Laporan Kasus

dr Arwan Firmansyah

Dokter pembimbing
Dr apriliya
PENDAHULUAN

Efusi pleura tuberkulosis sering ditemukan di negara

berkembang termasuk di Indonesia meskipun diagnosis
pasti sulit ditegakkan. Efusi pleura timbul sebagai
akibat dari suatu penyakit, sebab itu hendaknya dicari
penyebabnya.
Efusi pleura terjadi karena tertimbunnya cairan pleura
secara berlebihan sebagai akibat transudasi (perubahan
tekanan hidrostatik dan onkotik) dan eksudasi
(perubahan permeabilitas membran) pada permukaan
pleura seperti terjadi pada proses infeksi dan
neoplasma.
LAPORAN KASUS
ANAMNESIS (Autoanamnesis)

IDENTIFIKASI
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 45 tahun
Alamat : Kelurahan semper
Pekerjaan : Kru Pelayaran
Status perkawinan : Menikah
Keluhan Utama: Sesak nafas menghebat sejak + 3 hari
SMRS

Keluhan Tambahan : Nafsu makan menurun sejak + 1

bulan SMRS
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

+ 1 minggu
+ 1 bulan SMRS + 3 hari SMRS
SMRS
Batuk berdahak, putih, sesak nafas saat sesak nafas saat
darah 1 sendok teh melakukan aktifitas berat melakukan aktifitas biasa
Keringat malam tidak ada Sesak nafas tidak sesak nafas menghebat
nyeri dada tidak ada dipengaruhi cuaca, tidak dapat berjalan lebih
nyeri ulu hati tidak ada emosi, dan debu. dari 50 meter
demam tidak ada Os tidur menggunakan 1 tidak dipengaruhi cuaca,
mual tidak ada bantal emosi, dan debu
Batuk ada disertai dahak lebih merasa nyaman
muntah tidak ada
kental warna putih tidur dengan posisi
nafsu makan menurun
kekuningan. menghadap kanan
BAB biasa BAK biasa Dahak campur darah Batuk ada disertai dahak
terkadang ada banyaknya kental warna putih
+ 1 sendok teh kekuningan
Keringat malam ada Keringat malam ada,
nafsu makan menurun mual ada, muntah tidak
dan berat badan ada
menurun. nyeri dada tidak ada,
Sakit kepala ada nafsu makan menurun
demam ada BAK BAB lancar
RIWAYAT PENYAKIT/KEBIASAAN DAHULU

Riwayat sakit asma disangkal.

Riwayat penyakit darah tinggi disangkal.
Riwayat penyakit kencing manis disangkal.
Riwayat merokok ada selama 10 tahun, os mengaku
berhenti 6 bulan yang lalu.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal

STATUS GIZI

Diet sebelum sakit : 3 x sehari, teratur, porsi sedang

Variasi Diet
Karbohidrat : Nasi 1/2 piring 3 x 1 hari, kadang-kadang
Pempek gandum
Protein : Telur setiap hari, tahu dan tempe setiap hari.
Lemak : Daging ayam 1 potong, 3 x 1 minggu.
Daging sapi jarang, 1x 6 bulan.
Sayur : Setiap hari, sayur bayam
Buah : 1 x 1 minggu
Susu : jarang 1x/minggu
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit
Keadaan Sakit : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Gizi : (BB : 45 kg, TB : 160cm)
RBW = (45/160 - 100) x 100% = 75 %
Kesan : Status gizi kurang
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 76 kali/menit, regular, isi dan tegangan cukup.
Pernapasan : 23 kali/menit, regular, thoracoabdominal
Temperatur : 35.7 C
Berat badan : 45 Kg
Panjang badan :160 cm
KEADAAN SPESIFIK

Kulit
Warna kuning langsat Mata
Kepala
eflorosensi (-) Eksophtalmus (-)
scar (+) Bentuk oval, simetris endophtalmus (-)
pigmentasi normal edem palpebra (-),
KGB ekspresi tampak sakit konjungtiva palpebra pucat (-)
ikterus(-) Kelenjar getah bening warna rambut hitam sklera ikterik (+)
sianosis (-) di submandibula, rambut mudah rontok pupil isokor
spider nevi (-) leher, axilla, inguinal (-) reflek cahaya (+)
temperatur kulit dingin tidak teraba deformitas (-). pergerakan mata ke segala
keadaan kulit lembab arah baik.
pertumbuhan rambut
normal
telapak tangan dan kaki
pucat(-)
Hidung Mulut Leher
Bagian luar hidung Sariawan (-) Pembesaran KGB (-)
tidak ada kelainan Telinga pembesaran tonsil (-) pembesaran kelenjar
septum dan tulang- Kedua meatus gusi berdarah (-) tyroid
tulang dalam acusticus externus lidah pucat (-) JVP (5-2) cm H2O
perabaan baik normal lidah kotor (-) hipertrofi musculus
selaput lendir dalam pendengaran baik atrofi papil (-) sternocleidomastoideu
batas normal
bau pernafasan s (-)
epistaksis (-).
khas(-) kaku kuduk (-)
gusi bengkak (-)
 Genital Tidak di Periksa
Ekstremitas atas
Palmar eritem (-), nyeri sendi (-),
gerakan bebas, edema (-),
jaringan parut (-), pigmentasi (-),
jari tabuh (-), turgor kembali
lambat (-)
Ektremitas
Ekstremitas bawah
Nyeri sendi (-), gerakan bebas,
edema (-), jaringan parut (-),
pigmentasi (-), telapak kaki pucat
(-), jari tabuh (-), turgor kembali
lambat (-)
 DIAGNOSIS SEMENTARA
Suspek Efusi Pleura e.c TB Paru

DIAGNOSIS BANDING
Suspek Efusi Pleura e.c Keganasan
RENCANA TERAPI di anjurkan
Non Farmakologi
Istirahat, kurangi aktifitas
Posisi tidur tambah bantal

Farmakologi
Ambroxol Tablet 3 x 30mg
Paracetamol 3 x 500 mg (k/p)
RENCANA EDUKASI
Berhenti merokok

RENCANA PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Rontgen Thoraks A/P (rujuk RS)
Pemeriksaan Rontgen Thoraks Lateral (rujuk RS)
Pemeriksaan Patologi Anatomi Cairan Efusi (rujuk RS)
 PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functional : bonam