DATA PRIBADI PELAMAR

Latest
Photograph

APPLICATION FORM

Posisi yang dilamar (Position Applied)::

NO. SAP:________________

__________________

Data Pribadi (Personal Data)

Nama (Name)
Tempat/Tanggal Lahir (Place/Date of
Birth)
Alamat Sekarang (Current Address)
(Indicates Kota, Kelurahan &
Kecamatan)
Alamat Permanen (
Permanent
Address)
(Indicates Kota, Kelurahan &
Kecamatan)
Tele
pon rumah (Phone home)
Telepon Kantor
(Phone office)
HP (Mobile phone)

Kode Pos (ZIP Code)

Kode Pos (ZIP Code)

E-mail
No. KTP/SIM (ID number)
Agama (Religion)
Status Pernikahan

(Marital status)

Lajang (single)

Darimana anda mengetahui informasi

tentang posisi yang anda lamar? (Where
did you learn about the job opening?)
Apakah sebelumnya anda pernah
melamar ke BII? (Have you previously
applied to BII?)

Menikah (married)

Kompas
Jobs.Db
Campus Recruitment/Job Fair:
___________
Ya (Yes)

Duda/Janda (widow)

Milist ________________________
Reference____________________
Other________________________

Tidak (No)

Jika ya, jelaskan kapan, posisi apa yang anda lamar dan bagaimana hasilnya (If yes , please state when, for what
role and the outcome):

Apakah sebelumnya anda pernah bekerja

di BII?

(Have you ever been employed by

Ya (Yes) Tidak (No)

BII?)

-1-

Jika ya, jelaskan kapan, posisi apa, peran, nama supervisor anda dan alasan meninggalkan BII (If yes, please stated
when, what is your last position, role, supervisor name, and reason for living):

Data Tanggungan (Dependent Data)

Tidak ada (None)
Hubungan
(Relationship)

Nama
(Name)

Tempat/Tanggal lahir

Pekerjaan

(Place/Date of Birth)

(Occupation)

Pasangan (Spouse)
Anak 1

(Child 1)

Anak 2

(Child 2)

Anak 3

(Child 3)

Data Orangtua (Parent Data)

Hubungan
((Relationship)
Bapak (Father)

Nama
(Name)

Pekerjaan
(Occupation)

Alamat (Address):

Ibu (Mother)
Tempat/Tanggal lahir Ibu

Telepon (Phone):

(Place/birth date of
mother)

Kontak Darurat (Emergency Contact)

Nama (Name)

Nomor Kontak (Contact number)

Hubungan (Relationship)

Pendidikan Formal (Formal Education)

Lembaga Pendidikan
(Name of Institution)

Kota
(City)

Jurusan
(Major)

Gelar
(Degree)

Pendidikan Informal (Informal Education)

Tidak ada (None)

IPK
(GPA)

Lulus
Periode (period)
(Graduate) From (mm,yy) To (mm,yy)
Y

training, course, workshop, dll

Kualifikasi/Sertifikasi
Subyek (Subject)

Lembaga Pendidikan (Name of

Institution)

(Qualification/Certifica

Tahun (Year)

tion)

Kegiatan/Aktifitas Lain (Other Activities)

Organisasi (Organization)

Kota (City)

Tidak ada (None)

Periode menjadi anggota

-2-

Peran (Role)

(Active member in period)

-

Riwayat Pekerjaan (Employment History)

employer) Tidak ada

mulai dari pekerjaan terakhir (start from your current

I. Perusahaan

Lini Bisnis (Business

(Company)

Line)

Alamat (Address)

Telepon (Phone)

Periode (

Period)

From: ___ - ___ - ____

____

To

: ___ - ___ -

Posisi terakhir
(Current position)

Tanggung Jawab Utama

(Main Responsibility)
Alasan pindah
(Reason for leaving):

Dapatkah kita menghubungi

supervisor/HR anda untuk referensi?
May we contact your supervisor/HR for
a reference?

Jika ya, sebutkan (If yes, please specify):

Supervisor /HR name
HP (Mobile)

Ya (Yes) Tidak (No)

II. Perusahaan

Lini Bisnis (Business

(Company)

Line)

Alamat (Address)

Telepon (Phone)

Periode (

Period)
Gaji per bulan gross
(

From: ___ - ___ - ____

____

To

: ___ - ___ -

Posisi terakhir
(Current position)

Monthly Gross Salary)

Tanggung Jawab Utama

(Main Responsibility)
Alasan pindah
(Reason for leaving):

Dapatkah kita menghubungi

supervisor/HR anda untuk referensi?
May we contact your supervisor/HR for
a reference?

Jika ya, sebutkan (If yes, please specify):

Supervisor /HR name
HP (Mobile)

Ya (Yes) Tidak (No)

III. Perusahaan

Lini Bisnis (Business

(Company)

Line)

Alamat (Address)

Telepon (Phone)

Periode (

Period)
Gaji per bulan gross
(

From: ___ - ___ - ____

____

To

: ___ - ___ -

Posisi terakhir
(Current position)

Monthly Gross Salary)

Tanggung Jawab Utama

(Main Responsibility)
Alasan pindah
(Reason for leaving):

Dapatkah kita menghubungi

supervisor/HR anda untuk referensi?
May we contact your supervisor/HR for
a reference?

Jika ya, sebutkan (If yes, please specify):

Supervisor /HR name
HP (Mobile)

Ya (Yes) Tidak (No)

-3-

Gambarkan struktur organisasi dari posisi terakhir anda

(Describe the organization structure which shows your current/last position)

Referensi Profesional (Professional References)

Hubungan

Perusahaan/Posisi
(Company/Position)

Nama (Name)

Harus menyebutkan supervisor, kolega, atau HR

HP (Mobile)

(should be your supervisor, colleague or HR)

Anggota Keluarga Bekerja di BII (Family member working in BII)

Tidak ada (None)
Nama (Name)

Posisi (Position)

Hubungan (Relationship)

Termasuk: pasangan, anak, orangtua, saudara kandung/ipar

HP (Mobile)

, dll ((including: spouse, child, parent, brother/sister,

brother/sister in law, etc)

Kompensasi & Benefit (Current Compensation & Benefit)

put all amount in gross
Komponen Kompensasi
(Compensation Component)

A.

Current/month
(Rupiah)

Times
per
annum

CASH

1.

Base Salary

2.

Regular Monthly Allowance

a. Meal Allowance
b. Transportation Allowance
c. Communication Allowance
d. Overtime ( average of last 6
months)
e. Other Cash Monthly Allowance*

3.

Regular Annual Allowance

-4-

Current/annum
(Rupiah)

please
Details

a. THR
b. Year End Allowance
d. Other Fix Cash Allowance*
e. Other Fix Cash Allowance*

B.

C.

BENEFITS (if any, please list in details)

Y
or
Outpatient Medical Coverage

Inpatient Medical Coverage

or

Pension Fund Program

or

Life Insurance

or

Ownership Plan/Loan

or

a. House

or

b. Car

or

c. Emergency

or

d. Other

or

PERQUISITES (if any, please list in details)

Y
or
Company Car

Company Driver

or

Club Membership

or

Stock Option / Grand Stock

or

Paid Annual Leave

or

Mobile Hand-set Entitlement

Annual Performance Bonus (avg of
last 2 yr)

or

or

Other

or

Gaji yang diharapkan (Salary Expected)

gross:_____________________________________________________________________________
Benefit yang diharapkan (Benefit
Expected):_______________________________________________________________________________
Apakah anda bersedia ditempatkan di seluruh cabang BII di Indonesia? (Are you willing to be located at all BII branches throughout
Indonesia? )

Ya (Yes)

Tidak (No)

Jika Tidak, jelaskan mengapa (If NO Please explain why):

______________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
________

Pernyataan Pribadi (Self-declaration):

Y

N
Anda pernah terlibat di dalam tindak kriminal yang berhubungan dengan senjata, pencucian uang,
obat-obatan terlarang, kekerasan fisik?
(Have you ever been involved in any criminal actions (weapons, money laundering, drug related,
physical assaults?)
Anda pernah terlibat sebagai terdakwa dalam kasus di pengadilan?
(Have you ever had cases in court?)
Apakah anda pernah diberhentikan/skors/demosi dalam riwayat bekerja?
(Have you ever been dismissed/ scors/ demotion in your employment history?)
Apakah anda pernah memiliki catatan buruk terkait dengan lisensi perbankan?
(Have you ever had bad history related to banking licenses?)
Pernahkah anda mengalami kecanduan terhadap obat-obatan tertentu?
(Have you ever been addicted to drugs, or involve with any other substance abuse?)

-5-

Pernahkah anda memiliki riwayat buruk dengan bank, perusahaan modal, dan/atau kartu kredit?
(Have you ever had a bad credit history with any banks, loans company, and /or credit card
companies?)
Pernahkah anda mengalami sakit keras dan/atau dirawat di RS?
(Have you ever been treated for serious illness?)
Apakah saat ini anda sedang mengalami masalah kesehatan yang dapat menghambat anda dalam
bekerja?
(Is there any current health issue that might prohibit you to work?)
Jika anda menjawab ya pada salah satu pernyataan diatas, jelaskan!
(If your answer is yes in any of the questions above, please specify further!)

Disclaimer and Privacy Waiver

Saya mengerti bahwa saya sedang dievaluasi atau telah ditawari suatu posisi dalam BII. Sebagaimana disyaratkan oleh BII, saya
dengan ini memberikan persetujuan kepada BII untuk melaksanakan pemeriksaan atas pengalaman kerja saya sebelumnya.
Pemeriksaan ini mencakup, namun tidak terbatas pada, pemeriksaan atas dokumen-dokumen sehubungan dengan evaluasi
kinerja saya sebelumnya dan wawancara dengan perusahaan tempat saya bekerja sebelumnya mengenai kualifikasi profesional
saya, kinerja, remunerasi dan standar etika (ref: Peraturan Bank Indonesia Nomor 11/28/PBI/2009 tanggal 1 Juli 2009, Surat
Edaran Bank Indonesia Nomor 11/31/DPNP tanggal 30 November 2009, SE BII No.SE.2010.004/DIR Legal, Comp & OTB,
Keputusan Kepala PPATK Nomor 2/6/KEP. PPATK/2003 tanggal 15 Oktober 2003)
Saya dengan ini memberikan kuasa kepada orang-orang yang namanya tercantum dalam bagian referensi untuk memberikan
segala informasi tentang hubungan kerja saya sebelumnya sebagaimana diminta BII. Saya dengan ini membebaskan BII
(termasuk petugas, direktur dan karyawannya) dari segala tuntutan sehubungan dengan pelaksanaan pemeriksaan atas
pengalaman kerja saya sebelumnya. Saya sadar bahwa BII berhak, berdasarkan pertimbangannya sendiri, untuk menentukan
keputusan mengenai hubungan kerja saya.
Saya menjamin bahwa seluruh pernyataan dan keterangan saya dalam surat-surat ini, resume, wawancara dan/atau dokumendokumen yang disampaikan kepada BII baik sekarang atau di masa yang akan datang adalah benar dan lengkap.
Jika saya diangkat sebagai karyawan oleh BII, saya sadar bahwa pemberian informasi yang palsu atau menyesatkan dalam suratsurat ini, resume, wawancara dan/atau dokumen-dokumen adalah dianggap sebagai kesalahan dan BII dapat memberhentikan
hubungan kerja saya secara langsung.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------I understand that Im being evaluated for or have been offered a position in BII. As required by BII, I hereby give my approval to
the BII to conduct review on my previous employment experience. This review including, but not limited to, to review on
document related to my previous performance evaluation and interview my previous/current employer(s) on my professional
qualifications, work performance, remuneration and ethical standards (ref: Peraturan Bank Indonesia Nomor 11/28/PBI/2009
tanggal 1 Juli 2009, Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 11/31/DPNP tanggal 30 November 2009, SE BII No.SE.2010.004/DIR
Legal, Comp & OTB, Keputusan Kepala PPATK Nomor 2/6/KEP. PPATK/2003 tanggal 15 Oktober 2003)
I hereby authorize the contact listed in reference check section to provide BII with any requested information about my previous
employment. I hereby indemnify BII (including its officer, directors, and employees) from any claim for conducting the review on
my previous employment experience. I understand that BII is entitled, in its sole discretion, to determine the eligibility for my
employment.
I certify that all of my statements and information in these forms, resume, interview and/or documents to be delivered to BII,
whether current or in the future, are true and complete.
If I am employed by BII, I understand that providing false or misleading statement and information in these forms, resume,
interview and/or documents shall be considered as violation and BII may terminate the employment relationship immediately.
Tanda Tangan
(Signature)

Nama Lengkap
(Full name)
Tanggal
(Date)

:________________________________
:_______________________________

-6-