Anda di halaman 1dari 1

Yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah Purus ,Kecamatan Padang Barat, Kota

Padang dengan ini menerangkan bahwa:

Nama
Nomor KTP
Tempat / tgl .lahir
Pekerjaan
Alamat
Nomor telp./hp

:
:
:
:
:
:

Adalah warga Kami, benar melaksanakan kegiatan dan menempati lokasi / domisili
usaha dengan identitas sebagai berikut :

Nama perusaan
Bentuk perusaan
NPWP
Kegiatan Usaha
Sarana yang digunakan
Jumlah Modal Usaha

Demikian keterangan ini Kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Padang ,
Lurah purus

Anda mungkin juga menyukai