8.

LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEM

PEJABAT PENILAI

Drs. M. Fatchurahman, M.Pd

NIP. 1 19660805 199412 1 001

10. DITERIMA TANGGAL 02 JANUARI 2014

PEGAWAI YANG DINILAI,

A'am Rifaldi Khunaifi, M.Pd.

NIK. 12.0201.015

11. DITERIMA TANGGAL, 06 JANU

ATASAN PEJABAT PENILAI

Drs. H. Bulkani, M.Pd.

NIP. 19690914 199303 1 003

4. PENILAIAN
N I LAI
UNSUR YANG DINILAI

ANGKA

a.

Kesetiaan

91

b.

Prestasi Kerja

76

c.

Tanggung Jawab

76

d.

Ketaatan

76

e.

Kejujuran

76

f.

Kerjasama

76

SEBUTAN
AMAT BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK

g.

Prakarsa

h.

Kepemimpinan

i.

JUMLAH

j.

NILAI RATA-RATA

76

BAIK

547
78.14

BAIK

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal ...

DAFTAR PENILAIAN PELAKSA

UNIVERSITAS MUH

1.

BUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2013

AT PENILAI

urahman, M.Pd
805 199412 1 001

2.

ITERIMA TANGGAL, 06 JANUARI 2014

N PEJABAT PENILAI

914 199303 1 003

3.

YANG DINILAI
a.
b.
c.
d.
e.
PEJABAT PENILAI
a.
b.
c.
d.
e.
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.
b.
c.
d.
e.

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN
KETERANGAN

ggal ...
6. .

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN DOSEN TETAP YAYASAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALANGKARAYA
JANGKA
BULAN
YANG DINILAI
Nama
NIK
Pangkat golongan ruang
Jabatan/Pekerjaan
Unit Organisasi
PEJABAT PENILAI
Nama
NIK
Pangkat golongan ruang
Jabatan/Pekerjaan
Unit Organisasi
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama
NIK
Pangkat golongan ruang
Jabatan/Pekerjaan
Unit Organisasi

TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

WAKTU PENILAIAN
1-1-2013
S/D

A'am Rifaldi Khunaifi, M.Pd.

12.0201.015
Dosen Tetap Yayasan
FKIP UMP
Drs. M. Fatchurahman, M.Pd
19660805 199412 1 001
Pembina Tk. I, IV/b
Dekan FKIP UMP
FKIP UMP
Drs. H. Bulkani, M.Pd.
19690914 199303 1 003
Pembina Utama Muda, IV/c
Rektor
Universitas Muhammadiyah Palangkaraya

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ............

TETAP YAYASAN
RAYA

PENILAIAN
31-12-2013

4. .........................

Tanggal ............
8. .....................

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN DOSEN TETAP YAYASAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALANGKARAYA

BULAN
1.

2.

3.

1-1-2015

S/D

YANG DINILAI
a.

Nama

Nurul Qamariah, S.Pd., M.Si

b.

NIK

15.0601.015

c.

Pangkat golongan ruang

d.

Jabatan/Pekerjaan

Dosen Tetap Yayasan

e.

Unit Organisasi

Fakultas Ilmu Kesehatan UM Palangkaraya

PEJABAT PENILAI
a.

Nama

dr. Fery Iriawan, M.P.H

b.

NIK

05.000.106

c.

Pangkat golongan ruang

d.

Jabatan/Pekerjaan

Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan UM Palangkaraya

e.

Unit Organisasi

Fakultas Ilmu Kesehatan UM Palangkaraya

ATASAN PEJABAT PENILAI

a.

Nama

Drs. H. Bulkani, M.Pd.

b.

NIK

19690914 199303 1 003

c.

Pangkat golongan ruang

Pembina Utama Muda, IV/c

d.

Jabatan/Pekerjaan

Rektor

e.

Unit Organisasi

Universitas Muhammadiyah Palangkaraya

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ............

AP YAYASAN
A

31-12-2015

karaya

4. .........................

Tanggal ............
8. .....................

4. PENILAIAN
N I LAI
UNSUR YANG DINILAI

ANGKA

a.

Kesetiaan

91

b.

Prestasi Kerja

77

c.

Tanggung Jawab

76

d.

Ketaatan

76

e.

Kejujuran

76

f.

Kerjasama

76

g.

Prakarsa

76

h.

Kepemimpinan

i.

JUMLAH

j.

NILAI RATA-RATA

SEBUTAN
AMAT BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK

548
78.29

BAIK

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal ...

KETERANGAN

al ...
6. .

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ..........

Tanggal ............
8. .....................

8.

LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEM

PEJABAT PENILAI

dr. Fery Iriawan, M.P.H

NIK. 05.000.106
10. DITERIMA TANGGAL 02 JANUARI 2016
PEGAWAI YANG DINILAI,

Nurul Qamariah, S.Pd., M.Si

NIK. 15.0601.015

11. DITERIMA TANGGAL, 06 JANU

ATASAN PEJABAT PENILAI

Drs. H. Bulkani, M.Pd.

NIP. 19690914 199303 1 003

UAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2015

PENILAI

RIMA TANGGAL, 06 JANUARI 2016

PEJABAT PENILAI

199303 1 003