senin,Tgl. 25 Aril 2016
: Selasa,Tgl. 26 Aril 2016
: Selasa,Tgl. 26 Aril 2016
B. TEMPAT PENDAFTARAN
Gedung Madrasah Ibtidaiyah Negeri (MIN) 11 Pegadungan

Jl. Madrasah Rt.03/04 Pegadungan, Kec. Kalideres, Jakarta Barat.
Telp. (021) 5439-2061/ (021) 5436-1290
C. SYARAT PENDAFTARAN
1. Calon Siswa Baru dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
2. Calon Siswa Baru/ Calon Peserta Didik minimal berusia 6 (enam) tahun per Juli
2016
3. Melampirkan dokumen :
a. Foto copy KTP ayah dan ibu &/ wali calon bakal calon siswa baru (@ satu
lembar)
b. Foto copy kartu keluarga (KK) (satu lembar)
c. ASLI Akte lahir calon siswa baru (+ foto copy akte lahir satu lembar)

d. Point a, b, c, dimasukkan dalam satu map.

4. Dokumen dimasukkan ke dalam map hijau bagi perempuan dan warna merah
bagi laki- laki merek diamond.
5. Siap dan bersedia mematuhi semua peraturan / tata tertib / kebijakan MIN 11
Pegadungan Jakarta.
D. LAIN LAIN
1. Informasi yang kurang jelas dapat ditanyakan langsung kepada panitia PPDB
dilokasi pendaftaran
2. Hal hal yang belum tercantum didalam pengumuman ini akan

ditetapkan kemudian
3. Keputusan Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) bersifat
mengikat, mutlak, final dan tidak dapat diganggu-gugat.
Demikian pengumuman ini dibuat agar dapat dimanfaatkan oleh semua pihak
yang berkepentingan.
Wassalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.
Mengetahui,
Kepala MIN 11
Pegadungan
ttd
Abdul Khalim Zaini, S.Ag
NIP.197005151994031002
Jakarta, 04 April 2016

Mengetahui,
Komite MIN 11
Pegadungan
ttd
Nawawi
Ketua
Ketua,
Panitia PPDB
ttd
Eni Susapti, S. Pd.SD
NIP.19711007200901200
1
BIODATA PESERTA DIDIK TAHUN PENDIDIKAN 2016/2017 20

PERHATIAN : 1). WAJIB DIISI LENGKAP SEBAGAI SYARAT DAFTAR ULANG, 2). GUNAKAN HURUF
KAPITAL/ BALOK,
3). DI KUMPULKAN PADA WALI KELAS.
1. DATA MURID (Sesuai Kartu Keluarga/ Akte Lahir)

1.1.
Nama lengkap
:
.........................
................
1.2.
No. NIK
:
.
1.3.
No. Induk
:
..
1.4.
No. NISN
:
..
1.5.
Tpt & Tgl lahir
:
.........................
....
1.6.
Jenis Kelamin
:
...........................
....
1.7.
Urutan anak ke
: dari .bersaudara

1.8.
Sakit berat yang pernah diidap:
..
1.9.
Hobby
:
..
1.10.
Cita-cita
:
..
1.11.
Jarak dari rumah ke MIN 11 :
1.12.
Transportasi ke MIN 11
:
1.13.
Masuk ke MIN 11 dari kelas :
2. DATA AYAH (Sesuai Kartu Keluarga) HP: TLP.

..
2.1. Nama Lengkap :
.
2.2. No. NIK
:
.
2.3. Tpt & Tgl lahir:
.
2.4. Agama
:
.
2.5. Suku
:
..
2.6. Pendidikan terakhir :
2.7. Pekerjaan
:
..
2.8. Alamat tpt kerja/ kantor :
2.9. Penghasilan perbulan

:
..
2.10. Jumlah anak/ tanggungan :
2.11. Alamat tempat tinggal

:
..
2.12. Status tempat tinggal
:
..
2.13. Alasan menyekolahkan anak ke MIN 11:
..
2.14. Setelah anak lulus dari MIN 11 akan dilanjutkan ke:
3. DATA IBU (Sesuai Kartu Keluarga) HP: TLP.

..
3.1. Nama Lengkap :
....

3.2. No. NIK

:
.
3.3. Tpt & Tgl lahir:
.
3.4. Agama
:
.
3.5. Suku
:
..
3.6. Pendidikan terakhir :
3.7. Pekerjaan
:
..
3.8. Alamat tpt kerja/ kantor :
3.9. Penghasilan perbulan

:
..
3.10. Jumlah anak/ tanggungan :
4. FASILITAS YANG DIMILIKI DIRUMAH (lingkari sesuai keadaan)

4.1. Telephone rumah (Telkom)
: BERLANGGANAN / TIDAK, Nomor:
.
4.2. Internet
.
4.3. Kendaraan yang dimiliki
: (a). sepeda, (b). motor, (c).mobil
Jakarta, . 2016,
Ayah,
Ibu,
Anak/ Murid,
__________________
_____________________
____________________
Nama lengkap
Nama lengkap
Nama lengkap
NB: FORMULIR INI TIDAK BOLEH DIFOTO COPY
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA CALON

PESERTA DIDIK BARU
(semua kolom wajib diisi)
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:______________________________________________________________________
Agama
:______________________________________________________________________
Pekerjaan
:______________________________________________________________________
TTL
:_______________________________________________________________________

Alamat
:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
________________________________________HP.____________________________
Untuk dan atas nama Calon Peserta Didik Baru MIN 11 Pegadungan :
Nama
:______________________________________________________________________
TTL
:______________________________________________________________________
Nomor pendaftaran
:______________________________________________________________________
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya:
1. Siap menerima segala keputusan panitia PPDB MIN 11 Pegadungan Jakarta.
2. Siap mendidik anak agar taat dan patuh kepada semua peraturan, tata tertib
MIN 11 Pegadungan Jakarta.
3. Siap menerima / tidak keberatan terhadap segala keputusan panitia PPDB MIN
11 Pegadungan bahwa keputusan panitiabersifat final, mutlak dan tidak bisa di
ganggu gugat.
4. Siap mendukung secara maksimal dan nyata peningkatan mutu serta
kemajuan MIN 11 Pegadungan Jakarta, baik dalam bentuk material maupun
moril.
Demikian surat pernyatan ini diisi/ dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab
serta tanpa ada unsur paksaan dari siapapun .
Mengetahui,
Jakarta,_________________2016
Yang Menyatakan,
Materai
Rp6000,
--,-

NIP.197005151994031002
-----------------------------------(Nama Lengkap)
PENGUMUMAN
1. BAGI CALON SISWA YANG DINYATAKAN

TIDAKDITERIMA/ TIDAK LULUS, HARI INI

SILAKAN MENGAMBIL AKTE LAHIR ASLI KEPADA
PANITIA PPDBDENGAN MENUNJUKKAN KARTU
PENDAFTARAN/ TEST / KTP ASLI.
2. BAGI CALON SISWA YANG DINYATAKAN DITERIMA

SEBAGAI CALON PESERTA DIDIK MIN 11 PEGADUNGAN
TP.2015/2016MENGHADAP
PANITIA
UNTUK
MENGAMBIL SURAT PERNYATAAN.
3. WAJIB DAFTAR ULANG PADA HARI SENIN, 22 JUNI

2014 PK.09.00 12.00 WIB DAN MENYERAHKAN SURAT
PERNYATAAN DENGAN BERMATERAI.
4. BAGI
YANG
TIDAK
MENDAFTAR
ULANG,
DINYATAKAN GUGUR / MENGUNDURKAN DIRI.
5. KEPUTUSAN PANITIA PPDB MENGIKAT, MUTLAK
DAN TIDAK DAPAT DIGANGGU GUGAT.
6. UNTUK SERAGAM MURID BARU ORANG TUA

/WALI MURID BOLEH BELI DIMANAPUN AKAN
TETAPI JIKA TIDAK MAU REPOT, KOPERASI MIN 11
PEGADUNGAN
(KSP
KODIMA)
SUDAH
MENYIAPKAN,DAN MELAYANI PEMBELIAN PADA
SAAT DAFTAR ULANG.
7. TERIMA KASIH.
-PANITIA PPDB 2014/2015
URAIAN TUGAS PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
PADA MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI (MIN ) 11 PEGADUNGAN
URAIAN TUGAS
NO. JABATAN KEPANITIAAN
URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

1.
Penanggung Jawab
2.
3.
Ketua Panitia Pengarah / SC

Panitia Pengarah
4.
Ketua Panitia Pelaksana /OC
5.
6.
7.
Sekretaris
Bendahara
Anggota
Mengarahkan & Bertanggung Jawab atas semua

aktifitas panitian
Mengarahkan semua aktifitas agar sesuai regulasi
Membantu mengarahkan semua aktifitas agar sesuai
regulasi
Mengorganize semua aktifitas panitia agar bekerja
efektif
Membantu ketua dalam bidang kesekretariatan
Membantu ketua dalam bidang kebendaharaan
Membantu semua aktifitas /pelaksanaan
PPDB;membantu menggandakan dan mengarsipkan
soal dalam bentuk hardcopy dan softcopy
BERITA ACARA PENYELENGGARAAN PPDB

MIN 11 PEGADUNGAN
Pada hari ini Rabu tanggal 10 bulan Juni tahun 2015

a. Telah diselenggarakan TES Seleksi PPDB dari pukul 14.00 sampai dengan pukul 16.00
pada :
Sekolah
: MIN 11 Pegadungan
Nomor Ruang
: 1 ( satu )
Alamat Sekolah
: Jl. Madrasah Rt 003/04
Jumlah Peserta Seharusnya : 35 Siswa
Jumlah Peserta yang hadir
: 35 Siswa, Yakni nomor :
1
.
2
.
3
.
4
.
5
.
6
.
7
001
8.
008
002
9.
009
003
10
.
11
.
12
.
13
.
14
.
010
004
005
006
007
011
012
013
014
15
.
16
.
17
.
18
.
19
.
20
.
21
.
015
016
017
018
019
020
021
22
.
23
.
24
.
25
.
26
.
27
.
28
.
022
023
024
025
026
027
028
29
.
30
.
31
.
32
.
33
.
34
.
35
.
029
030
031
032
033
034
035
b. Catatan selama pelaksanaan TES Seleksi PPDB

TES Seleksi berjalan dengan tertib dan lancar
Jakarta, 10 Juni 2015

Penguji 1
Yayah Zakiyah,S.Pd.I
Penguji 2
Wiwin Agustini,S. Pd. I
Penguji 3
Abdul Syukur,S.Pd


MIN 11 PEGADUNGAN
Pada hari ini sabtu tanggal 10 bulan Juni tahun 2015.
pada :
Sekolah
: MIN 11 Pegadungan
Nomor Ruang
: 2 ( dua )
Alamat Sekolah
1
.
2
.
3
.
4
.
5
.
6
.
7
.
036
043
15
050
22
057
29
064
037
044
16
051
23
058
30
065
038
10
045
17
052
24
059
31
066
039
11
046
18
053
25
060
32
067
040
12
047
19
054
26
061
33
068
041
13
048
20
055
27
062
34
069
042
14
049
21
056
28
063
35
070


Penguji 1
Penguji 2
Shopiah,S.Pd.
Muliya,S.Pd.I
Penguji 3
H. Irwansyah,A. Ma


MIN 11 PEGADUNGAN
pada :
Sekolah
: MIN 11 Pegadungan
Nomor Ruang
: 3 ( tiga )
Alamat Sekolah
1
.
2
.
3
.
4
.
5
.
6
.
7
.
071
078
15
085
22
092
29
099
072
079
16
086
23
093
30
100
073
10
080
17
087
24
094
31
101
074
11
081
18
088
25
095
32
102
075
12
082
19
089
26
096
33
103
076
13
083
20
090
27
097
34
104
077
14
084
21
091
28
098
35
105

TES Seleksi berjalan dengan tertib dan lancer

Penguji 1
Masehud,S.Ag
Penguji 2
Ariestiani,S.Pd.I
Penguji 3
Kholipah,S.Pd.I


MIN 11 PEGADUNGAN
pada :
Sekolah
: MIN 11 Pegadungan
Nomor Ruang
: 4 ( empat )
Alamat Sekolah
Jumlah Peserta Seharusnya :35 Siswa
1
.
2
.
3
.
4
.
5
.
6
.
046
7.
087
007
8.
014
015
9.
006
029
10
.
11
.
12
.
010
016
086
048
100
13
.
14
.
15
.
16
.
17
.
18
.
117
115
082
045
083
042
19
.
20
.
21
.
22
.
23
.
24
.
079
059
060
077
145
054
25
.
26
.
27
.
28
.
29
.
30
.


Penguji 1
Penguji 2
Penguji 3
047
008
094

Ayanih,S. Pd.I
Rosadah,S.Pd.I
Rosidah,S. Pd. I

MIN 11 PEGADUNGAN
Pada hari ini sabtu tanggal 31 bulan Mei tahun 2014.
pada :
Sekolah
: MIN 11 Pegadungan
Nomor Ruang
: 5 ( lima )
Alamat Sekolah
1
.
2
.
3
.
4
.
5
.
6
.
023
7.
116
012
8.
040
049
9.
024
037
10
.
11
.
12
.
066
063
132
019
078
13
.
14
.
15
.
16
.
17
.
18
.
126
002
001
052
011
022
19
.
20
.
21
.
22
.
23
.
24
.
017
036
093
149
038
067
25
.
26
.
27
.
28
.
29
.
30
.


Penguji 1
Penguji 2
Penguji 3
112
095
152
155

Muinah,S.Pd.I
Encep Faturrohman,MM
Ika Wahyuningsih,S.Pd.I
TATA TERTIB PESERTA SELEKSI PPDB

MIN 11 PEGADUNGAN
1. Peserta memasuki ruangan setelah tanda bel masuk dibunyikan sepuluh menit
sebelum TES dimulai
2. Peserta harus menyediakan alat tulis menulis yang diperlukan berupa
pensil,penghapus,pensil warna dan lain-lain
3. Peserta wajib mewarnai gambar yang disediakan panitia sebelum dipanggil ke depan
oleh penguji
4. Peserta tidak boleh didampingi orang tua/ wali murid selama tes berlangsung
5. Peserta dipanggil berdasarkan nomor TES
6. Peseerta yang sudah dites oleh penguji dipersilahkan meninggalkan ruangan
Mengetahui,
Kepala MIN 11 Pegadungan
M. Edi Sulaksono,M.Pd
Ketua Panitia PPDB
H a s I m, S.Pd.I

NIP. 197205252005011002
197001152006041016
Nomor
Lampiran
Perihal
NIP.
: Mi.09.04.11/I/KS.02/../V / 2015
: : Undangan
Kepada
Yth. Bapak/Ibu
Di Tempat
Bismillahirrohmannirrohim
assalamualaikum Warohmatullahi Wabarokatuh.
Teriring salam dan doa kami sampaikan kepada Bapak/Ibu Semoga senantiasa berada dalam
lindungan Allah SWT, serta sukses dalam aktivitas, Amin Ya RobbalAlamin.
Sehubungan dengan persiapan pelaksanaan Panitia PPDB (Penerimaan Peserta Didik Baru), maka
kami mengundang Bapak/Ibu untuk menghadiri rapat yang Insya Allah akan dilaksanakan pada :
Hari/ Tgl.
Jam
Tempat
Acara
:Kamis, 7 Mei 2015

: 12.00 WIB s/d selesai
: Ruang Guru MIN 11 Pegadungan
: Pembagian Tugas Panitia
Demikian undangan ini kami sampaikan, mengungat pentingnya acara tersebut kami harap
Bapak/Ibu hadir sesuai dengan waktu yang telah ditentukan. Terima Kasih.

Wassalamialaikum Warohmatullahi Wabarokatuh
Jakarta, 05 Mei 2015

Kepala Madrasah,

NIP. 197005151994031002
Nomor
Lampiran
Perihal
: Mi.09.04.11/I/KS.02/../V / 2014
: : Undangan
Kepada
Yth. Bapak/Ibu
Di Tempat
Hari/ Tgl.
Jam
Tempat
Acara
:Rabu,10 Juni 2015

: Persiapan Tes Seleksi PPDB


Kepala Madrasah,
NIP. 197205252005011002
Nomor
Lampiran
Perihal
: Mi.09.04.11/I/KS.02/../V / 2014
: : Undangan
Kepada
Yth. Bapak/Ibu
Di Tempat
Hari/ Tgl.
Jam
Tempat
Acara
: Sabtu, 31 Mei 2014

: Pemantapan Persiapan TeSeleksi PPDB

Kepala Madrasah,

NIP. 197205252005011002
RUANG 1
NO
.
NO.
TES
L/
P
NAMA ANAK
NAMA ORANG TUA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
146
031
148
122
032
118
L
P
L
L
P
L
KAYSAN NAUFAL ALI

IKA SULIS TIAWATI
AHAFIDZ SIROJUDIN
KHALEED FATHULLAH
IRA PUSPITA SARI
ELNANDA SEVIOLA
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
108
109
133
134
113
150
080
056
064
003
P
L
P
P
P
L
P
L
P
P
17.
18.
19.
057
142
081
L
P
P
CHELSI NURFAJRI
ANDIKA NUR RIZKI
MARSYA NAILA REVALINA
ARYATI PUTRI NIRMALA
RISKI NUR ISNAINI
MUHAMAD HOIRUL NABIL
INDAH DEA ANANDA
IMAM AHMAD HIDAYATTULLAH
ADINDA DESVITA SYAHRANI
NAJWA HUJJATUROBBANIYYAH
AL G
RIAD FAHMI
HANA ZULFA JAUHAROH
IRMA APRIYANA
20.
041
ERICK SAPUTRA
21.
22.
128
028
L
L
23.
24.
119
131
L
L
25.
26.
129
013
L
L
ZAIDIL MUBAROK
AHMAD ADLU ABI
FATIHHURRIDWAN
AQIL KHOIRUL ANANG
MUHAMAD PAHRIZAL
RAMADAN
MUHAMAD GUNTUR GUTAWA
ZACKY ALJUHRI
NURKHOLIS/ HERLINA
SUMARDI/ SARI DEWI
ROHIM/JUBAEDAH
SUBADRI/ FITRIYAH
SUPENDI/MARNAH
SOPIAN/NENENG
KURNIASARI
MUJI RAHAYU
DADANG/SAINAH
JAMALLUDIN/EVA YANTIE
HARIANTO/MURIYAH
NURSIDIK/ROHASIH
USNI NARI/ RIMAH NISAN
HENGKI/ HESTI
SUJONO MAKSUM/ SUBUR
SYAHRONI/ PUSPITASARI
ENCEP
FATHUROHMAN/MAIDAH
JUMADI/ RATNA WATI
SUPRIYANTO/SUYANTI
SURYANA/ NANI
SUSILOWATI
ADANG PERMANA PUTRA/
SANTI
EVIH/ HOLILAH
ERMAYA/RENI HANDAYANI
JAMAIN/ ROHMIATUN
SUHENDRA/RATNA SUARI
MUJAR/ DINAH
MUCHAMAD JUHRI/
NURBAITI
PARAF

27.
107
KHOIRUL ANWAR
ANDI PRASTYO/ DANUSTRI

JAKARTA, 31 MEI 2014
PENGUJI 1
PENGUJI 2
ROHANAH,S.Pd.I
SYUKUR,S.Pd.I
PENGUJI 3
ISTIHANA MUSLIM,SS
ABDUL
RUANG 2
NO NO.
.
TES
L
/
P
NAMA ANAK
NAMA ORANG TUA

HERMAN SETIYADI/ MULYANAH
NANA SUMPENA/ MURNI
MUNADIH/ DESMANATALIA
PURBA
SUHERMAN/ ELANIAH
RIZKI MARADONA/ SAROFAH
ABDUL RAHIM/ RUSNAENI
RUSDI
SAIT/ ANAH
SAMIUN BASIR/EVI MILAWATI
NUROKHIM/ JAMILAH
MADIH/ RAHMAH
BAMBANG SETIANA/ ELIS
YUSNITA
YUNUS ILYAS/ YOHANA
NASIN/ SAUDAH089
NAWISAH
ASEP SHENDI IRMANIAR/SITI
AISYAH
MUHAMAD RUSLI/ RUMSIAH
RUSMIYATI
RUSMIYATI
ABDUL ROHMAN/ MIMIN
MINTARSIH
DEDY ISKANDAR/ LUKSIAH
1.
2.
3.
111
061
140
L
L
L
HERVEY FAIZ MAULANA

RENGGA PUTRA SUMPENA
SYAHRUL ALDYANSYAH
4.
5.
6.
025
090
091
P
P
L
KAYLA
ARIMBI RIZKI ANASTASYA
KAHLIL GIBRAN
7.
8.
9.
10.
11.
136
106
105
103
137
L
L
P
P
L
12.
13.
14.
15.
104
092
089
138
L
P
L
L
MUHAMMAD FACHRI
FIRLAN BIMA ARJULIAN
SALSA RAHAYU
RESTI AULIA
FAKHRUL ADITYA
SETIAWAN
ANDRE YUANA
FEBRI SAINA
MIFTAHUDIN
GUSTIANA SULTONI
16.
17.
18.
19.
099
101
102
055
P
L
L
P
SAADAH AULIA ANWAR

MUHAMMAD ARRAFI
MUHAMMAD ARRAFA
FATHIA RAHMAH
20.
127
RIFKY MUHAMMAD
PARAF

21.
22.
23.
24.
021
058
135
098
L
L
P
L
25.
062
26.
27.
072
153
L
P
ISKANDAR
DIMAS YOGA ADITAMA
BAGUS NURDIANSYAH
ELSA APRIL LIA
ACHMAD SYAUQI ATTHIR
MIDZI
MUHAMMAD REVHAL
LUBAWI
MADE KHALIL GIBRAN
ALIKA PUTRI FAUZIAH
SURATMIN/ ASFIYAH
NARTO/ JUNARSIH
EDI/ SOPIAH
NURHASAN/AMINAH
HENDRA/ALVIAH
IWAYAN SUBAMIA/ MARSILAH
FAHRUZIH/KARSILAH
JAKARTA,31 MEI 2014
PENGUJI 1
PENGUJI 2
WIWIN AGUSTINI,S.Pd.I
ZAKIYAH,S.Pd.I
PENGUJI 3
MULIYA,S.Pd.I
YAYAH
RUANG 3
NO NO L
.
.
P
TE
S
1.
2.
3.
4.
5.
096
123
075
069
027
P
P
P
L
L
6.
044
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
097
071
073
018
076
005
088
004
070
L
P
P
L
P
P
L
L
L
16.
053
NAMA ANAK
NAMA ORANG TUA
ULFIYANI SOLEHA
SASKIA DEA FAKHIRA
ANDINI MESSY IRAWAN
DIMAS PUTRA
AHMAD RIFQI
MUZAFFAR
MUTIA PUTRI
HERMAWAN
BAGAS AZHARI
FEBRI UMRIA
AYU SUSILAWATI
AHMAD FAUZI
FENY NURUL DHINY
ZAHROTUN NIHAYAH
REZA RADITYA
AHMAD BAYHAKI
FIANTIKA ANAS SITI
LESTARI
CALARA NOVIANTI
MUHAMAD SOLEH/ ROSADAH

MARDIAN/SARIPA
RUDI IRAWAN/SITI AISYAH
MUHAMAD NASIR/ SITI KHODIJAH
AHMAD SARMILI/ DEWI AISAH
MARWAN HERMAWAN/IPAH YANTI
DEWI EKA MADONA
IDUP WIJAYA/ MARNI
SOLIHIN/FITRI HANDAYANI
KHOLID/ FATONAH
BUDI HANDOYO/ SURYATI LIYAS
ABDUL LATIP/ HERYANTI
HERY/ HALIMATUSADIYAH
NURUDIN ARRANIRA/ SOPIANAH
ISWAJI/ NUROK MATUN
SAHARUDDIN HARAHAP/ YUYUN
PARAF

17.
034
18.
19.
20.
026
084
085
L
L
L
21.
22.
068
051
L
P
23.
24.
25.
26.
27.
035
009
033
125
154
L
L
P
L
P
ZAHRA ZANUBA PUTRI

M
SANUARY
KAISYAR SALAS
RASYA RAIHAN AL
BUCHORI
FIQRI SAPUTRA
AZKA
KAYLATURRAHMAH
YUSRIL FERDIANSYAH
FADLIYAN RAMADITIA
AMELISA SEKAR SARI
RAMZI FATHURRAHMAN
DHEA KHOIRUN NISA
YULIANTI
MUHAMAD/ SUHARTINI
JAMI
SYAWALLUDIN/ SAIDAH
SAHUD/SUMIYATI
MUHAMAD NASIR/ MARNI

ROHMAT/SRI RUMIYATI
YUSUF/SITI MURYATI
PAIMAN/ELIYANA
KECO SUKARSA/ROHYATI
SUKARNA/ TIKA ROSITA
SULAIMAN/ AMALAH
JAKARTA,31 MEI 2014
PENGUJI 1
PENGUJI 2
MASEHUD,S.Ag
JANNAH,S.Pd.I
PENGUJI 3
HJ. ULLYANAH,S.Pd.I
IDA WARDATUL
RUANG 4
NO NO L
.
.
P
TE
S
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
046
007
015
029
016
086
087
L
L
P
P
P
P
P
8.
014
9.
006
NAMA ANAK
NAMA ORANG TUA
MUHAMAD RUSDAN HASAN

YUSUF TEGAR JUNIOR
AISYA WULAN SARI
ORIZASATIVA HANAFSY
CHIEKA RENATA SARI
RATU NABILLA SYAMSANI
REISTELLA AWANDA
DJUNAEITA
SITI AULIYA AZZAHRA
HARAHAP
DEA
HASAN/LILIS SURYANIH
SUGITO/SUNARTI
ILUNG HARAHAP/ROSDAHANUM
HANAPI/SUSILOWATI
RUDI ARIS SUBOWO/ SUSMIYATI
SYAMSUL LANY/ SAANI
DJUNAEDI/RIA YUNITA
PAUTAN HARAHAP/ MASITOH
HASIBUAN
MARYONO MAKSUM/ LINDAWATI
PARAF

10.
11.
010
048
L
P
ADNAN HAKIM
ALIFFIYAH ZAHRA
12.
13.
100
117
P
L
14.
15.
16.
115
082
045
L
P
L
17.
18.
083
042
L
P
KAISYA USWAH MAULIDA

MUHAMMAD RIDHO
ASHBAHANI
MARIFAT NUR ARAP
INTAN DWI LESTARI
MOHAMMAD IHSAN AL
KAZANI
IQBAL MAHFIYANSA
NAILA PUTRI AZKIYAH
19.
20.
079
059
P
P
DINDA YURISTA PRATIWI

MUZDALIFAH HANDAYANI
21.
22.
23.
24.
25.
060
077
145
054
047
P
P
L
P
L
26.
27.
008
094
P
L
HAURA SAHIDA SABILLA

ANA NISA AL KHALIMA
PATAN PATURRAHMAN
ALIEFIA ZAHRAH
MUHAMAD REYFAN
KHADAVY
NINDA AULIA
AHMAD JALALUDIN RUMI
HENDARDI
RAKIM/ NUR AZIZAH

RAHMAT HIDAYAT/ LIANA
LARASATI
USMAN/ MURSINAH
FERDI/ RISAH
SARIPUDIN/MAWAR
ASEP RUCHIYAT/SARMANIH
AHMAD ZAKI/ KHUMAIROH
YANTO/ EMAH SUNARTI
HERMANTO/ NINING WAHYU
NINGSIH
YUSUP/ LIYANAH
MUHAMMAD RUSDI
HASAN/YULIANTI
WAHYUDI/SUYANTI
DARYONO/SUMIYATI
BAMBANG ERFENSI/ RUMIYATI
FAHRUROJI/ NOVA VARAWATI
RONNI FASLA/ ISTIANAH
MARYANIH
MUDARIP/ MURSANI
JAKARTA, 31 MEI 2014

PENGUJI 1
PENGUJI 2
ETY SUHAITY,S.Pd
ROSADAH,S.Pd.I
PENGUJI 3
ENI SUSAPTI,S.Pd
RUANG 5
NO NO L
.
.
P
TE
S
NAMA ANAK
NAMA ORANG TUA
ROHMANTO/ INDRI
WAHYUNINGSIH
SAIMAN/ROKAYAH
ABDUL MUTHOLIB/ MAYUNIH
NASIR USIN/ ROHILAH
1.
023
IZHA RAHMAT SUBANDI
2.
3.
4.
012
049
037
P
P
P
SITI NUR KOMARIYAH

PUTRI NABILA YUNITA
NAYSHILLAH AMANDA
PARAF

5.
6.
7.
8.
9.
063
132
116
040
024
P
P
P
L
L
10.
11.
066
019
P
P
PUTRI
PUTRI ZAYNATUNNISA
RANI ORIZA SAFITRI
FAFI RAMAYYANTI
MUHAMAD SUBANDI
MUHAMMAD REIVAN AR
RAHMANSYAH
SYAVINATUN NAJA
NANDA JULIANFA
12.
13.
078
126
L
P
RENDI FAHRIZ
RAISA PADILAH
14.
002
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
001
052
011
022
017
036
093
P
P
L
P
L
P
P
MUHAMMAD BADRUL
WASI
IBNATY NADA FITRIA
AURI KATBI
RAYHAN PRAHADIKA
NYIMAS SETIA NINGRUM
DARU AZRIL ELZIRAZI
CENDIKIA PUTRI
RIRIN PUTRI KURNIAWAN
22.
23.
149
038
L
P
24.
25.
26.
067
112
095
P
P
P
27.
152
FARREL SATRIO WIBOWO

ELINA MIFTAHU
SANGADAH
ZASKIA MEILANISSA
NAZWA DWI YULIANA
ZAHRATUSHITA
RAHMADANI
FARIDA NUR
28.
155
RAHIL SALIK HADI
TONI HENDARTO/ERNAWATI
MOHAMAD ROZAK/ SRI WULANI
FITUNG/SANTI
MUNAROH
SONI/ DEVI RAHAYU
ISMET NASUHA/ BUNIYAH
MUJAR SYAM/ DJUDJU
DJUBAEDAH
NAWAWI/NAIMAH
WANDAR ABDURAHMAN/ AL
SOPIAH
DAMIS SISWOYO/ SITI MASITOH
MUARWANI/ WINARSIH
ROSUL/ MAS MURNI
KUSTIYAH
BUDIYANTO/ LENIH
MASTUR/ MIMI DARTI
SIMON FADILAH FAHMI/ YANTI
DEDE KURNIAWAN/ PRAPTI
WIJAYANTI
SUWITO/ SUSILOWATI
PURWADI/ SUMINAH
BURHANUDIN/ SURNIYATI
JUMANTONI/ WARNINGSIH
MUHAMAD RAHMAN/ MASRIYATI
ACHMAD FANSYURI/ IIS
WULANDARI PUTRI
SARMILI/ MARHUMAH
JAKARTA,31 MEI 2014
PENGUJI 1
PENGUJI 2
PENGUJI
HASIM,S.Pd.I
KAMILAH,S.Pd.I
ENCEP FATURROHMAN,MM
HJ.
Lampiran 1 :
KESESUAIAN JUMLAH PPDB YANG DITERIMA

DENGAN KUOTA YANG DIMILIKI
1. Pendaftar
:190 Orang

2. Tidak Lulus Berkas

:4 Orang
3. Ikut Tes
:164 Orang
4. Lulus Tes
:141 Orang
5.Tidak Lulus Tes
: 24 Orang
6. Daya Tampung
: 4 Orang
= 141 Orang
7. Peserta Didik Tinggal Kelas
: 3 Orang, melapor = 3 Orang
8. Peserta Didik Berprestasi
: 125 Orang, melapor
= 125 Orang
9. Hasil Seleksi Tahap I
= 117 Orang
10. Hasil Seleksi Tahap II : 23 Orang, melapor
= 23 Orang
11. Total Peserta Didik yang telah lapor diri
(peserta didik tinggal kelas, peserta didik berprestasi, tahap I, tahap II) = 141 Orang
12. Sisa bangku kosong setelah tahap II (No.1 No. 7)
= Tidak Ada
Jakarta, 6 Agustus 2014

M. Edi Sulaksono, M. Pd.

NIP. 197205252005011002
Lampiran 2:
JUMLAH PESERTA DIDIK BARU

NO.
1.
KOMPONEN
Rombel yang dialokasikan untuk Peserta Didik Baru
JUMLAH
4

2.
3.
4.
5.
6.
Kuota Peserta Didik Baru

Peserta Didik Baru yang Mendaftar
Peserta Didik Baru yang Lolos Seleksi Berkas
Peserta Didik Baru yang Ikut Tes
Peserta Didik Baru yang Lolos Seleksi PPDB
141
190
185
165
140

M. Edi Sulaksono, M.Pd.

NIP. 197205252005011002
Lampiran 3:
LAPORAN PANITIA PPDB MIN 11 PEGADUNGAN

TENTANG KASUS-KASUS SELAMA PPDB
No
.
Kasus dan Lokasi Kejadian
Masalah yang
Timbul
Pemecahan
Masalah
Saran Tindak
Lanjut

1.
Tidak ada, berjalan lancer
Tidak ada
Segera
dibuatkan/di
bangun RKB
(Ruang Kelas
Baru) karena
animo
masyarakat
sangat besar
kepada Madrasah.

Panitia PPDB MIN 11 Pegadungan
Hasim, S.Pd.I.
NIP. 197001152006041016
Lampiran 4 :
DATA PESERTA DIDIK KELAS I

Nama Madrasah
Jenis Madrasah
: MIN 11 Pegadungan
:-

Alamat
Nomor Telepan
Nomor Faksimili
Alamat E-mail
Kecamatan
Kota Administrasi
: Jl. Madrasah RT. 003/04 Kel. Pegadungan

: (021) 5439-2061
: (021) 5436-1290
: min11pegadungan@gmail.com
: Kalideres
: Jakarta Barat
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Daya tampung
: 4 Kelas
= 141 orang
Peserta Didik Tinggal Kelas
: 3 Orang, melapor = 3 Orang
Peserta Didik Berprestasi
= 125 Orang
Hasil Seleksi Tahap I
= 117 Orang
Hasil Seleksi Tahap II
: 23 Orang, melapor
= 23 Orang
Total Peserta Didik yang telah lapor diri
(peserta didik tinggal kelas, peserta didik berprestasi, tahap I, tahap II) =141 orang
7. Sisa bangku kosong setelah tahap II (No. 1 No. 7) = Tidak ada


NIP. 197205252005011002
Lampiran 5 :
LAPORAN AWAL TAHUN PENDIDIKAN 2014/2015

1. Nama Madrasah
2. Alamat Madrasah
3. Status
: MIN 11 Pegadungan
: Jl. Madrasah RT. 003/004 Kel. Pegadungan Kec. Kalideres
Kotamadya Jakarta Barat, Web/E-mail:
www.min11pegadunganjkt@gmail.com/www.min11pegadunganjak
bar.sch.id
: Negeri

4. No. Statistik (NPSN/NSM)

5. Surat Izin Operasional
6. Surat Izin Pendirian
7. Status Akreditasi
8. Fasilitas
8.1. Keadaan Gedung
8.2. Luas Tanah
8.3. Luas Bangunan
8.4. Jumlah Ruang Belajar
9. Waktu Belajar
10. Keadaan Peserta Didik
10.1.
KELAS
I
II
III
IV
V
VI
JUMLAH
Keterangan :
: 2-01-01850/111-1-31-73-0003
:: Keputusan Menteri Agama Republik Indonesia
Nomor : 107 Tahun 1997
: A (Amat Baik)
:
: Permanen
: 3760 M2
: 392 M2 x 2 (786 M2)
: 13 Ruang
: Pagi dan Siang hari
:
JENIS KELAMIN
L
P
73
71
50
57
34
41
52
69
105
70
73
68
387
376
11. Peserta Didik kelas baru berasal dari
JUMLAH SISWA
JUMLAH LOKAL
144
107
75
121
175
141
763
4
3
2
4
5
4
22
JENIS KELAMIN
JUMLAH
LOKAL
L
P
RA
33
30
63
4
TK
39
39
74
JUMLAH
72
69
141
12. Peserta Didik yang berusia 6 7 tahun 140Orang
13. Peserta Didik yang berusia 7 10 tahun 307 Orang
14. Peserta Didik yang berusia 10-13 tahun316 Orang
15. Siswa yang lulus Tahun Pendidikan 2013/2014 :126 Orang
16. Melanjutkan Pendidikan :
a. Dari MI ke : MTs
: 30 orang
SMP
: 86 orang
Pesantren
: 9 orang
17. Daftar nama-nama guru terlampir
18. Daftar nama-nama peserta pertama sampai terakhir (I-VI) terlampir (sesuai dengan blanko
8355)
ASAL

NIP. 197205252005011002
ANGGARAN BIAYA
N
URAIAN
NOMINAL

o.
1 Pembelian ATK
kesekretariatan
2 Foto copy; brosur, formulir, dll
3 Konsumsi
4 Honor Tim Selector / Penguji
5 Honor Panitia
7
TOTAL
Jakarta,
Mei 2014

Ketua,
Bendahara,
Sekretaris,
H a s i m, S.Pd.IRohillah,S.Pd.I
NIP.197001152006041016
NIP.197709012009101003
Jaynudin
NIP.197210142007012015
Mengetahui
M.Edi Sulaksono,M.Pd
NIP.197205252005011002
TANDA TERIMA INSENTIF TIM PENGUJI CALON PESERTA

DIDIK BARU (PDB)
N
NAMA
JABATAN
INSENTIF
TANDA

O
0
1
0
2
0
3
0
4
0
5
0
6
0
7
0
8
0
9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
DITERIMA
Wiwin
Agustini,S.Pd.I
Selector/ Penguji
75.000
Rosadah,S.Pd.I
Selector/ Penguji
75.000
Ariestiani,S.Pd
Selector/ Penguji
75.000
Muliya,S.Pd.I
Selector/ Penguji
75.000
Masehud,S.Ag
Selector/ Penguji
75.000
H. Irwansyah
Alam,A. Ma
Selector/ Penguji
75.000
Widia Safitri
Selector/ Penguji
75.000
Kholipah, S.Pd
Selector/ Penguji
75.000
Rosidah,S. Pd. I
Selector/ Penguji
75.000
Muinah,S. Pd. I
Selector/ Penguji
75.000
Hj.Kamila,S.Pd.I
Selector/ Penguji
75.000
Selector/ Penguji
75.000
Selector/ Penguji
75.000
Abdul Syukur, S.Pd Selector/ Penguji
75.000
Ika Wahyuningsih,
S.Pd
75.000
Encep
Fathurrohman,MM
Yayah
Zakiyah,S.Pd.I
Selector/ Penguji
JUMLAH

Ketua,
Sekretaris,
Bendahara,
OnyihS.Pd.I
Rohanah,S.Pd.I
Jaynud i n
NIP.196702112005012004NIP.197708212005012004NIP.197210142007012015
Mengetahui,


NIP.197005151994031002
PENGUMUMAN
(PPDB)
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
TENTANG
HASIL SELEKSI
(PPDB)
dengan mengacu kepada :

1. Petunjuk Teknis Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB)
TP. 2015/2016
2. Proses & Hasil Seleksi
3. Daya Tampung Gedung MIN 11 Pegadungan Jakarta.
maka diputuskan:
4. Calon Peserta Didik yang dinyatakan
DITERIMA
(terlampir data siswa dalam print out ).
5. Calon Peserta Didik yang dinyatakan
BELUM DITERIMA

(data siswa TIDAK dipublikasikan).

Catatan :
Calon wali murid langsung dapat mengambil akte lahir asli ke panitia
dengan membawa KTP ASLI baik yang di terima atau tidak
Terima kasih
Panitia PPDB
TP. 2015/2016.
TANDA TERIMA UANG LELAH

PANITIAPENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
N
O
0
1
0
2
0
3
0
4
0
5
0
6
0
7
0
8
0
9
1
0
1
1
1
2
1
3
NAMA
JABATAN
Abdul Khalim
Zaini,S.Ag
Penanggung
jawab
Hj. Syafiah, S.Ag
Ketua SC
Asep Junaedi,
A,MH
Anggota SC
Eni Susapti,S.Pd
Anggota SC
Nawawi ( Komite )
Anggota SC
Hasim,S.Pd.I
Ketua OC
Rohanah S. Pd. I
Sekretaris
Jaynudin/ Hj
Ulyanah
Bendahara
Saipullah,S. Pd
Anggota
Ida Wardatul
J,S.Pd.I
Anggota
Rosadah, S.Pd.I
Anggota
Hj.Faizah
Pembantu umum
Darma Setiawan
Pembantu umum
JUMLAH
INSENTIF
DITERIMA
TANDA

Jakarta,
Mei 2014

Ketua,
Bendahara,
Sekretaris,
H a s i m,S.Pd.I
R o h i l l a h,S.Pd.I
Jaynud i n
NIP.197001152006041016
NIP.197210142007012015NIP.
197709012009101003
Mengetahui,
M.Edi Sulaksono,M.Pd
NIP.197205252005011002
DATA CALON SISWA

No
.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
.
11
.
12
.
13
.
14
.
15
.
16
.
17
.
18
.
19
.
20
.
21
.
22
.
23
.
24
.
25
.
26
.
27
.
28
.
29
.
30
.
31
.
32
.
33
.
34
.
35
.
36
.
37
.
38
.
39
Asal Sekolah
L/
P
Umur
Reistella Awanda Djunaeita
7,0
Siti Auliya Azzahra Harahap
6,4
Dea
7,2
Adnan Hakim
7,5
Aliffiyah Zahra
7,9
Kaisya Uswah Maulida
6,4
Muhammad Ridho Ashbahani
6,2
Marifat Nur Arap
6,5
Intan Dwi Lestari
8,11
Mohammad Ihsan Al Kazani
7,9
Iqbal Mahfiyansa
7,7
Naila Putri Azkiyah
6,2
Dinda Yurista Pratiwi
7,0
Nanda Julianfa
6,3
Syavinatun Naja
6,4
Muhammad Reivan Ar
Rahmansyah
Muhamad Subandi
7,0
7,3
Fafi Ramayyanti
6,2
Rani Oriza Safitri
7,9
Putri Zaynatunnisa
7,9
Nayshillah Amanda Putri
7,3
Siti Nur Komariyah
6,9
Izha Rahmat Subandi
6,5
Muhamad Rusdan Hasan
6,3
Yusuf Tegar Junior
6,0
Aisya Wulan Sari
6,4
Orizasativa Hanafsy
7,4
Chieka Renata Sari
6,4
Cendikia Putri
7,7
Nama Calon Siswa
Keteranga
n
RA
TK TPA PAUD T. TK
Muzdalifah Handayani
P
6,5
V
Haura Sahda Sabilla KANTOR KEMENTERIAN
P 6,2
V AGAMA KOTA JAKARTA BARAT
Ana Nisa Al Khalima
P MADRASAH
6,5
V IBTIDAIYAH NEGERI 11
NPSN: 6-07-06-428. NSM:111-1-31-73-0003.
Tlp.(6221)5439-2061. Tlp. & Fax.(6221)5436-1290.
Patan Paturrahman
L 6,6
V
E-mail:min11jkt@kemenag.go.id
Surel:minpegadunganjkt@kemenag.go.id
Aliefia Zahrah
P 7,10
V
Muhamad Reyfan
KhadavyRt.03/04 Kel.
L Pegadungan
6,6
V Kec. Kalideres Kota Jakarta Barat 11830.
Jl. Madrasah
Ninda Aulia
P 7,7
V
Ulfiyani Soleha
P 7,8
V
Saskia Dea Fakhira
P 7,11
V
Ratu Nabilla Syamsani
P 7,10
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V

DATA CALON SISWA


No.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
92.
93
94.
95.
96.
97.
98.
99.
100
Nama Calon Siswa

Elina Miftahu Sangadah
Farrel Satrio Wibowo
Ririn Putri Kurniawan
Andini Messy Irawan
Dimas Saputra
Ahmad Rifqi Muzaffar
Mutia Putri Hermawan
Bagas Azhari
Febri Umaria
Ayu Susilawati
Ahmad Fauzi
Feny Nurul Dhiny
Zahrotun nihayah
Reza Raditya
Ahmad Bayhaki
Fiantika Anas Siti Lestari
Calara Novianti
Zahra Zanuba Putri Muhamad
Sanuary
Kaisyar Salas
Rasya Raihan Al Buchori
Yusril Ferdiansyah
Azka Kaylaturrahmah
Fiqri Saputra
Fadliyan Ramaditia
Amelisa Sekar Sari
Ramzi Fathur Rahman
Hervey Faiz Maulana
Rengga Putra Sumpena
Syahrul Aldiyansyah
Kayla
Arimbi Rizki Anastasya
Made Khalil Gibran
Muhammad Revhal Lubawi
Achmad Syauqi Atthir Midzi
Elsa April Lia
Bagus Nurdiansyah
Dimas Yoga Aditama
Rifky Muhammad Iskandar
Fathia Rahmah
Muhammad Arrafa
Muhammad Arrafi
Saadah Aulia Anwar
Gustiana Sultoni
Miftahudin
Febri Saina
Andre Yuana
Firlan Bima Arjulian
Fakhrul Aditya Setiawan
Resti Aulia
L/
P
P
L
P
P
L
L
P
L
P
P
L
P
P
L
L
P
P
P
L
L
L
L
P
L
L
P
L
L
L
L
P
P
L
L
L
P
L
L
L
P
L
L
P
L
L
P
L
L
P
Asal Sekolah
Keteranga
n
Umur
RA
7,10
6,2
7,9
7,2
7,11
7,8
6,5
6,4
6,5
7,10
6,7
7,10
7,9
7,8
6,5
6,5
7,8
6,10
6,6
7,6
7,8
6,9
7,7
7,0
6,4
6,3
7,11
6,4
7,0
7,7
7,9
6,5
7,10
7,0
6,0
7,3
7,10
7,6
7,9
7,9
7,7
7,7
6,3
7,11
7,8
7,5
7,0
6,0
7,9
7,7
TK
TPA
PAUD
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
DATA CALON SISWA
V
V
V
V
T. TK

Asal Sekolah
No.
101
.
102
.
103
.
104
.
105
.
106
.
107
.
108
.
109
.
110
.
111
.
112
.
113
.
114
.
115
.
116
.
117
.
118
.
119
.
120
.
121
.
122
.
123
.
124
.
125
.
126
.
127
.
128
.
129
.
130
.
131
.
132
.
133
.
134
Nama Calon Siswa
L/
P
Umur
TP PAUD
T.
A
TK
P 6,5
KANTOR KEMENTERIAN
AGAMA KOTA V
JAKARTA BARAT
Salsa Rahayu
RA
Keteranga
n
TK
Muhammad Fachri
L 7,0
V Tlp. & Fax.(6221)5436-1290.
NPSN: 6-07-06-428. NSM:111-1-31-73-0003.
Tlp.(6221)5439-2061.
Email:min11pegadunganjkt@gmail.com
Kahlil Gibran Website :www.min11pegadunganjakbar.sch.id
L 6,6
V
Aryati Putri Nirmala
6,7
Marsya Naila Revalina
6,7
Andika Nur Rizki
6,9
Chelsi Nurfajri
6,8
Elnanda Seviola
6,8
Ira Puspita Sari
6,6
Khaleed Fathullah
6,2
Ahafidz Sirojudin
7,0
Ika Sulis Tiawati
6,11
Kaysan Naufal Ali
6,11
Najwa Hujjaturobbaniyyah Al
Ghumaisha
Adinda Desvita Syahrani
6,9
6,6
Imam Ahmad Hidayatullah
7,2
Indah Dea Ananda
7,1
Muhamad Hoirul Nabil
6,2
Riski Nur Isnaini
7,2
Zacky Al juhri
7,5
Muhamad Guntur Gutawa
6,2
Muhamad Pahrizal Ramadan
6,9
Aqil Khoirul Anang
6,9
Ahmad Adlu Abi Fatihhurridwan
6,11
Zaidil Mubarok
6,2
Erick Saputra
7,3
Irma Apriyana
6,3
Hana Zulfa Jauaroh
6,6
Riad Fahmi
7,2
Putri Nabila Yunita
7,0
Farida Nur
7,0
Ahmad Jalaludin Rumi Hendardi
6,5
Alika putri fauziah
7,1
Dhea khoirun Nisa
6,2
V
V

PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

TANDA TERIMA KARTU KELUARGA (KK) ASLI

NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
NO.KK
NAMA ANAK
NAMA
AYAH
NAMA IBU
YANG
TANDA
MENERIM
TANGAN
A

41.

42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.

90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.
105.
106.
107.
108.
109.
110.
111.
112.
113.
114.
115.
116.
117.
118.
119.
120.
121.
122.
12
8
12
9.
13
0.
13
1.
13
2.
13
3.
13
4.
13
5.
13
6.
13
7.

13
8.
13
9.
14
0.
14
1.
14
2.
14
3.
14
4.
14
5.
14
7.
14
8.
14
9.
15
0.
Ketua PPDB
Sekretaris
Eni Susapti S.Pd.SD

NIP : 197110072009012001
197901012005012006
Mengethui,
Muliya, S.Pd.I
NIP:


NIP: 19705151994031002

Tahun Pendidikan 2016 / 2017.
Ketua,
Sekretaris,
Bendahara,
Eni Susapti,S.Pd.SD
NIP.
197110072009012001
Muliya, S.Pd.I
NIP.
197901012005012006
Jaynudin
NIP.19770901200910100
3

SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini:
1.Nama
: ..............................................................................
2.Tempat/tanggal lahir
: ..............................................................................
3.Jenis Kelamin
: ..............................................................................
4.Agama
: ..............................................................................
5.Nomor Pendaftaran
: ..............................................................................
6.Diterima di kelas
: ..............................................................................
7.Nama Orang tua/wali
: ..............................................................................
8.Pekerjaan Orang Tua
: ..............................................................................
9.Agama Orang Tua
: ..............................................................................
10.Nama Wali
: ..............................................................................
11.Pekerjaan Wali
: ..............................................................................
12.Hubungan Keluarga dengan wali : ..............................................................................
13.Alamat orang tua/wali
: ..............................................................................
Telp/HP
: ..............................................................................
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa selama di Madrasah ini:
1. Akan belajar dengan tekun, sungguh-sungguh dan penuh semangat;
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, masyarakat dan madrasah;
26. Sanggup mentaati disiplin berdasarkan tata tertib dan peraturan yang berlaku,
mematuhi
pelaksanaan wiyata mandala termasuk berpakaian seragam madrasah, dan lain-lain.
26. Siap menerima sanksi berupa:
4.1. Teguran
4.2. Diskors dalam waktu tertentu
4.3. Dikembalikan kepada orang tua.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.
Mengetahui :
Orang tua/wali
Jakarta, ..................
Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 6000,-
( .. )
( .. )
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1.Nama orang tua/wali peserta didik
: ...........................................................
2.Pekerjaan orang tua/wali peserta didik
3.Alamat orang tua/wali peserta didik
: ...........................................................
Telepon/HP
4.Agama
5.Nama Peserta Didik
6.Jenis Kelamin Peserta Didik
7.Diterima di kelas
: ...........................................................
8.Hubungan keluarga dgn calon peserta didik
: ...........................................................
: ...........................................................
:
:
:
:
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
MENYATAKAN
Bahwa Saya selaku orang tua/wali dari peserta didik yang bernama
........................................ kelas .............. MIN .....................................
Menyatakan dengan sesungguhnya:
26. Bersedia membimbing dan mengawasi peserta didik tersebut diatas untuk mentaati
tata
tertib madrasah
26. Tidak keberatan peserta didik diatas menerima sanksi antara lain:
c.Teguran;
d.Diskors jangka waktu tertentu;
e.Dikembalikan kepada Orang Tua.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya serta penuh rasa tanggung
jawab.
Mengetahui ;
Jakarta, ... 2014

Kepala Madrasah
Yang membuat pernyataan

Orang Tua / Wali
Materai
Rp.6000,-
( .. )
( .. )
TATA TERTIB PESERTA SELEKSI PPDB

MIN 11 PEGADUNGAN
1. Peserta memasuki ruangan setelah tanda bel masuk dibunyikan sepuluh menit
sebelum TES dimulai
2. Peserta harus menyediakan alat tulis menulis yang diperlukan berupa
pensil,penghapus,pensil warna dan lain-lain
3. Peserta wajib mewarnai gambar yang disediakan panitia sebelum dipanggil ke depan
oleh penguji
4. Peserta tidak boleh didampingi orang tua/ wali murid selama tes berlangsung
5. Peserta dipanggil berdasarkan nomor TES
6. Peseerta yang sudah dites oleh penguji dipersilahkan meninggalkan ruangan
Mengetahui,
M. Edi Sulaksono,M.Pd.
Ketua Panitia PPDB
H a s i m, S.Pd.I

NIP. 197205252005011002
197001152006041016
Nomor
Lampiran
Perihal
NIP.
: Mi.09.04.11/I/KS.02/../V / 2014
: : Undangan
Kepada
Yth. Bapak/Ibu
Di Tempat
Hari/ Tgl.
Jam
Tempat
Acara

: Pembagian Tugas Panitia


Kepala Madrasah,
NIP. 197205252005011002
Nomor
Lampiran
Perihal
: Mi.09.04.11/I/KS.02/../V / 2014
: : Undangan
Kepada
Yth. Bapak/Ibu
Di Tempat
Hari/ Tgl.
Jam
Tempat
Acara

: Persiapan Tes Seleksi PPDB


Kepala Madrasah,
NIP. 197205252005011002
Nomor
Lampiran
Perihal
: Mi.09.04.11/I/KS.02/../V / 2014
: : Undangan
Kepada
Yth. Bapak/Ibu
Di Tempat
Hari/ Tgl.
Jam
Tempat
Acara

: Pemantapan Persiapan Tes Seleksi PPDB


Kepala Madrasah,
NIP. 197205252005011002
DAFTAR HADIR RAPAT PEMBAGIAN TUGAS PANITIA

HARI : SABTU, 10 MEI 2014
NO.
NAMA
JABATAN
1.
2.
3.
M.EDI SULAKSONO,M.Pd
HJ. SYAFIAH,S.Ag
ASEP JUNAEDI AMH
4.
5.
6.
7.
8.
9.
ENI SUSAPTI,S.Pd
NAWAWI
HASIM,S.Pd.I
ROHILLAH,S.Pd.I
JAYNUDIN
ENCEP
FATURROHMAN,MM
SHOPIYAH,S,Pd
ROSADAH,S.Pd.I
WIWIN AGUSTINI,S,Pd.I
HJ. ULLYANAH
MULIYA,S.Pd.I
ISTIHANA MUSLIM,SS
ROHANAH,S.Pd.I
ETY SUHAITY,S.Pd
IDA WARDATUL
JANNAH,S.Pd.I
KEPALA MADRASAH
WAKIL KURIKULUM
WAKIL
KESEKRETARIATAN
WAKIL SARPRAS
KETUA KOMITE
KETUA
SEKRETARIS
BENDAHARA
ANGGOTA
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
ANGGOTA
ANGGOTA
TIM PENGUJI
TIM PENGUJI
TIM PENGUJI
TIM PENGUJI
TIM PENGUJI
TIM PENGUJI
TIM PENGUJI
TANDA
TANGAN
KETERANGA
N

19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
ENI SUSAPTI,S.Pd
ENCEP
FATURROHMAN,MM
ABDUL SYUKUR,S.Pd
MASEHUD,S.Ag
YAYAH ZAKIYAH,S.Pd.I
HJ. KAMILAH,S.Pd.I
HASIM,S.Pd.I
ROSADAH,S.Pd.I
HJ. FAIZAH
DARMA SETIAWAN
TIM PENGUJI
TIM PENGUJI
TIM PENGUJI
TIM PENGUJI
TIM PENGUJI
TIM PENGUJI
TIM PENGUJI
TIM PENGUJI
PEMBANTU UMUM
PEMBANTU UMUM
DAFTAR HADIR RAPAT PERSIAPAN TES SELEKSI PPDB

NO.
NAMA
JABATAN
1.
2.
3.
HJ. SYAFIAH,S.Ag
ASEP JUNAEDI AMH
4.
5.
6.
7.
8.
9.
ENI SUSAPTI,S.Pd
NAWAWI
HASIM,S.Pd.I
ROHILLAH,S.Pd.I
JAYNUDIN
ENCEP
FATURROHMAN,MM
SHOPIYAH,S,Pd
ROSADAH,S.Pd.I
HJ. ULLYANAH
KEPALA MADRASAH
WAKIL KURIKULUM
WAKIL
KESEKRETARIATAN
WAKIL SARPRAS
KETUA KOMITE
KETUA
SEKRETARIS
BENDAHARA
ANGGOTA
10.
11.
12.
13.
ANGGOTA
ANGGOTA
TIM PENGUJI
TIM PENGUJI
TANDA
TANGAN
KETERANGA
N

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
MULIYA,S.Pd.I
ISTIHANA MUSLIM,SS
ROHANAH,S.Pd.I
ETY SUHAITY,S.Pd
IDA WARDATUL
JANNAH,S.Pd.I
ENI SUSAPTI,S.Pd
ENCEP
FATURROHMAN,MM
ABDUL SYUKUR,S.Pd
MASEHUD,S.Ag
HJ. KAMILAH,S.Pd.I
HASIM,S.Pd.I
ROSADAH,S.Pd.I
HJ. FAIZAH
DARMA SETIAWAN
TIM
TIM
TIM
TIM
TIM
PENGUJI
PENGUJI
PENGUJI
PENGUJI
PENGUJI
TIM PENGUJI
TIM PENGUJI
TIM PENGUJI
TIM PENGUJI
TIM PENGUJI
TIM PENGUJI
TIM PENGUJI
TIM PENGUJI
PEMBANTU UMUM
PEMBANTU UMUM
DAFTAR HADIR RAPAT PEMANTAPAN PERSIAPAN TES SERLEKSI PPDB

NO.
NAMA
JABATAN
1.
2.
3.
HJ. SYAFIAH,S.Ag
ASEP JUNAEDI AMH
4.
5.
6.
7.
ENI SUSAPTI,S.Pd
NAWAWI
HASIM,S.Pd.I
ROHILLAH,S.Pd.I
KEPALA MADRASAH
WAKIL KURIKULUM
WAKIL
KESEKRETARIATAN
WAKIL SARPRAS
KETUA KOMITE
KETUA
SEKRETARIS
TANDA
TANGAN
KETERANGA
N

8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
JAYNUDIN
ENCEP
FATURROHMAN,MM
SHOPIYAH,S,Pd
ROSADAH,S.Pd.I
HJ. ULLYANAH
MULIYA,S.Pd.I
ISTIHANA MUSLIM,SS
ROHANAH,S.Pd.I
ETY SUHAITY,S.Pd
IDA WARDATUL
JANNAH,S.Pd.I
ENI SUSAPTI,S.Pd
ENCEP
FATURROHMAN,MM
ABDUL SYUKUR,S.Pd
MASEHUD,S.Ag
HJ. KAMILAH,S.Pd.I
HASIM,S.Pd.I
ROSADAH,S.Pd.I
HJ. FAIZAH
DARMA SETIAWAN
BENDAHARA
ANGGOTA
ANGGOTA
ANGGOTA
TIM PENGUJI
TIM PENGUJI
TIM PENGUJI
TIM PENGUJI
TIM PENGUJI
TIM PENGUJI
TIM PENGUJI
TIM PENGUJI
TIM PENGUJI
TIM PENGUJI
TIM PENGUJI
TIM PENGUJI
TIM PENGUJI
TIM PENGUJI
TIM PENGUJI
PEMBANTU UMUM
PEMBANTU UMUM
DAFTAR HADIR PENGAWAS SELEKSI DAN KOREKTOR TES PPDB

SABTU, 31 MEI 2014
NO.
1.
2.
3.
4.
5.
NAMA
HJ. ULLYANAH
MULIYA,S.Pd.I
ISTIHANA MUSLIM,SS
ROHANAH,S.Pd.I
PARAF
KETERANGAN

6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
ETY SUHAITY,S.Pd
IDA WARDATUL JANNAH,S.Pd.I
ENI SUSAPTI,S.Pd
ENCEP FATURROHMAN,MM
ABDUL SYUKUR,S.Pd
MASEHUD,S.Ag
HJ. KAMILAH,S.Pd.I
HASIM,S.Pd.I
ROSADAH,S.Pd.I
Panitia PPDB
PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU ( PPDB )

MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ( MIN ) 11 PEGADUNGAN
PENANGGUNG JAWAB
: M. Edi Sulaksono, S. Pd. I ( Kepala MIN 11 Pegadungan)
PANITIA PENGARAH/Steering committee ( SC )

A.
Ketua
B. Anggota
)
: Hj.Syafiah,S.Ag ( Wakil Kepala Bidang Kurikulum )
: Asep Junaedi,A.MH ( Wakil Kepala Bidang Kesekretariatan

Anggota
)
Anggota
: Eni Susapti,S.Pd. ( Wakil Kepala Bidang Sarana Prasarana

: Nawawi ( Ketua Komite MIN 11 Pegadungan )
PANITIA PELAKSANA/ Organizing Committee ( OC )

A. Ketua
: Hasim, S. Pd.I ( Wakil Kepala Bidang Kesiswaan )
B. Sekretaris
: Rohillah, S. Pd. I
C. Bendahara
: Jaynudin
D. Anggota
: 1. Encep Faturrohman,MM
2. Shopiah, S. Pd
3.Rosadah, S. Pd.I
E. Tim Penguji/ Selector
: 1. Wiwin Agustini, S.Pd.I

2. Rohanah, S. Pd.I.
3.Istihana Muslim, S.Si
4. Muliya, S. Pd. I
5. Masehud, S. Ag
6. Hj. Ullyanah, S. Pd. I
7. Ety Suhaity, S. Pd
8. Eni Susapti, S. Pd
9. Hasim, S.Pd.I
10. Encep Faturrrohman,MM
11. Ida Wardatul Jannah,S.P.I
12. Hj. Kamila, S.Pd.I
13. Rosadah,S.Pd.I
14. Yayah Zakiyah, S.Pd.I
15. Abdul Syukur, S.Pd
F. Pembantu Umum
: 1. Hj.Faizah
2.Darma Setiawan
Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 12 April 2014
M. Edi Sulaksono, M.Pd

NIP. 197205252005011002
PENGUMUMAN
Bismillahirrohmanirrohim
Assalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Dalam rangka menyambut datangnya Tahun Pendidikan 2014/2015, Madrasah Ibtidaiyah

Negeri (MIN) 11Pegadungan, Jakarta Barat dengan ini mengumumkan kepada
masyarakat luas tentang Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) Tahun Pendidikan
2014/2015, dengan ketentuan sebagai berikut :
E. WAKTU & PROSES PENDAFTARAN

7. Pengambilan formulir
10.30 WIB)
8. Pengembalian formulir
10.30 WIB)
9. Tes seleksi
: Tgl. 12,13,14 Mei 2014
: Jumat,Sabtu 16,17 Mei 2014(pk.07.30

(pk.07.00 Selesai)
10.
Pengumuman hasil seleksi
: Sabtu, 07 Juni 2014
(pk.07.00 10.30 WIB)
(dan pengembalian akte lahir asli bagi yang tidak diterima).
11.
Daftar ulang/ lapor diri
: Sabtu, 14Juni 2014
08.30WIB)
12.
Pembagian Kelas
:Senin, 16 Juni 2014
13.
Awal masuk sekolah
(pk.07.30
(pk.07.30
: Senin, 14 JULI 2014
F. TEMPAT PENDAFTARAN
Gedung Madrasah Ibtidaiyah Negeri (MIN) 11 Pegadungan

Jl. Madrasah Rt.03/04 Pegadungan, Kalideres, Jakarta Barat.
Telp. (021) 54392061/54361290
G. SYARAT PENDAFTARAN
6. Calon Siswa Baru dalam keadaan sehat jasmani dan rohani

7. Calon Siswa Baru/ Calon Peserta Didik minimal berusia 6 (enam) tahun per Juli
2014
8. Melampirkan dokumen :
e. Foto copy KTP ayah dan ibu &/ wali calon bakal calon siswa baru (@ tiga
lembar)
f. Foto copy kartu keluarga (KK) (tiga lembar)
g. ASLI Akte lahir calon siswa baru (+ foto copy akte lahir tiga lembar)
h. Foto copy ijazah TK/ ASLI surat keterangan dari TK asal calon siswa baru
i. Foto copy sertifikat/ piagam prestasi yang pernah dicapai (jika ada jadi nilai
tambah)
j. Point a, b, c, d dan e tiap bundel dimasukkan dalam satu map, tiga bundel
berarti tiga map
9. Dokumen dimasukkan ke dalam map hijau merek diamond.
10.
Siap dan bersedia mematuhi semua peraturan / tata tertib / kebijakan MIN
11 Pegadungan Jakarta.
H. MATERI SELEKSI
1. Kelengkapan dokumen/ administratif

2. Tes Potensi Akademik (TPA)
3. Tertulis dan wawancara (peserta wajib membawa: pensil, penghapus, alat
mewarnai & buku iqro).
I. LAIN LAIN
4. Informasi yang kurang jelas dapat ditanyakan langsung kepada panitia PPDB
dilokasi pendaftaran
5. Hal hal yang belum tercantum didalam pengumuman ini akan

ditetapkan kemudian
6. Keputusan Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) bersifat
mengikat, mutlak, final dan tidak dapat diganggu-gugat.
Demikian pengumuman ini dibuat agar dapat dimanfaatkan oleh semua pihak
yang berkepentingan.
Wassalamualaikum Warohmatullohi Wabarokatuh
Jakarta, April 2014

Mengetahui,
Kepala MIN 11
Pegadungan
Mengetahui,
Komite MIN 11
Pegadungan
Ketua,
Panitia PPDB
ttd
ttd
ttd
M. Edi Sulaksono
NIP.197205252005011002
Nawawi
Ketua
Hasim, S. Pd. I
NIP.19700115200604101
6
BIODATA CALON PESERTA DIDIK

(Biodata ini sangat penting bagi guru dalam upaya memberikan layanan yang terbaik
bagi murid, untuk itu, mohon diisi selengkap mungkin dengan huruf balok/ capital,
rahasia dijamin)
1. DATA MURID
1.1. Nama lengkap

:
.......
1.2. Tpt & Tgl lahir
:
.......
1.3. Jenis Kelamin
:
..........
1.4. Urutan anak ke
: dari .bersaudara
1.5. Sakit berat yang pernah diidap:
1.6. Hobby
:
..
1.7. Cita-cita
:
..
1.8. Jarak dari rumah ke MIN 11 :
.
1.9. Transportasi ke MIN 11 :
1.10.Masuk ke MIN 11 dari kelas :
2. DATA AYAH---------HP: TLP.
2.1. Nama Lengkap

:
..
:
..
2.3. Agama
:
..
2.4. Suku
:
..
2.5. Pendidikan terakhir
:
..
2.6. Pekerjaan
:
..
2.7. Alamat tpt kerja/ kantor
:
.

2.8. Penghasilan perbulan :

.
2.9. Jumlah anak/ tanggungan
:
.
2.10. Alamat tempat tinggal :
.
2.11. Status tempat tinggal :
.
2.12. Alasan menyekolahkan anak ke MIN 11:
2.13. Setelah anak lulus dari MIN 11 akan dilanjutkan ke:

.
3. DATA IBU------------HP: TLP.
3.1. Nama Lengkap

:
..
:
..
3.3. Agama
:
..
3.4. Suku
:
..
3.5. Pendidikan terakhir
:
..
3.6. Pekerjaan
:
..
3.7. Alamat tpt kerja/ kantor
:
.
3.8. Penghasilan perbulan :
.
3.9. Jumlah anak/ tanggungan
:
.
4. FASILITAS YANG DIMILIKI DIRUMAH (lingkari sesuai keadaan)

4.1. Telephone rumah (Telkom)
4.2. Internet
4.3. Koran/ majalah

: BERLANGGANAN / TIDAK, Nama :
4.4. Kendaraan yang dimiliki

: (a). sepeda, (b). motor, (c).mobil
Jakarta, Mei 2014,
Ayah,
Anak/ Murid,
__________________
____________________
Nama lengkap
Nama lengkap
Ibu,
_____________________
Nama lengkap

DAFTAR PENYERAHAN UNDANGAN RAPAT BULANAN/ PPDB 2016-2017/ ADIWIYATA

BULAN APRIL 2016
N
O
1
2
3
NAMA
Rohillah, S.Pd.I
Eni Susapti, S.Pd.SD
JABATAN
Kamin 11 Pegadungan
Guru
Guru
PARAF
1.
2.
3.

4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
Ety Suhaity, S.Pd

Hj.Syafiah, S.Ag
Hasim, S.Pd.I
Abdul Syukur, S.Pd
Masehud, S.Ag
H.Alimi. S.Pd.I. M.M
M.Sodri, A.Ma
Encep Faturrahman, M.M
H.Irwan Syah Alam, A.Ma
Rosadah, S.Pd.I
Istihana, S.S
Rosyidah
Idah W.J, S.Pd.I
Nurkhikmah, S.Pd
Agus Romdhoni H.N, S.Pd
Kholifah, S.Pd
Saipullah, S.Pd
Ika Wahyu Ningsih, S.Pd
Rohana, S.Pd.I
Muliya, S.Pd.I
Aries Tiani, S.Pd.I
Muinah, S.Pd.I
Wiwin Agustini, S.Pd.I
Onyih, S.Pd.I
Rohali, S.Pd.I
Hj.Kamila, S.Pd.I
Shofiyah, S.Pd
Hj.Ullyanah, S.Pd.I
Ayani, S.Pd.I
Yayah Zakiah, S.Pd.I
Hj.Faizah
Komariah
Darma
Jaynudin
Asep Junaidi
Widya Safitri, S.Pd
Mamad
Radi
Mardi
Buang
Rohman
Adi
Guru
Guru
Guru
Guru
Guru
Guru
Guru
Guru
Guru
Guru
Guru
Guru
Guru
Guru
Guru
Guru
Guru
Guru
Guru
Guru
Guru
Guru
Guru
Guru
Guru
Guru
Guru
Guru
Guru
Guru
Guru
TU
TU
TU
TU
TU
Satpam
Satpam
Satpam
Kebersihan
Kebersihan
Kebersihan
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
Mengethui,
Jakarta, 31 Maret 2016

Ketua PPDB
ABDUL KHALIM ZAINI, S.Ag

NIP: 19700515199403002
ENI SUSAPTI, S.Pd.SD

NIP: 197110072009012001
DAFTAR HADIR RAPAT KOMITE DAN FOSIL WARID

BULAN APRIL 2016
NO
1.
NAMA
JABATAN
PARAF
1.

2.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
Mengethui,

Komite MIN 11 Pegadungan

NIP: 19700515199403002
Nawawi
RAPAT PENENTUAN CALON PESERTA DIDIK

PANITIA PPDB,Ka-MIN, KOMITE, TOKOH MASYARAKAT & PERWAKILAN DEWAN GURU
Hari
Tanggal
Tempat
: Jumat
: 22 April 2016
: Musholla MIN 11 PEGADUNGAN

MC
: Rohillah, S.Pd.I
1. Pembukaan
: Pembacaan surat Al-Fatiha
2. Sambutan-sambutan
Ka-MIN 11 Pegadungan
; Abdul Khalim Zaini, S.Ag
Ketua PPDB
; Eni Susapti, S.Pd.SD
Ketua Komite
; Nawawi
Tokoh Masyarakat
; h.Mahmud
3.

RAPAT PENENTUAN CALON PESERTA DIDIK

PANITIA PPDB,Ka-MIN, KOMITE, TOKOH MASYARAKAT, PERWAKILAN DEWAN GURU & KARYAWAN
Hari
Tanggal
Tempat
: Jumat
: 22 April 2016
: Musholla MIN 11 PEGADUNGAN
MC
: Rohillah, S.Pd.I
Pembukaan
: Pembacaan surat Al-Fatiha
Sambutan-sambutan
; Abdul Khalim Zaini, S.Ag
Ketua PPDB
; Eni Susapti, S.Pd.SD
Ketua Komite
; Nawawi
Tokoh Masyarakat
; H.Mahmud
Penutup doa
; Pembacaan Hamdalah
Uraian
Sambutan Ka-MIN Pegadungan
PPDB 2016 / 2017 berdasarkan Regulasi
Amanat Kepala Kemenag, cukup menerima 2 kelas.
Sambutan Ketua PPDB, laporan pelaksanaan PPDB
Pengambilan formulir
; 11 12 April 2016
Waktu
; 08.00 12.00 WIB
Hari pertama formulir keluar
; 150
Hari kedua, formulir keluar
; 55
Jumlah formulir keluar
; 205
Pengembalian formulir
; 13 14 April 2016
Formulir yang kembali
; 205
Waktu
; 08.00 12.00 WIB
Jumlah calon siswa berdasarkan Rank umur berjumlah 124 siswa, sesuai kuota yang
telah di tetapkan dalam rapat PPDB.
Sambutan Ketua Komite MIN 11 Pegadungan
Menyaksikan pengambilan formulir
Mencari solusi agar PPDB aman.
Harapan komite kepada pimpinan Kemenag untuk tidak terlalu membatasi PPDB ke
MIN 11 Pegadungan
Sambutan Tokoh Masyarakat
PPDB sesuai juknis
Keputusan Hasil Rapat ;
CALON SISWA MIN 11 PEGADUNGAN, BERDASARKAN ;
1 Kriteria umur
2 Jumlah calon siswa 124


Ketua Panitia PPDB
NIP : 197110072009012001
Menyetujui,
1
AJUR
Penasehat Komite
..
NAWAWI
Ketua Komite
..
SUHARTINI
Bendahara
..
H.MAHMUD
Tokoh Masyarakat
JAMAL
..
BAMBANG
RT. 004 / 004
.
SAIPULLAH
Guru
.
SHOFIYAH
Guru
..
RT. 03 / 04
Mengetahui,
NIP : 197005151994031002


Ketua Panitia PPDB
Mengetahui,
Ka MIN 11 Pegadunagn

NIP : 197005151994031002
197110072009012001

NIP :
Menyetujui,
1. NAWAWI
Ketua Komite
..

PENGUMUMAN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENGUMUMAN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA JAKARTA BARAT

Peserta PPDB yang dinyatakan diterima

-PANITIA PPDB 2016/2017

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA PESERTA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

4. Siap mendukung secara maksimal dan nyata peningkatan mutu serta

Abdul Khalim Zaini, S. Ag

Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB)

Eni Susapti, S.Pd.SD

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

Abdul Khalim Zaini, S. Ag

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

PESERTA PENDAFTAR YANG

PESERTA PENDAFTAR YANG

4. ORANG TUA PESERTA PENDAFTAR

NAMA ORANG TUA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

JAKARTA, 12JUNI 2015

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

NAMA ORANG TUA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

JAKARTA, 12 JUNI 2015

NAMA ORANG TUA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

JAKARTA, 12 JUNI 2015

NAMA ORANG TUA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

A. WAKTU & PROSES PENDAFTARAN

: Tgl. 11 - 12 April 2016

Gedung Madrasah Ibtidaiyah Negeri (MIN) 11 Pegadungan

Telp. (021) 5439-2061/ (021) 5436-1290

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

d. Point a, b, c, dimasukkan dalam satu map.

2. Hal hal yang belum tercantum didalam pengumuman ini akan

Jakarta, 04 April 2016

BIODATA PESERTA DIDIK TAHUN PENDIDIKAN 2016/2017 20

1. DATA MURID (Sesuai Kartu Keluarga/ Akte Lahir)

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

2. DATA AYAH (Sesuai Kartu Keluarga) HP: TLP.

2.9. Penghasilan perbulan

2.11. Alamat tempat tinggal

3. DATA IBU (Sesuai Kartu Keluarga) HP: TLP.

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

3.2. No. NIK

3.9. Penghasilan perbulan

4. FASILITAS YANG DIMILIKI DIRUMAH (lingkari sesuai keadaan)

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA CALON

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

Abdul Khalim Zaini, S. Ag

1. BAGI CALON SISWA YANG DINYATAKAN

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

TIDAKDITERIMA/ TIDAK LULUS, HARI INI

2. BAGI CALON SISWA YANG DINYATAKAN DITERIMA

3. WAJIB DAFTAR ULANG PADA HARI SENIN, 22 JUNI

6. UNTUK SERAGAM MURID BARU ORANG TUA

URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

Ketua Panitia Pengarah / SC

Ketua Panitia Pelaksana /OC

Mengarahkan & Bertanggung Jawab atas semua

BERITA ACARA PENYELENGGARAAN PPDB

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA