Evaluasi Program Sarana Air Bersih

di Wilayah Kerja Puskesmas Kutawaluya, Kabupaten Karawang

Periode Juli 2015 - Juli 2016
Elia Veronika
eliaaja@yahoo.com
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Abstrak
Di Indonesia, penyediaan air minum yang diusahakan pemerintah melalui perusahaan daerah air
minum sebagian besar diperuntukkan masyarakat perkotaan meliputi ibu kota propinsi, ibu kota
kabupaten, dan ibu kota kecamatan. Untuk daerah lainnya sebagian besar penduduk mengupayakan
air bersih untuk keperluan sehari-hari melalui berbagi cara dengan memanfaatkan potensi sumber air
yang ada berupa air tanah, air permukaan, dan air hujan. Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas)
2010 menunjukkan di daerah perkotaan memiliki cakupan sumber air bersih sebesar 90,1%,
sedangkan dipedesaan sebesar 67,6 %. Dari data Riskesdas 2013, data hasil menunjukkan bahwa jenis
sumber air untuk seluruh kebutuhan rumah tangga di Indonesia pada umumnya adalah sumur gali
terlindung sebesar 29,2%, sumur pompa sebesar 24,1%, dan air ledeng/PDAM sebesar 19,7%. Pada
tahun 2014, didapatkan cakupan penggunaan sarana air bersih masyarakat di wilayah kerja puskesmas
Kutawaluya sebesar 72,3%
Kata kunci: sarana air bersih, sumur gali, sumur pompa

Daftar Isi
Halaman
Abstrak
Daftar isi
Bab I Pendahuluan
1.1 Latar Belakang
1.2 Rumusan Masalah
1.3 Tujuan Penulisan
1.4 Manfaat
1.5 Sasaran

..i
..ii
1
.2
3
4
.5

Bab II Materi Dan Metode

2.1 Materi
2.2 Metode

6
6

Bab III Kerangka Teoritis

3.1 Kerangka Teoritis
3.2 Tolak Ukur Keberhasilan

7
.8

Bab IV Penyajian Data

4.1 Sumber Data
4.2 Data Umum
4.3 Data Khusus

..9
.9
.12

Bab V Pembahasan Masalah

..23

BAB VI Perumusan Masalah

6.1 Masalah Sebenar

..27

6.2 Masalah Lain

..27

Bab VII Prioritas Masalah

29

Bab VIII Penyelesaian Masalah

8.1 Masalah I

..31

8.2 Masalah II

..31

Bab IX Penutup
2

9.1 Kesimpulan

..33

9.2 Saran

..33

Daftar Pustaka

..iv

Lampiran

..v

Daftar Pustaka
1. Notoadmodjo S. Kesehatan Masyarakat Ilmu dan Seni. Edisi revisi 2011. Jakarta:
Rineka Cipta. 2011
2. Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat. Buku Kumpulan Peraturan dan Pedoman
Teknis Kesehatan Lingkungan. Propinsi Jawa Barat. 2004
3. Direktorat Penyehatan Air. Petunjuk Pelaksanaan Pengawasan Kualitas Air Perkotaan.
Jakarta.1990
4. Departemen Kesehatan RI. Pedoman Penggunaan dan Pemeliharaan Sarana
Penyediaan Air Bersih dan Penyehatan Lingkungan Pemukiman. Jakarta. 1990
5. Kementrian Kesehatan. Profil Data Kesehatan Indonesia Tahun 2011. Jakarta:
Kementrian Kesehatan RI, 2012. Diunduh tanggal 18 Agustus 2016 dari
http://depkes.go.id/download/profil_data_kesehatan_indonesia_tahun_2011.pdf
6. Trihono, Laporan Hasil Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) Nasional 2010. Badan
Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. Diunduh tanggal 18 Agustus 2016 dari:
http://www.kesehatan.kebumenkab.go.id/data/lapriskesdas.pdf
7. Trihono, Laporan Hasil Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) Nasional 2013. Badan
Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. Diunduh tanggal 18 Agustus 2016 dari:
http://www.kesehatan.kebumenkab.go.id/data/lapriskesdas.pdf
8. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat. Pedoman Instrumen Penilaian Kinerja
Puskesmas Provinsi Jawa Barat. Cetakan I. Jawa Barat. 2006
9. Departemen Kesehatan. Pedoman Manajemen Puskesmas. Jakarta. 2002
10. Wahid. I, Nurul. C. Ilmu Kesehatan Masyarakat Teori dan Aplikasi. Salemba Medika.
Jakarta. 2009

Lampiran
Lampiran I
Tabel 1. Variabel dan Tolok Ukur
No

Variabel

Tolok Ukur
Target total provinsi Jawa barat

Keluaran :
-

Cakupan

Jumlah

yang 80%

penduduk

mengunakan air dari sarana air bersih

-

Hasil inspeksi sarana air bersih (SAB)

80%

Cakupan pengambilan sampel air

80%

Cakupan

SAB

dengan

kualitas 100%

bakteriologis yang memenuhi syarat

kesehatan
-

Perlindungan

SAB

dari

risiko 95%

pencemaran
2

Masukan :
-

Tenaga (Man)

Tersedianya minimal 2 orang sebagai

koordinator

dan

pelaksana

pengawasan

sarana

air

program

bersih

yang

terampil di bidangnya.
-

Dana (Money)

Tersedianya dana yang cukup berasal dari

APBD dan APBN untuk petugas, sebesar
Rp25.000,tiap RW.

Metode

1.Dilakukan pendataan
2.Dilakukan pemeriksaan SAB
3.Dilakukan pengambilan sampel air
4.Dilakukan pemeriksaan bakteriologis air
5.Dilakukan

pemeriksaan

risiko

pencemaran air
5

Proses
-Pengorganisasian

Dibentuk

struktur

puskesmas

organisasi,

sebagai

kepala

penanggungjawab

program, melimpahkan kekuasaan kepada

Koordinator

program

(programer),

kemudian melakukan koordinasi dengan

pelaksana program.
-Pelaksanaan

Sesuai dgn rencana dan metode yg telah

ditetapkan, dilaksanakan secara berkala :
pengumpulan

data

1x/tahun

&

pengawasan kualitas air bersih 2x/tahun.

Dilakukan pengambilan sampel sesuai
dengan jenis sarana air bersih, kemudian
dilakukan pemeriksaan lab. utk menilai
kandungan bakteriologi/kimia & serta
dilakukan pem. risiko pencemaran air.
-Pengawasan

Adanya pencatatan tiap bulan/tahunan dan

pelaporan secara berkala tentang kegiatan
pengawasan

kualitas

air

ke

tingkat

Kabupaten minimal 3 bulan sekali dan

apabila terjadi kejadian luar biasa karena
penurunan kualitas air.

Lingkungan
-

Fisik

Kondisi

geografis

dapat

mempengaruhi kualitas air

-

Non-Fisik

Keadaan sosial ekonomi masyarakat

dapat

mempengaruhi

keberhasilan

program.
6

Tingkat

pendidikan

dapat

mempengaruhi keberhasilan program.

Perilaku

masyarakat

menggunakan

air

dalam

bersih

dapat

mempengaruhi keberhasilan program

Lampiran II
Tabel 2. Jumlah Penduduk Per Desa di Wilayah Kerja Puskesmas Kutawaluya 2015
No

Nama Desa

Jumlah

KK

Jumlah Penduduk

L+P

RT/RW

Jumlah
Rumah

1
2
3
4
5
6
7

Waluya
12/5
2.192
2.315
1.742
Sampalan
24/6
2.896
3.464
3.271
Sindangsari
18/5
2.567
3.153
3.009
Sindangmulya 11/4
2.210
2.304
2.163
Sindangkarya
12/4
2.058
2.042
1.897
Sindangmukti 10/5
2.300
2.392
2.249
Mulyajaya
9/3
1.789
1.567
1.423
Jumlah
96/31
16.012
17.237
15.754
Sumber: Data Urusan Kependudukan Kecamatan Kutawaluya tahun 2015

3.722
6.497
5.787
4.181
5.566
4.473
2.765
30.074

Tangga
2.142
2.876
2.548
2.080
2.014
2.237
1.746
15.643

Tabel 3 Klasifikasi Jumlah Penduduk Kelompok Khusus/Rentan di Puskesmas

Kutawaluya 2015
No
1
2
3
4
5
6

Desa
Waluya
Sampalan
Sindangsari
Sindangmulya
Sindangkarya
Sindangmukti

Neo
10
12
15
8
7
6

Bayi
117
182
178
115
104
124

Balita
324
476
435
299
279
307

Bumil
121
189
185
119
108
128

Bulin
116
180
176
114
103
123

Usila
966
1417
1553
931
705
1305
7

Mulyajaya

75

247

78

75

793

Jumlah

104

895

2367

928

887

7670

Sumber : Data Proyeksi Unit KIA, UKS dan Lansia UPTD Puskesmas Kutawaluya, 2015

Tabel 4. Klasifikasi Jumlah Penduduk Berdasarkan Tingkat Pendidikan di Wilayah

Kerja Puskesmas Kutawaluya 2015
No
1
2
3
4
5

Tingkat Pendidikan
SD / MI
SMP / MTs
SMA / Aliyah
Sarjana
Belum tamat SD
Jumlah

Jumlah
12.364
6.528
8.891
1.409
3.799
30.074

%
37,4769
19,7872
26,9497
4,27086
11,5153
100

Sumber : Profil Desa se Kec Kutawaluya, 2015.

Tabel 5. Klasifikasi Penduduk Berdasarkan Mata Pencaharian penduduk di Wilayah

Kerja Puskesmas Kutawaluya 2015
No
1
2
3
4
5

Mata Pencaharian
Jumlah
Petani
9.480
Buruh
702
Karyawan swasta / pabrik
1.121
Pedagang
1.402
Pegawai Negri Sipil ( PNS)
702
Pensiunan
281
6
Lain-lain
2.545
Jumlah
32.300
Sumber: Profil desa se Kec Kutawaluya tahun 2015

%
29,34
7,35
11,73
14,67
7,35
2,94
26,63
100 %

Tabel 6. Klasifikasi Jenis Fasilitas Kesehatan di Wilayah Kerja Puskesmas Kutawaluya

Tahun 2015.
No

Jenis sarana kesehatan

Swasta Pemerintah

Jumlah

Keterangan
8

Pustu

2
3

Poskesdes
Pusling

7
4

7
4

4
5
6
7

Ambulan Pusling
Pos Bindu
Posyandu
Balai Pengobatan 24

1
7
39
-

1
7
39
-

8
9

Jam
Klinik Bersalin
BP swasta

10
11
12
13

Praktek dokter swasta

Praktek bidan swasta
Kader posyandu
Paraji

1
18

1
18

1 roboh
(pustu sindang sari)
Waluya,Sindangmulya,
Sindangmukti,Mulyajaya

13

13

Sumber : Data demografi Puskesmas Kutawaluya, 2015

Tabel 7. Klasifikasi Jumlah Penduduk Miskin di tiap desa Puskesmas Kutawaluya

tahun 2015
Jumlah Penduduk
Jumlah KK
Non
Non
No Desa
Gakin
Jumlah Gakin
Gakin
Gakin
1
Waluya
2212
1510
3722
1086
1106
2
Sampalan
5057
1440
6497
1948
948
3
Sindangsari
2787
3000
5787
1225
1342
4
Sindangmulya 3596
585
4181
1444
766
5
Sindangkarya 3486
2080
5566
1123
935
6
Sindangmukti 2454
2019
4473
1156
1144
7
Mulyajaya
1917
848
2765
953
836
Jumlah
21509
11482
30074
8935
7077
Proporsi
65,20% 34,80
100%
55,80 %
44,20 %
Sumber : Data Demografi Kecamatan Kutawaluya tahun 2015

Jumlah
2192
2896
2567
2210
2058
2300
1789
16012
100 %

Lampiran III
Struktur Organisasi Program Kesehatan Lingkungan
Pengawas Program
dr. Cucu Siti Minpalah , M.Kes
(Kepala Puskesmas)
9

Koordinator Program
(Tata Usaha)
Engkur kurnia , SKM
Penanggung jawab program
(Pak Suhendi, A.Md.)
Lampiran IV
Beberapa pengertian yang perlu diketahui pada intervensi penyehatan air adalah seperti
berikut:
a. Air minum adalah air yang kualitasnya memenuhi syarat kesehatan dan dapat
langsung diminum
b. Air bersih adalah air yang digunakan untuk kebutuhan rumah tangga sehari-hari dan
kualitas memenuhi syarat kesehatan dan dapat diminum apabila telah dimasak.
c. Inspeksi sanitasi adalah suatu kegiatan untuk menilai keadaan suatu sarana dan
lingkungan penyediaan air bersih guna mengetahui berapa besar kemungkinan
komponen sarana dan lingkungan serta pengaruhnya terhadap kualitas kesehatan
masyarakat.
Sumber air bersih dan aman
Air yang diperuntukkan bagi konsumsi manusia harus berasal dari sumber air bersih dan
aman. Berikut ini adalah batasan-batasan sumber air yang bersih dan aman.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Bebas dari kontaminasi kuman dan bibit penyakit

Bebas dari substansi kimia yang berbahaya dan beracun
Secara fisik jernih, tidak berasa dan tidak berbau
Secara bakteriologis tidak mengandung Escherichia coli
Dapat dipergunakan untuk mencukupi kebutuhan domestic/ rumah tangga
Memenuhi standar minimal yang ditentukan oleh WHO atau Departemen Kesehatan
RI.

Air dinyatakan tercemar bila mengandung bibit penyakit, parasit, bahan-bahan kimia yang
berbahaya, dan sampah atau limbah industri. Air bersih dapat diperoleh dari sarana air bersih
berupa: nonperpipaan seperti SGL (sumur gali), sumur pompa tangan (SPT), sarana air bersih
perpipaan ( seperti: kran umum, hidran umum, terminal air), penampungan mata air
(PAH),dll.9
10

Syarat Air yang Sehat

Walaupun maslah kualitas air di daerah pedesaan di Negara-negra sedang berkembang
sebagian besar adalah kontaminasi bakteri atau kontaminasi biologi lain, sejumlah angka
bermakna menunjukkan adanya maslah yang sangat serius karena terjadinya kontaminasi
bahan kimia terhadap sumber-sumber air. Penyediaan air bersih di pedesaan pada Negara
yang sedang berkembang pengetesan hanya dilakukan dengan inspeksi sanitasi, analisis
bakteriologi, dan pengecekan dengan beberapa parameter fisik kimia. Berikut ini adalah
beberapa parameter dalam surveilans penyediaaan air bersih untuk masyarakat kecil yang
praktsi dan penting sebagai petunjuk yang bermanfaat dalam menilai kualitas air.
1. Kekeruhan
Kekeruhan yang tinggi akan melindungi mikroorganisme dari pengaruh desinfeksi,
mendorong pertumbuhan bakteri dan menaikkan kebutuhan klor. Agar pada semua
proses disinfeksi memperoleh hasil yang efektif, maka kekeruhan air harus selalu
rendah.
2. Warna
Warna dalam air minumbkan karena adanya bahan organic mungkin disebabkan
karena adanya bahan organic berwarna seperti bahan organic yang membusuk, logam
(besi dan mangan); atau air buangan industry yang berwarna kuat. Pengalaman
menunjukkan bahawa konsumen akan mencari sumber air yang lain yang mungkin
tidak aman bilamana sumber air yang disediakan tidak estetik karena warnanya. Oleh
karena itu, sebaiknya aoir bersih tidak berwarna.
3. Rasa dan bau
Bau air kebanyakan disebabkan oleh adanya bahan organic dalam air. Beberapa bau
busa menunjukkan adanya peningkatan aktivitas bakteri dan yang lain bisa
disebabkan oleh pengotoran industry. Inspeksi sanitasi harus selalu melakukan
terhadap kemungkinan masalah bau. Harus selalu ada usaha mencoba menghilangkan
masalah bau. Persepsi ganda yang sering diungkapkan terhadap unsur penyebab rasa
dan unsure yang bisamenyebabkan bai biasnya disebut rasa. Masalah pada air
bersih merupakan proses yang paling banyak dilontarkan oleh konsumen. Umumnya
unsure yang spesisfik dijumpai adalah bahan organic seperti kalsium, copper, besi dan
seng. Perubahan rasa secara normal dalam penyediaan air bersoh bisa memberikan
suatu tanda adanya perubahan kualitas sumber air baku atau adnya kekeliruan dalam
proses pengolahan air. Berikut ini adalah syarat-syarat yang perlu diperhatikan dalam
pengolahan air.
11

a. Syarat fisik: air tersebut bening (tidak berwarna), tidak berasa, dan suhu
berada di bawah suhu di luarnya.
b. Syarat bekteriologis: air untuk minum harus bebas dari segala bekteri,
terutama bakteri pathogen. Untuk mengetahuinya dengan memeriksa melalui
sampel air, jika dari hasil pemeriksaan 100cc air terdapat <4 bakteri E.Coli
maka air tersebut sudah memenuhi syarat kesehatan.
c. Syarat kimia: air minum harus mengandung zat-zat tertentu dalam jumlah
tertentu. Kekurangan atau kelebihan salah satu kimia di dalam air akan
menyebabkan gangguan fisiologis pada manusia.
Jenis sumber air dan kualitasnya
Sebagai langkah awal dalam kita merencanakan penyediaan air bersih terlebih dahulu
kita harus mengenal sumber-sumber air yang terdapat di alam ini dan dapat dipergunakan
untuk segala kegiatan dalam kehidupan sehari-hari
Sumber air yang dipergunakan tersebut harus memenuhi kebutuhan baik dari segi
kulaitas maupun kuantitasnya.
Sumber air di bumi akan mengalami apa yang disebut proses hydrology (Cyclus
Hidrology) artinya: Air yang ada di bumi apakah ia berwujud uap air apakah ia sebagai air
permukaan di dalam sungai, danau, laut, atau aliran-aliran air lainnya dipermukaan bumi atau
sebagai air tanah karena sinar matahari menguapkan dan dengan tenaga matahari tersbut
mengembun dengan proses kondensasi akhirnya jatuh ke bumi dalam bentuk air hujan, salju
atau embun, sebagai air hujan yang jatuh ke permukaan bumi tersebut bertahan diatas
permukaan bumi, sebagian lagi meresap ke dalam permukaan bumi/ke dalam tanah. Akibat
dari proses itu, kita mengenal 3 sumber air, yaitu:
1. Air hujan/air angkas, dalam wujud lainnya dapat berupa salju.
2. Air permukaan dapat air yang tetap berada di permukaan bumi dapat berupa air
sungai, air danau/waduk, aliran air, air laut dan sebagainya.
3. Air tanah, terbentuk sebagian dari air hujan yang jatuh kepermukaan bumi dan
sebagian meresap ke dalam tanah melalui pori-pori/celah-celah dan akar tanaman
serta tertahan pada lapisan tanah membentuk lapisan pengandung air tanah (Akuifer).
Air tanah ada yang disebut air tanah dangkal artinya terletak pada akuifer yang dekat
dengan permukaan tanah dan fluktasi volumenya sangat dipengaruhi oleh keadaan
musim panas dan hujan. Sedangkan yang lain disebut air tanah dalam/artesis, artinya
air tanah yang letak pada dua lapisan tanah yang kedap air, ada yang sifatnya artesis
atau bertekanan dan yang tidak bertekanan.

12

Syarat-syarat sumur gali :

1. Persyaratan Konstruksi, meliputi:
a. Bangunan sumur gali terdiri dari dinding sumur, lantai sumur dan
bibir sumur yang harus dibuat dari bahan kuat dan kedap air seperti
pasangan batu bata/batu kali atau beton.
b. Dinding sumur sedalam minimal 3 meter dari permukaan tanah untuk
mencegah merembesnya air ke dalam sumur.
c. Bibir sumur harus setinggi minimal 0.8 meter dari permukaan tanah
harus kedap air untuk mencegah merembesnya air kedalam sumur.
Sebaiknya bibir sumur diberi penutup agar air hujan dan kotoran
lainnya tidak dapat masuk ke dalam sumur.
d. Lantai sumur harus kedap air mempunyai luas dengan lebar minimal
1 m dari tepi bibir atau dinding sumur dengan tebal 10 cm. Untuk
kemiringan dibuat sedemikian rupa sehingga air bekas dapat dengan
mudah mengalir ke ssaluran pembuangan air limbah (1% - 5%).
e. Saluran air limbah minimal sepanjang lebih kurang 10 m dan sumur
peresapan air buangan yang dibuat dari bahan kedap air dan licin
dengan

kemiringan

minimal

2%

ke

arah

pengolahan

air

buangan/badan penerima.
f. Bangunan sumur gali harus dilengkapi dengan sarana untuk
mengambil dan menimba air seperti timba dengan kerekan, timba
dengan gulungan untuk timba atau pompa tangan, jika menggunakan
timba, timba tidak boleh diletakkan diatas lantai sumur, untuk
menghindari pencemaran sehingga kualitasnya terjamin. Disamping
itu, dasar sumur sebaiknya diberi kerikil/pecahan batu, adukan pc
atau pecahan marmer untuk menahan endapan lumpur, agar tidak
terbawa seaktu pengambilan air dari sumur.
2. Persyaratan lokasi
a. Dibangun didaerah yang tersedia sumber air tanah dangkal baik pada
musim kemarau maupun pada musim hujan.
b. Harus tersebar menurut pengelompokan kepadatan penduduk serta
berada pada tempat yang mudah/dijangkau oleh penduduk.
c. Dalam menentukan lokasi harus berkonsultasi dengan tokoh
masyarakat dan diutamakan yang penduduknya berpenghasilan

13

rendah dan daaerah yang angka penyakit menular khususnya

penyakit yang ditularkan melalui air.
d. Letak sumur gali harus dipilih pada tanah yang mudah dapat digali
seperti tanah lempung pasir, cadas dan tidak mudah longsor,
memperhatikan struktur tanah, didaerah bebas banjir dan tidak terlalu
dengan sumber penhotoran seperti kakus, lubang sampah dan
comberan (jarak minimal 10 m).
e. Sumur gali dibangun untuk melayani penduduk lebih kurang 50
orang.
f. Mudah dijangkau oleh pemakai.

Lampiran V

14

Peta Wilayah Kerja Puskesmas Kutawaluya, Kabupaten Karawang.

Lampiran VI. Kunjungan Sepuluh Besar Penyakit Puskesmas Kutawaluya 2015

15

1. Nasofaringitis akut (common cold) 18,73%

2. Tukak lambung 13,91%
3. Hipertensi primer 12,39%
4. Demam 10,47%
5. Mialgia 10,32%
6. Influenza 8,53%
7. Diare 6,44%
8. Batuk 4,25%
9. Sakit kepala 3,81%
10. Faringitis akut 3,59%
11. Gejala dan tanda umum lainnya 7,56%
Lampiran VII
Data Kesehatan Lingkungan UPTD Puskesmas Kutawaluya
Tabel 7.1. Data Dasar Penyehatan Lingkungan di UPTD Puskesmas Kutawaluya Periode Juli 2015
Juni 2016

N
O

1
2
3
4
5
6
7

JML
PENDUD
UK

JML
KK
YG
ADA

WALUYA

4279

SAMPALAN

KELURAHAN/
DESA

SINDANGSAR
I
SINDANGKAR
YA
SINDANGMUL
YA
SINDANGMUK
TI
MULYAJAYA
JUMLAH

JML RUMAH

SARANA AIR BERSIH

SPT

YG
ADA

MS

YG
ADA

MS

1180

1060

785

20

6665

2268

2003

899

6513

1600

1562

447

3819

1315

925

370

4208

1300

1129

375

4534

1395

1157

640

2760

1001
1005
9

930

380
389
6

32778

8766

SGL
JUP
E

YG
AD
A

MS

JUP
E

15

245

25

20

300

35

25

360

30

20

30

25

460

35

32

28

358

30

27

35
10

30
6

192

156

POMPA LISTRIK
YG
AD
MS
JUPE
A

612

3755

360

752
101
6

955

4045

15

350

999

956

3985

40

25

400

652

622

2600

305

30

15

390

961

896

3832

426
102
225
6

25
8

10
5

193

110

250
80
213
0

977
725
608
2

898
658
559
7

3900
3625
2574
2

Tabel 7.2. Laporan bulanan Pemeriksaan Penyehatan Lingkungan UPTD Puskesmas

Kutawaluya Juli 2015
SARANA AIR BERSIH
NO

KELURAHAN/DESA

SPT
YG
ADA

MS

SGL
JUPE

YG
ADA

MS

POMPA LISTRIK
JUPE

YG
ADA

MS

JUPE

16

WALUYA

15

16

52

40

156

SAMPALAN

15

12

48

43

144

SINDANGSARI

16

50

45

150

SINDANGKARYA

16

15

50

45

100

SINDANGMULYA

16

14

50

46

150

SINDANGMUKTI

14

12

48

47

96

10

12

25

20

75

16

102

14

87

323

286

871

MULYAJAYA
JUMLAH

Tabel 7.3. Laporan bulanan Pemeriksaan Penyehatan Lingkungan UPTD Puskesmas

Kutawaluya Agustus 2015
SARANA AIR BERSIH
NO

SPT

KELURAHAN/DESA

SGL

POMPA LISTRIK

YG
ADA

MS

JUPE

YG
ADA

MS

JUPE

YG
ADA

MS

JUPE

WALUYA

10

14

55

42

165

SAMPALAN

12

14

49

45

98

SINDANGSARI

12

52

46

156

SINDANGKARYA

12

15

52

47

156

SINDANGMULYA

14

12

50

45

150

SINDANGMUKTI

14

12

45

42

90

MULYAJAYA

10

12

26

21

52

14

84

15

87

329

288

867

JUMLAH

Tabel 7.4. Laporan bulanan Pemeriksaan Penyehatan Lingkungan UPTD Puskesmas

Kutawaluya September 2015
SARANA AIR BERSIH
NO

KELURAHAN/DESA

SPT
YG
ADA

MS

SGL
JUPE

YG
ADA

MS

POMPA LISTRIK
JUPE

YG
ADA

MS

JUPE

WALUYA

10

12

57

45

171

SAMPALAN

12

14

56

50

168

SINDANGSARI

15

10

60

55

180

SINDANGKARYA

12

12

61

58

244

SINDANGMULYA

10

10

57

50

171

SINDANGMUKTI

14

15

44

40

120

MULYAJAYA

15

12

41

35

164

12

88

15

85

376

333

1218

JUMLAH

17

Tabel 7.5. Laporan bulanan Pemeriksaan Penyehatan Lingkungan UPTD Puskesmas

Kutawaluya Oktober 2015
SARANA AIR BERSIH
NO

SPT

KELURAHAN/DESA

SGL

POMPA LISTRIK

YG
ADA

MS

JUPE

YG
ADA

MS

JUPE

YG
ADA

MS

JUPE

WALUYA

24

16

61

48

183

SAMPALAN

16

14

67

55

268

SINDANGSARI

20

14

62

55

248

SINDANGKARYA

12

18

62

58

248

SINDANGMULYA

14

10

57

55

228

SINDANGMUKTI

14

20

57

50

171

MULYAJAYA

20

12

46

40

184

14

120

12

104

412

361

1530

JUMLAH

Tabel 7.6. Laporan bulanan Pemeriksaan Penyehatan Lingkungan UPTD Puskesmas

Kutawaluya November 2015
SARANA AIR BERSIH
NO

SPT

KELURAHAN/DESA

SGL

POMPA LISTRIK

YG
ADA

MS

JUPE

YG
ADA

MS

JUPE

YG
ADA

MS

JUPE

WALUYA

24

10

60

50

180

SAMPALAN

21

16

60

57

240

SINDANGSARI

20

12

63

58

189

SINDANGKARYA

12

12

62

58

186

SINDANGMULYA

18

10

55

45

220

SINDANGMUKTI

16

10

56

52

168

MULYAJAYA

20

14

46

42

184

15

131

11

84

402

362

1367

JUMLAH

Tabel 7.7. Laporan bulanan Pemeriksaan Penyehatan Lingkungan UPTD Puskesmas

Kutawaluya Desember 2015

18

SARANA AIR BERSIH

NO

SPT

KELURAHAN/DESA

SGL

POMPA LISTRIK

YG
ADA

MS

JUPE

YG
ADA

MS

JUPE

YG
ADA

MS

JUPE

WALUYA

10

10

50

45

150

SAMPALAN

12

12

54

46

208

SINDANGSARI

15

46

40

184

SINDANGKARYA

10

55

48

220

SINDANGMULYA

53

50

215

SINDANGMUKTI

12

50

40

150

MULYAJAYA

50

38

150

15

75

55

358

307

1277

JUMLAH

Tabel 7.8. Laporan bulanan Pemeriksaan Penyehatan Lingkungan UPTD Puskesmas

Kutawaluya Januari 2016
SARANA AIR BERSIH
NO

SPT

KELURAHAN/DESA

SGL

POMPA LISTRIK

YG
ADA

MS

JUPE

YG
ADA

MS

JUPE

YG
ADA

MS

JUPE

WALUYA

10

10

30

SAMPALAN

10

10

15

12

45

SINDANGSARI

10

13

10

26

SINDANGKARYA

10

12

10

36

SINDANGMULYA

10

40

SINDANGMUKTI

10

10

40

MULYAJAYA

20

10

59

55

75

61

237

JUMLAH

Tabel 7.9. Laporan bulanan Pemeriksaan Penyehatan Lingkungan UPTD Puskesmas

Kutawaluya Februari 2016
SARANA AIR BERSIH
NO

SPT

KELURAHAN/DESA

SGL

POMPA LISTRIK

YG
ADA

MS

JUPE

YG
ADA

MS

JUPE

YG
ADA

MS

JUPE

WALUYA

10

10

30

SAMPALAN

10

10

15

30

SINDANGSARI

10

30

19

SINDANGKARYA

12

14

14

28

SINDANGMULYA

10

10

40

SINDANGMUKTI

10

10

24

MULYAJAYA

20

10

66

10

62

72

24

202

JUMLAH

Tabel 7.10. Laporan bulanan Pemeriksaan Penyehatan Lingkungan UPTD Puskesmas

Kutawaluya Maret 2016
SARANA AIR BERSIH
NO

KELURAHAN/DESA

SPT

SGL

POMPA LISTRIK

YG
ADA

MS

JUPE

YG
ADA

MS

JUPE

YG
ADA

MS

JUPE

WALUYA

13

26

SAMPALAN

17

34

SINDANGSARI

15

45

SINDANGKARYA

12

12

15

30

SINDANGMULYA

12

36

SINDANGMUKTI

10

30

MULYAJAYA

18

59

55

88

28

219

JUMLAH

Tabel 7.11. Laporan bulanan Pemeriksaan Penyehatan Lingkungan UPTD Puskesmas

Kutawaluya April 2016
SARANA AIR BERSIH
NO

SPT

KELURAHAN/DESA
YG
ADA

MS

WALUYA

SAMPALAN

SINDANGSARI

SGL
JUPE

YG
ADA

MS

SINDANGKARYA

SINDANGMULYA

SINDANGMUKTI

MULYAJAYA

JUMLAH

POMPA LISTRIK
JUPE

YG
ADA

MS

JUPE

12

24

19

38

16

32

12

15

30

12

30

11

33

18

39

48

93

38

205

20

Tabel 7.12. Laporan bulanan Pemeriksaan Penyehatan Lingkungan UPTD Puskesmas

Kutawaluya Mei 2016
SARANA AIR BERSIH
NO

SPT

KELURAHAN/DESA

SGL

POMPA LISTRIK

YG
ADA

MS

JUPE

YG
ADA

MS

JUPE

YG
ADA

MS

JUPE

WALUYA

12

24

SAMPALAN

20

18

40

SINDANGSARI

20

18

40

SINDANGKARYA

10

30

SINDANGMULYA

12

36

SINDANGMUKTI

15

12

30

MULYAJAYA

10

30

29

30

99

81

230

JUMLAH

Tabel 7.13. Laporan bulanan Pemeriksaan Penyehatan Lingkungan UPTD Puskesmas

Kutawaluya Juni 2016
SARANA AIR BERSIH
NO

SPT

KELURAHAN/DESA

SGL

POMPA LISTRIK

YG
ADA

MS

JUPE

YG
ADA

MS

JUPE

YG
ADA

MS

JUPE

WALUYA

12

36

SAMPALAN

20

15

40

SINDANGSARI

12

12

24

SINDANGKARYA

12

11

24

SINDANGMULYA

15

13

30

SINDANGMUKTI

15

11

30

MULYAJAYA

12

36

21

28

98

76

220

JUMLAH

21

Lampiran VIII
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .......
PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA

I.

: Sumur Gali

Keterangan Umum
1

Lokasi

PUSKESMAS ..
Desa/kelurahan .

2
3
4
5
6
7

Kode sarana
Pemilik sarana
Tanggal kunjungan
Apakah telah diambil sampel
airnya ?
Nomor kode sampel air
Koliform per 100 ml sampel

Koli tinja per 100 ml sampel

/ / ... Tanda tangan

Ya / Tidak

.. kelas (diisi A/B/C/DE

(sesuai kelas)

II.

.. kelas kualitas airnya

Diagnosa Khusus
Ya

Tidak

1. Apakah ada jamban pada radius 10 m disekitar sumur ?

2. Apakah ada sumur pencemar lain pada radius 10 m
22

disekitar sumur, misalnya kotoran hewan, sampah,

genangan air, dll ?
3. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air pada jarak 2
(dua) meter sekitar sumur ?
4. Apakah saluran pembuangan air limbah rusak/tidak ada?
5. Apakah lantai semen yang mengitari sumur mempunyai
radius kurang dari 1 (satu) meter ?
6. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air diatas lantai
semen sekeliling sumur ?
7. Apakah didaerah hulu intake digunakan sebagai tempat
limpahan air dari hasil kegiatan peternakan (sapi perah,
ayam, dan lain-lain) ?
8. Apakah ember dan tali timba diletakkan sedemikian rupa
sehingga memungkan pencemaran ?
9. Apakah bibir sumur (cincin) tidak sempurna sehingga
memungkinkan air merembes kedalam sumur ?
10. Apakah dinding semen sedalam 3 (tiga) meter dari atas
permukaan tanah tidak diplester cukup rapat/tidak
sempurna ?
JUMLAH

Skor resiko
pencemaran :

III.

8 10

Amat Tinggi (AT)

67

Tinggi (T)

35

Sedang (S)

0-2

Rendah (R)

Hasil dan saran-saran

Untuk Perbaikan pada nomor/butir 1 s/d 10

Petugas

( )

23