LAPORAN KASUS GINEKOLOGI

STATUS ORANG SAKIT

1. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. W

Umur

: 46 Tahun

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pekerjaan

: IRT

Pendidikan

: SD

Alamat

: Dusun I Kamboja

No RM

: 24-85-75

Tanggal masuk

: 17-05-2016

Pukul

: 16.33 WIB

Identitas Suami
Nama suami

: Tn. S

Umur

: 52 Tahun

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pekerjaan

: Wiraswasta

Pendidikan
Alamat

: SMA
: Dusun I Kamboja

26

II. ANAMNESA
Ny.W, 46 tahun, P3A0, islam, jawa, IRT, SD, Dusun I Kamboja, i/d Tn. S, 52
tahun, islam, jawa, wiraswasta, SMA, Dusun I Kamboja, datang ke RS haji medan
dengan keluhan:
KeluhanUtama

: Terdapat benjolan di perut

Telaah

: Pasien datang ke rumah sakit haji medan pada tanggal 17-

05-2016 pukul 13.30 WIB. Pasien adalah pasien poli yang datang dengan keluhan
teraba benjolan di perut pasien, yang dialami sekitar 1 tahun ini.Benjolan
dirasakan semakin lama semakin membesar. Saat ini benjolan sebesar kepalan
tangan orang dewasa. Riwayat pendarahan dari kemaluan (+), riwayat pendarahan
diluar siklus haid (-), riwayat keputihan (-), riwayat penurunan BB (-), BAK (+)
N, BAK (+) N
Haid :
-

Menarche usia

: 13 tahun

Siklus

: Teratur, 28 hari

Lama haid

: 6-7 hari

Banyak darah

: 2-3 kali ganti pembalut dalam sehari

Dismenorea

: (+)

Metrorrhagia
Menorrhagia
Spotting
Darah beku
Contact bleeding
Climacterium
Menopause

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

Riwayat Persalinan :
P3A0
1. Perempuan, 3.500 gr, Aterm, PSP, Dokter, Rumah Sakit, Sehat, 21 thn
2. Laki-laki, 4000 gr, Aterm, PSP, Dokter, Rumah Sakit, Sehat, 19 thn
27

3. Laki-laki,3.700 gr, Aterm, PSP, Dokter, Rumah Sakit, Sehat, 17 thn

Keputihan
- Jumlah
- Warna
- Bau
- Konsistensi
- Gatal (Pruritus vulvae)

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

Seksual/ Perkawinan:
Umur kawin
: I : 23 Tahun
Lama Kawin
: 23 tahun
Kemandulan
: (-)
Frigiditas/Vaginismus : Tidak ditanyakan
Libido
: Tidak ditanyakan
Frekwensi coitus
: Tidak ditanyakan
Orgasmus
: Tidak ditanyakan
Dispareunia
: Tidak ditanyakan
Keluarga Berencana : Ya
Cara dan Lamanya : pil KB

Gizi dan Kebiasaan

Nafsu makan
Perubahan berat badan
Merokok / Suntil
Alkohol
Kebiasaan makan obat
Obat-obat yang di masukan ke dalam vagina

Suami : 29 tahun

: Sedang
: Sedang
: Tidak
: Tidak
: Tidak ada
: Tidak ada

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit Jantung

Riwayat penyakit Paru
Riwayat penyakit Genitalia
Riwayat Pembedahan
Riwayat hipertensi
Riwayat Penyakit hati
Riwayat Penyakit Ginjal
Riwayat Penyakit kelamin

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
28

Riwayat Penyakit DM

: (-)

PEMERIKSAAN FISIK

A Status Present
Sens

: CM

Anemis

: (-/-)

TD

: 120/70 mmHg

Ikterik

: (-/-)

HR

: 84 x/i

Dyspnoe

: (-)

RR

: 20 x/i

Sianosis

: (-)

: 36,50 C

Oedem

: (-)

TB
BB

: 152 cm
: 60 kg

B Status Generalisata
Kepala
: Dalam Batas Normal
Leher
: KGB tidak teraba, TVJ normal
Thorax

Cor : Bunyi Jantung normal, reguler, Bunyi Jantung Tambahan (-)

Pulmo : Suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-)
Kelenjar kelenjar supra / intra clavikula = tidak teraba
Mamae
- Membesar
: DBN
- Hiperpigmentasi
: tidak
- Colostrums
: tidak
- Secret
: tidak
- tumor-tumor
: tidak
- Tegang
: tidak
Abdomen :
- Membesar
: Ya
Shitting Dullness : (-)
- Simetris / Asimetris :Simetris
Meteorismus : (-)
- Soepel
: (+)
Asites
: (-)
- Defense Musculaire : (-)
Peristaltik Usus : (+)N
- Hepar
: Tidak Teraba
- Lien
: Tidak Teraba
- Tumor
: Teraba massa padat, mobile, konsistensi
kenyal, permukaan rata, nyeri tekan (-), dengan ukuran benjolan
sebesar kepalan tangan orang dewasa dengan pole atas 2 jari
dibawah pusat, dan pole bawah setentang simfisis.

29

Genitalia exsterna :
- Hymen : Tidak ada

STATUS GINEKOLOGI
PEMERIKAAN DALAM
INSPECULO :
Portio
Erosi

: (+)

Polip

: (-)

Ectropion

: (-)

Bunga kol (exophytik)

: (-)

Laserasi

: (-)

Leukoplakia

: (-)

OvulaNaboti : (-)

Schiller test

: (-)

Darah

: (+)

Vaginal Toucher
Uterus
Posisi

: Anteflexi

Besarnya

: Sebesar kepalan tangan orang dewasa

Mobilitas

: Mobile

Konsistensi

: Kenyal, permukaan rata

Nyeri Tekan

: (-)

Portio
Bentuk

: Licin

Pembukaan

: (-)

Contact Bleeding

: (-)

Sakit waktu digerakkan

: (-)

Parametrium Kanan Kiri

: Tidak teraba massa

30

Adnexa Kanan Kiri

: Tidak teraba massa

Besar

: (-)

Konsistensi

: (-)

Mobilitas

: (-)

Permukaan

: (-)

Nyeri Tekan

: (-)

Cavum Douglas
Douglas Crise

: (-)

Menonjol / Tidak

: (-)

Vagina:
Dinding

: normal

Tanda Tanda Peradangan

: (-)

Sekret

: (-)

Massa

: (-)

Darah

: (-)

Pemeriksaan Rekto Vaginal :

Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan Sekret Vagina :
Langsung

: Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Kultur

: Tidak Dilakukan Pemeriksaan

PAPS SMEAR:
Diambil tanggal

: Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Hasil

: Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Anjuran

: Tidak Dilakukan Pemeriksaan

31

II PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Radiologi
Thorax

: Cor/PulmoDalam Batas normal

Abdomen

: Tidak Dilakukan Pemeriksaan

BNO-IVP

: Tidak tampak kelainan tractus urinarius

EKG

: Dalam Batas Normal

USG-TAS:
o Kandung Kemih : terisi baik
o Uterus :
Bentuk

: Anteflexi

Besar

: Sebesar kepalan tangan orang dewasa

Uk

: 8,1 x 6,29 x 3,2 cm

Adnexa

: Kanan Kiri DBN

Cairan Bebas

:(-)

o Kesan : Myoma Uteri

Pemeriksaan Tambahan :
Laparoskopi : Tidak Di Lakukan Pemeriksaan
Pungsi
: - Asites
: Tidak Di Lakukan Pemeriksaan
-Cavum Douglas
: Tidak Di Lakukan Pemeriksaan

V. DIAGNOSA
Myoma Uteri

32

VI.

RENCANA TINDAKAN
Laparatomi pada tanggal 18-05-2016, pukul 11.00 WIB
Persiapan:
Informed concern
Pasang IV line (RL 20 gtt/i)
Cek darah rutin, KGD ad random, RFT, LFT
EKG
SIO
Pasang kateter menetap
Puasa 6-8 jam sebelum operasi
Lapor dr. Muslich SP.OG ACC

Hasil laboratorium tanggal 17-05-2016

Hematologi
Darah rutin
Nilai
Hemoglobin
12,1
Hitung eritrosit
5,1
Hitung leukosit
10.000
Hematokrit
36,9
Hitung trombosit
323,000

Nilai Rujukan satuan

12 16
g/dl
3,9 - 5,6
10*5/l
4,000- 11,000
/l
36-47
%
150,000-450,000
/l

Index eritrosit
MCV
MCH
MCHC

72,3
23,6
32,7

80 96
27 31
30 34

Hitung jenis leukosit

Eosinofil
Basofil
N.Stab
N. Seg
Limfosit
Monosit
LED

1
0
0
88
8
3
7

13
0 1
26
53 75
20 45
48
0 - 20

Kimia Klinik
Glukosa Darah Sewaktu

Satuan
88 mg/dL

fL
pg
%

%
%
%
%
%
%
mm/jam
Nilai Rujukan
< 140
33

III

LAPORAN LAPARATOMI

Operator: Dr.Muslich, SpOG

Tanggal: 18/05/2016 pukul 11.00 WIB
-

Ibu dibaringkan di meja operasi dengan kateter dan infuse terpasang baik.

Dilakukan spinal anestesi, dilakukan tindakan antiseptic dan aseptic

dengan betadine dan alkhohol 70% kemudian abdomen ditutup dengan
duck steril kecuali lapangan operasi.

Dibawah spinal anastesi dilakukan insisi pfenenstil mulai dari kutis,

subkutis.

Dengan menyisipkan pinset anatomi dibawahnya, fascia digunting

kekanan dan kekiri otot dikuakkan secara tumpul.

Peritoneum dijepit dengan klem, diangkat lalu digunting keatas dan

kebawah evaluasi cavum abdomen tampak uterus miomatosus, evaluasi
ovarium kanan dan kiri, tampak swelling di ovarium kiri, ovarium kanan
dalam batas normal, diputuskan untuk dilakukan TAH-BSO.

ligamentum rotundum diklem dan digunting, kemudian diikat. Identifikasi

ligamentum infundibulo pelvikum diklem, diinsisi dan diikat.

Plica vesica uterine disisihkan dengan kasa, Kedua arteri uterine diklem
dan dinsisi dengan elctro dan dijahit.

Portio di klem kemudian dilakukan pemancungan hingga vagina posterior,

puncak vagina dijahit. Ligamentum sacrouterina diklem dan dinsisi
dengan electrocauter kemudian diikat, evaluasi perdarahan.

Puncak vagina dijahit dengan vicryl no. 1 dan evaluasi perdarahan

Dilakukan pencucian pada cavum abdomen, kemudian cavum abdomen

ditutup lapis demi lapis.
34

Luka operasi dibersihkan dan ditutup supratul, kasa steril dan hipavix.

KU Post TAH + BSO : stabil

Tindakan Operasi : Total Abdominal Histerektomi + Bilateral Salpingo

Ooforektomi.
Terapi:
IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Cefotaxim
1gr/12jam
Inj. Gentamicyn
80mg/12jam
Inj. Ketorolac
30mg/8jam
Inj. Ranitidin
50mg/12jam
Inj. Detramex
1 amp/8jam
Observasi tanda vital dan tanda-tanda perdarahan.

Follow up tanggal 19/05/2016 pukul 06.00 WIB

S

: Nyeri luka operasi

: Sens

: compos mentis

anemis

: -/-

TD

: 110/70 mmHg

ikterik

: -/-

HR

: 80 x/I

sianosis

:-

RR

: 24 x/I

dyspnoe

:-

: 36,70C

oedem

:-

SL

: Abdomen

: Soepel, peristaltik (+) N

P/V

: (-)

L/O

: Tertutup verban, kesan kering.

BAB

: (-)

BAK

: (+) via kateter

Flatus

: (-)

35

: Post Total Abdominal Histerektomi + Bilateral Salpingo

Ooforectomi a/i Mioma Uteri + H1

IVFD RL
Inj Cefotaxim
Inj Gentamicyn
Inj ketorolac
Inj ranitidine
Inj Ditramex

20 gtt/i
1 gr/12 jam
80 mg/8 jam
30 mg/8 jam
50 mg/12 jam
1amp/8 jam

:
Terapi lanjut
Mobilisasi bertahap

Follow up tanggal 20/05/2016 pukul 06.00 WIB

S

: -

: Sens

: compos mentis

anemis

: -/-

TD

: 110/90 mmHg

ikterik

: -/-

HR

: 88 x/I

sianosis

:-

RR

: 24 x/I

dyspnoe

:-

: 36,50C

oedem

:-

SL

: Abdomen

: soepel, peristaltik (+) N

P/V

: (-)

L/O

: Tertutup verban, kesan kering.

BAB

: (-)

BAK

: (+) via kateter

Flatus

: (+)

36

: Post Total Abdominal Histerektomi + Bilateral Salpingo

Ooforectomi a/i Mioma Uteri + H2

IVFD RL

20 gtt/i

Inj. Cefotaxim
Inj. Gentamicyn
Inj. Ketorolac
Inj. Ranitidin
Inj. Detramex

1gr/8jam
80mg/12jam
30mg/8jam
50mg/12jam
1 amp/8jam

Terapi lanjut

Mobilisasi bertahap

Follow up tanggal 21/05/2016 pukul 06.00 WIB

S

: -

: Sens

: compos mentis

anemis

: -/-

TD

: 120/80 mmHg

ikterik

: -/-

HR

: 76 x/I

sianosis

:-

RR

: 18 x/I

dyspnoe

:-

: 36,70C

oedem

:-

SL

: Abdomen

: Soepel, peristaltik (+) N

P/V

: (-)

L/O

: Tertutup verban, kesan kering.

BAB

: (-)

BAK

: (+) via kateter

Flatus

: (+)

: Post Total Abdominal Histerektomi + Bilateral Salpingo

Ooforectomi a/i mioma uteri + H3

37

IVFD RL
20 gtt/i
Inj Cefotaxim 1 gr/12 jam
Inj Gentamicyn 80 mg/8 jam
:

Aff kateter
Terapi lanjut
Mobilisasi bertahap

38

Follow up tanggal 22/05/2016 pukul 06.00 WIB

S

: -

: Sens

: compos mentis

anemis

: -/-

TD

: 120/80 mmHg

ikterik

: -/-

HR

: 88 x/I

sianosis

:-

RR

: 24 x/I

dyspnoe

:-

: 36,70C

oedem

:-

SL

: Abdomen

: Soepel, peristaltik (+) N

P/V

: (-)

L/O

: Tertutup verban, kesan kering.

BAB

: (-)

BAK

: (+) N

Flatus

: (+)

: Post Total Abdominal Histerektomi + Bilateral Salpingo

Ooforectomi a/i mioma uteri + H4

Cefadroxil 2 x 500 mg

Asam mefenamat 3 x 500 mg

Grahabion 2 x 200 mg

Aff infus, ganti terapi oral

GV Kering
PBJ dan kontrol ulang ke poliklinik kebidanan.

39