Nama
Nomor KTP
Tempat / tgl .lahir
Pekerjaan
Alamat
Nomor telp./hp
:
:
:
:
:
:
Adalah warga Kami, benar melaksanakan kegiatan dan menempati lokasi / domisili
usaha dengan identitas sebagai berikut :
Nama perusaan
Bentuk perusaan
NPWP
Kegiatan Usaha
Sarana yang digunakan
Jumlah Modal Usaha
Padang ,
Lurah purus