01-04-2015
I.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
II.
KETERANGAN PERORANGAN
Nama
Status Kepegawaian
NIK
Nomer Seri KARPEG
NIDN
Tempat dan Tanggal Lahir
Jabatan Fungsional/tmt
Jenis Kelamin
Pendidikan Tertinggi
Pangkat/Golongan Ruang/tmt
Fakultas/Jurusan
Lama
Masa Kerja Golongan
Baru
Unit Kerja
TMT. :
1109029001
Palangkaraya, 9 Februari 1990
Tenaga Pengajar / 1 April 2015
Perempuan
S2 Farmasi Herbal Medik Universitas Indonesia
Tahun
Tahun
REKTOR
1.
2.
4.
5.
6.
Nama
Pangkat/Golongan Ruang
Jabatan
Unit Kerja
Tempat, Tanggal
NIP.
0
2
Bulan
Bulan
I.
30-07-2016
KETERANGAN PERORANGAN
1.
Nama
2.
Status Kepegawaian
3.
NIP/NIK
150601015
4.
NIDN
1109029001
5.
6.
7.
Jenis Kelamin
8.
Pendidikan Tertinggi
Perempuan
S2 Farmasi Herbal Medik Universitas Indonesia
9.
10.
11.
12.
13.
a. Lama
Tahun
Bulan
b. Baru
Tahun
Bulan
Unit Kerja
II.
2.
UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
B. TRIDHARMA PERGURUAN TINGGI
a. Melaksanakan Pendidikan dan pengajaran
b. Melaksanakan Penelitian
c. Melaksanakan Pengabdian kepada
masyarakat
J U M LA H
UNSUR PENUNJANG
Melaksanakan Penunjang Tugas Pokok Dosen
III.
S/D TGL.
LAMA
BARU
LEBIHAN
150
#VALUE!
23.16
3
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
TMT. :
01 April 2015
JUMLAH
150
#VALUE!
23.16
3
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
01 April 2015
KETERANGAN PERORANGAN
1.
Nama
2.
NIP/NIK
150601015
3.
4.
5.
Jenis Kelamin
6.
Pendidikan Tertinggi
Perempuan
S2 Farmasi Herbal Medik Universitas Indonesia
7.
8.
9.
a. Lama
Tahun
Bulan
b. Baru
Tahun
Bulan
Unit Kerja
II.
UNSUR UTAMA
A.
PENDIDIKAN
(1).
KOPERTIS PENGUSUL
LAMA
BARU
150
TIM PENILAI
LEBIHAN JUMLAH
LAMA
BARU
150
150
150
(2).
(3).
Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dosen dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan
J U M LA H
B.
Melaksanakan perkuliahan /
tutorial dan membimbing, menguji serta menyelenggara kan pendidikan di laboratorium,
praktik keguruan, bengkel / studio / kebun percobaan / teknologi pengajaran dan praktiklapangan
5.2
5.2
KOPERTIS PENGUSUL
LAMA
BARU
an
10
10
(9).
(10).
J U M LA H
#VALUE!
#VALUE!
23.16
23.16
(2).
BARU
LEBIHAN JUMLAH
siswa
(3).
LAMA
TIM PENILAI
(4).
Membimbing dan ikut mem bimbing dalam menghasilkan desertasi, thesis, skripsi dan laporan akhir studi
(5).
(6).
(7).
Mengembangkan program -
kuliah
(8).
perguruan tinggi
(11).
(12).
b.
Melaksanakan Penelitian
(1).
(2).
Menerjemahkan / menyadur -
buku ilmiah
(3).
buku ilmiah
(4).
23.16
23.16
KOPERTIS PENGUSUL
LAMA
BARU
TIM PENILAI
LEBIHAN JUMLAH
LAMA
BARU
J U M LA H
(2).
masyarakat
(3).
(4).
Memberi pelayanan kepada masyarakat atau kegiatan lain yang menunjang pelaksanaan tugas umum pemerintahan dan
pembangunan
(5).
2.
UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS POKOK DOSEN
(1).
(2).
(3).
(4).
ilmiah
(6).
(7).
KOPERTIS PENGUSUL
LAMA
BARU
J U M LA H
J U M L A H SELURUHNYA
TIM PENILAI
LEBIHAN JUMLAH
LAMA
BARU
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
(9).
URUT
TIM PENILAI
JUMLAH
URUT
TIM PENILAI
JUMLAH
URUT
TIM PENILAI
JUMLAH
URUT
TIM PENILAI
JUMLAH
LAMPIRAN II
KEPUTUSAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
DEFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR
: 17 TAHUN 2013
NOMOR
: JO NO. 46 TAHUN 2013
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Golongan Ruang
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan bahwa
:
:
:
:
:
:
Nama
NIK
Pangkat / Golongan Ruang
Jabatan Fungsional
Unit Kerja
:
:
:
:
:
KEGIATAN PENDIDIKAN
TEMPAT /
DAN PENGAJARAN
INSTANSI
1. Memperoleh Ijazah S1
2. Memperoleh Ijazah S2
1
I
A
TANGGAL /
JUMLAH
KETERANGAN /
ANGKA KREDIT
BUKTI FISIK
Universitas
Palangka Raya
23-09-2010 /
Semester Ganjil
2010/2011
100
Universitas
Indonesia
25-07-2013 /
Semester Genap
2013/2014
SEMESTER
UNSUR UTAMA
Pendidikan
JUMLAH A
II
A.
50
150
UNSUR TRIDHARMA PT
Melaksanakan Perkuliahan
1. Memberi Kuliah Pada Semester Ganjil TA
2015/2016:
R Kesehatan dan Keselamatan Kerja (2 sks, 2
kelas, 2 dosen)
D-III Farmasi
13-10-2015 / Ganjil
2015/2016
D-III Farmasi
13-10-2015 / Ganjil
2015/2016
0.3
D-III Farmasi
13-10-2015 / Ganjil
2015/2016
SK Dekan No.:
251/PTM.63.R5/
FIK/SK/Q/2013 Tanggal
13 Oktober 2015
NO.
1
KEGIATAN PENDIDIKAN
TEMPAT /
JUMLAH
KETERANGAN /
DAN PENGAJARAN
INSTANSI
ANGKA KREDIT
BUKTI FISIK
3
D-III Farmasi
4
10-3-2016 / Genap
2015/2016
5
0.3
D-III Farmasi
10-3-2016 / Genap
2015/2016
6
SK Dekan No.:
083/PTM.63.R5/
FIK/Q/2016 Tanggal 10
Maret 2016
D-III Farmasi
10-3-2016 / Genap
2015/2016
0.6
D-III Farmasi
10-3-2016 / Genap
2015/2016
TANGGAL /
SEMESTER
JUMLAH A
B.
C.
D.
E.
F.
H.
1
2
5.2
G.
SK Dekan No.:
083/PTM.63.R5/
FIK/Q/2016 Tanggal 10
Maret 2016
I.
J.
D-III Farmasi
Ganjil 2015/2016
Jumlah F
D-III Farmasi
D-III Farmasi
SK Dekan No.:
213/PTM.63.R5/FIK/SK
/C/2015 Tanggal 4
September 2015
10
UM Palangkaraya
Sertifikat No :
035/PTM.63.RII/Q/2015
Prodi FMIPA
Universitas
Lambung
Mangkurat
Sertifikat No :
030/UN8.1.28/PS/2016
Jumlah J
J U M LA H
2
169.2
NO.
1
KEGIATAN PENDIDIKAN
TEMPAT /
DAN PENGAJARAN
INSTANSI
TANGGAL /
SEMESTER
4
JUMLAH
KETERANGAN /
ANGKA KREDIT
BUKTI FISIK
LAMPIRAN III
KEPUTUSAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
DEFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
: 17 TAHUN 2013
NOMOR
: JO NO. 46 TAHUN 2013
NOMOR
:
:
150601015
NO.
NILAI
ANGKA
KREDIT
UNIV/INSTITUT/SEK.TINGGI /
DIREKTUR AKADEMI /
KE
TIM PENILAI PUSAT / PTN /
PTS
BU
FIS
POLITEKNIK
4
5.98
Jurnal Surya M
1 No. 1 Agus
33
5.98
Jurnal Surya M
2 No. 1 Agu
14
Artikel penelitian :
"The Effect Of Pomegranate (Punica granatumLinn)
Peel Water Fraction on Serum Estradiol, Calcium and
Phosphorus Levels in Ovariectomized Rats"
3.
8.9
Sertifikat pre
Prosiding h
Tanggal 21-23
di Pullman
Hotel, Khon K
NATPRO 6 IS
223-5
2.4
2.3
J U M LA H
23.4
23.16
Internationa
Herbal Medicin
2187, Volume
Halama
SUB UNSUR
NO.
NILAI
ANGKA
KREDIT
UNIV/INSTITUT/SEK.TINGGI /
DIREKTUR AKADEMI /
KE
TIM PENILAI PUSAT / PTN /
PTS
BU
FIS
POLITEKNIK
1
KET/
BUKTI
FISIK
6
International Journal of
rbal Medicine, ISSN 2321187, Volume 2, Nomor 1,
Halaman 65-70
2016
KET/
BUKTI
FISIK
3 1 003
LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
DEFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR
: 17 TAHUN 2013
NOMOR
: JO NO. 46 TAHUN 2013
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Golongan Ruang
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan bahwa
:
:
:
:
:
:
Nama
NIP/NIK
Pangkat / Golongan Ruang
Jabatan Fungsional
Unit Kerja
:
:
:
:
:
KEGIATAN PENGABDIAN
BENTUK
PADA MASYARAKAT
1
1.
2.
3.
2
Kegiatan Pengobatan Gratis dan Pemberian Oksigen
Dalam Rangka Tanggap Bencana Asap Warga Jalan
Sulawesi Kota Palangkaraya
TEMPAT /
INSTANSI
JML. ANGKA
KETERAN
KREDIT
Pelayanan
Palangkaraya
07 Januari 2015 /
Semester ganjil
2014/2015
SK. N
10/PTM.63.R10
015, Tanggal
Pelayanan
Palangkaraya
17 Oktober 2015 /
Semester Ganjil
2015/2016
SK. N
10/PTM.63.R10
15, Tanggal 1
2015
SK LP2M
456/PTM.63.R1
2015, Tang
Desember
TANGGAL
Pelayanan
Desa Tabore
20 Desember 2015 /
Kecamatan Mentangai Semester Ganjil
Kalimantan Tengah
2015/2016
J U M LA H
KETERANGAN
7
SK. No.:
/PTM.63.R10/LP2M/P/2
015, Tanggal 7 Januari
SK. No.:
/PTM.63.R10/FIK/Q/20
15, Tanggal 17 Oktober
2015
SK LP2M No.
6/PTM.63.R10/LP2M/P/
2015, Tanggal 20
Desember 2015
LAMPIRAN V
KEPUTUSAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
DEFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR
: 17 TAHUN 2013
NOMOR
: JO NO. 46 TAHUN 2013
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TRI DHARMA PERGURUAN TING
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
NIP
Pangkat / Golongan Ruang
Jabatan
Unit Kerja
:
:
:
:
:
Menyatakan bahwa
Nama
NIP/NIK
Pangkat / Golongan Ruang
Jabatan Fungsional
Unit Kerja
:
:
:
:
:
:
Telah melakukan kegiatan Penunjang Tri Dharma Perguruan Tinggi sebagai berikut :
NO.
KEGIATAN PENUNJANG
KEDUDUKAN/
TEMPAT /
TINGKAT
INSTANSI
TANGGAL /
SEMESTER
2
Menjadi anggota dalam suatu Panitia/Badan pada
Perguruan Tinggi
Anggota
UM Palangkaraya
Anggota
Fakultas Ilmu
Kesehatan
31 Agustus 2015 /
Genap 2014/2015
Anggota
D-III Farmasi
11 Agustus 2015 /
Genap 2014/2015
Ketua
Fakultas Ilmu
Kesehatan
JUMLAH A
1
A.
B.
C.
D.
Peserta
UMP
JML. ANGKA
KREDIT
Peserta
Peserta
UM Palangkaraya
Peserta
UM Palangkaraya
28 Oktober 2015 /
Ganjil 2015/2016
Peserta
14 November 2015 /
Ganjil 2015/2016
Peserta
UM Palangkaraya
25 November 2015 /
Ganjil 2015/2016
Peserta
UM Palangkaraya
05 Desember 2015 /
Ganjil 2015/2016
Peserta
UM Palangkaraya
11 Desember 2015 /
Ganjil 2015/2016
JUMLAH D
J U M L A H (A+B+C+D)
9
13
NESIA
UAN TINGGI
KETERANGAN /
BUKTI FISIK
7
SK No.
154/PTM.63.R/SK/Q/2015
SK No.
210/PTM.63.R5/FIK/SK/Q/
2015
SK No.
192/PTM.63.R5/FIK/SK/Q/
2015
SK No.
113/PTM.63.R5/FIK/SK/Q/
2016
Sertifikat No:
90/PTM.63.R10/LP2M/N/20
15, Tanggal 14 April 2015
Sertifikat No : 005/SKSKP/PD.IAI.KALTENG/III/
2015
Sertifikat
No.105/PTM.63.R10/LP2M/
N/2015 Tanggal 15 April
2015
Sertifikat No:
405/PTM.63.R10/LP2M/N/2
015, Tanggal 28 Oktober
2015
Sertifikat No : 024/PAFIKTSKP/IX/2015, Tanggal
14 November 2015
Sertifikat No:
455/PTM.63.R10/LP2M/N/2
015, Tanggal 25 November
2015
Sertifikat No:
1115/PTM.63.R/U/2015,
Tanggal 05 Desember 2015
Sertifikat No:
1129/PTM.63.R/U/2015,
Tanggal 11 Desember 2015
Sertifikat
No.105/PTM.63.R10/LP2M/
N/2015 Tanggal 15 April
2015