DESA
KEC.
: ____________________________
: ____________________________
KAB./KOTA
: ____________________________
PROVINSI : ____________________________
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
No. Tgl.
Nama Ibu
Umu
Umu
r
r
Nama Suami
(Thn
(Th
)
n)
Alamat
HPH
T
TP
UK
Keh
amil
DJJ
an
ke-
TD
BB
(k TT1 TT2
g)
Keluhan
Therapy
Ket