PRESENTASI KASUS

RHINITIS ALERGI

Oleh
ANNISA AZLIKA RIZQITA
1102009037

Pembimbing
dr. Kresna Hadiputra, Sp.THT

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok

Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi
Rumah Sakit Umum DaerahSubang
2015

STATUS PASIEN
KEPANITERAAN THT RSUD SUBANG

FK UNIVERSITAS YARSI

IDENTITAS PASIEN

Nama

Ny. S

Usia

23 Tahun

Jenis kelamin

Perempuan

Tanggal lahir

Agama

Islam

Suku / bangsa

Jawa Barat / Indonesia

Pendidikan

SLTA / Sederajad

Pekerjaan

Ibu Rumah Tangga

Alamat

Cisalak

Tanggal Pemeriksaan :

II

12 Januari 2015

ANAMNESA ( AUTOANAMNESIS )

Keluhan utama :
Pilek

Keluhan Tambahan
:
Hidung dan mata sering terasa gatal, nyeri pada tulang pipi, Hidung tersumbat

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke poli klinik THT RSUD Subang dengan keluhan utama pilek, keluhan
pilek dirasakan berulang sejak 1 tahun yang lalu. Saat pilek pasien mengeluh bersinbersin dan rasa gatal di hidung disertai keluarnya ingus berwarna bening,encer dan
banyak namun tidak berbau. Bersin biasanya berturut-turut 3-5x setiap serangan,keluhan
terutama dirasakan setiap pagi hari dan jika terpapar debu. Selain itu pasien juga
mengeluhkan adanya rasa gatal pada daerah mata dan nyeri pada daerah tulang pipi.
Terkadang pasien juga merasakan Keluhan hidung yang tersumbat serta nyeri
kepala.Keluhan pasien kadang dirasakan menggangu aktivitas ,keluhan tidak disertai rasa
demam dan batuk.
Riwayat penyakit dahulu :

Pasien belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya.

Riwayat penyakit asma.
2

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak terdapat pada keluarga penyakit dengan keluhan yang sama

Riwayat Kebiasaan :
-

III

Pasien sering terkontak debu saat mengerjakan pekerjaan terkadang memakai

masker.
Pasien tidak merokok.

PEMERIKSAAN FISIK
A STATUS GENERALIS
Keadaan umum

Tampak sakit ringan

Kesadaran

Compos mentis

Tanda vital

Suhu
:
Nadi
:
Respirasi
:
Tekanan darah :

36,50 C
88 x / menit
24 x/ menit
110 / 80 mmHg

B. STATUS LOKALIS
1 TELINGA
TELINGA KANAN

TELINGA KIRI

Daun telinga

: Edema (-), hiperemis (-),

Edema (-), hiperemis (-),

:
Liang Telinga

: Lapang, Serumen (-),

Lapang, Serumen (-),

Gendang Telinga

hiperemis (-)
: Intak (+), hiperemis (-), cone

hiperemis (-)
Intak (+), hiperemis (-), cone

Daerah Retro

of light (+)
: Edema (-), hiperemis (-),

of light (+)
Edema (-), hiperemis (-),

Aurikuler

massa (-)

massa (-)
3

TEST PENALA
RINNE
WEBER
SCHWABACH
TEST BERBISIK
AUDIOGRAM

2.

:
:
:
:
:

Positif
Tidak ada lateralisasi
Sama dengan pemeriksa
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Positif
Tidak ada lateralisasi
Sama dengan pemeriksa
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

HIDUNG
2.1.

Rhinoskopi Anterior

Hidung Luar

: Edema (-/-), hiperemis (-/-),

massa (-/-)

Vestibulum

: Rambut (+/+)

Lubang Hidung

: Mukosa hiperemis (-/-)

Rongga Hidung

: Sempit ( +/+ )

Septum

: Deviasi (-)

Konka Inferior

: Hiperemis (pucat/pucat), hipertrofi

(+/+)

Meatus Inferior

: Sekret (+/+), polip (-/-)

Pasase Udara

: +/+

2.2. Rhinoskopi Posterior

Koana

Septum Bagian Belakang : Tidak ada deviasi

Sekret

: Dalam Batas Normal

: Tidak ada

Konka

: Inferior Hipertrofi

Muara Tuba Eustachius

: Dalam Batas Normal

Torus Tubarius

: Dalam Batas Normal

Fossa Rosenmuller

: Dalam Batas Normal

Adenoid

: Dalam Batas Normal

Arkus faring

: Simetris, hiperemis (-)

Uvula

: Berada di tengah, hiperemis (-)

Dinding Faring

: Hiperemis (+)

3 FARING

Tonsil : T1-T1 kripta (-) detritus

(-)

Palatum

: Hiperemis (-)

Post Nasal drip

: (-)

Reflek Muntah

: Positif

4 LARING
Laringoskopi Indirek

Epiglotis

: Dalam Batas Normal

Plika Ariepiglotika

: Dalam Batas Normal

Pita Suara Asli

: Dalam Batas Normal

Pita Suara Palsu

: Dalam Batas Normal

Aritenoid

: Dalam Batas Normal

Rima Glotia

: Dalam Batas Normal

Fossa Piriformis

: Dalam Batas Normal

Trakhea

: Dalam Batas Normal

5 MAKSILOFASIAL

Simetris
5

Nyeri tekan pada sinus (+/+)

6 LEHER DAN KEPALA

KGB :Pembesaran (-)

IV

Massa

: (-)

RESUME
Setelah dilakukan pemeriksaan Pasien Wanita 23 tahun seorang ibu rumah
tangga dating dengan keluhan dengan keluhan utama pilek, keluhan pilek dirasakan
berulang sejak 1 tahun yang lalu. Saat pilek pasien mengeluh bersin-bersin dan rasa gatal
di hidung disertai keluarnya ingus berwarna bening,encer dan banyak namun tidak
berbau. Bersin biasanya berturut-turut 3-5x setiap serangan,keluhan terutama dirasakan
setiap pagi hari dan jika terpapar debu. Selain itu pasien juga mengeluhkan adanya rasa
gatal pada daerah mata dan nyeri pada daerah tulang pipi. Terkadang pasien juga
merasakan Keluhan hidung yang tersumbat dan nyeri kepala.Keluhan pasien kadang
dirasakan menggangu aktivitas ,keluhan tidak disertai rasa demam dan batuk.
Pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan keadaan umum tampak sakit
ringan dengan kesadaran compos mentis. Suhu : 36,5 0C , nadi 88 x/ menit , respirasi :
24x/menit dan tekanan darah : 110/80 mmHg. Pada pemeriksaan fisik telinga dan
tenggorokan dalam batas normal. Sedangkan dalam pemeriksaan hidung didapatkan
rongga hidung yang sempit karena adanyan conca pucat dan hipertrofi serta basah
karena adanya secret yang keluar, serta adanya nyeri tekan pada sinus.

VDIAGNOSA KERJA
Rhinitis alergi
VIDIAGNOSA BANDING
VII

VIII

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Rencana pemeriksaan)

- IgE total
-Hitung Eosinofil

PENATALAKSAAAN
6

Non mendikamentosa :
Menghindari allergen penyebab,dengan menggunakan masker.
Minum obat secara teratur.
Makan makan bergizi untuk meningkatkan daya tahan tubuh.
Mendikamentosa :
Antihistamin H1 generasi II : Loratadine 1 x 1
Ambroxol 2 x 1

IX

PROGNOSA
Quo ad Vitam

: ad bonam

Quo ad functionam

: ad bonam