Anda di halaman 1dari 30

MASA PENILAIAN : TGL.

01-04-2015

I.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

II.

S/D TGL. 30-07-2016

KETERANGAN PERORANGAN

Nama
Status Kepegawaian
NIK
Nomer Seri KARPEG
NIDN
Tempat dan Tanggal Lahir
Jabatan Fungsional/tmt
Jenis Kelamin
Pendidikan Tertinggi
Pangkat/Golongan Ruang/tmt
Fakultas/Jurusan
Lama
Masa Kerja Golongan
Baru
Unit Kerja
TMT. :

Nurul Qamariah, S.Pd., M.Si


Dosen Tetap Yayasan
150601015
-

1109029001
Palangkaraya, 9 Februari 1990
Tenaga Pengajar / 1 April 2015

Perempuan
S2 Farmasi Herbal Medik Universitas Indonesia

Ilmu Kesehatan / Farmasi


0
1

Tahun
Tahun

Universitas Muhammadiyah Palangkaraya


01 April 2015

REKTOR

1.
2.
4.
5.
6.

Nama
Pangkat/Golongan Ruang
Jabatan
Unit Kerja

Drs.H. Bulkani, M.Pd.


19690914 199303 1 003
Pembina Utama Muda / IV c
Rektor
Universitas Muhammadiyah Palangkaraya

Tempat, Tanggal

Palangka Raya, 30 Juli 2016

NIP.

0
2

Bulan
Bulan

PENETAPAN ANGKA KREDIT


MASA PENILAIAN : TGL. 01-04-2015

I.

30-07-2016

KETERANGAN PERORANGAN
1.

Nama

Nurul Qamariah, S.Pd., M.Si

2.

Status Kepegawaian

Dosen Tetap Yayasan

3.

NIP/NIK

150601015

4.

NIDN

1109029001

5.

Nomor Seri Karpeg.

6.

Tempat dan Tanggal Lahir

Palangkaraya, 9 Februari 1990

7.

Jenis Kelamin

8.

Pendidikan Tertinggi

Perempuan
S2 Farmasi Herbal Medik Universitas Indonesia

9.

Pangkat dan Golongan Ruang / TMT

10.

Jabatan Fungsional / TMT

Tenaga Pengajar / 1 April 2015

11.

Fakultas / Jurusan / Program Studi

Ilmu Kesehatan / Farmasi

12.

Masa Kerja Golongan

13.

a. Lama

Tahun

Bulan

b. Baru

Tahun

Bulan

Unit Kerja

II.

Universitas Muhammadiyah Palangkaraya

PENETAPAN ANGKA KREDIT


1.

2.

UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
B. TRIDHARMA PERGURUAN TINGGI
a. Melaksanakan Pendidikan dan pengajaran
b. Melaksanakan Penelitian
c. Melaksanakan Pengabdian kepada
masyarakat
J U M LA H
UNSUR PENUNJANG
Melaksanakan Penunjang Tugas Pokok Dosen

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

III.

S/D TGL.

DAPAT DIANGKAT DALAM JABATAN :


Dalam Mata Kuliah :

LAMA

BARU

LEBIHAN

150

#VALUE!
23.16

3
#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

Asisten Ahli (150)

TMT. :

1. Formulasi Teknologi Sediaan Obat Tradisional


2. Kimia Farmasi
3. Analisis Kimia Kualitatif & Kuantitatif

*) Coret yang tidak perlu

Palangkaraya, 30 Juli 2016


Rektor UM Palangkaraya

Drs.H. Bulkani, M.Pd.


NIP. 19690914 199303 1 003

01 April 2015

JUMLAH
150

#VALUE!
23.16
3
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
01 April 2015

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT


JABATAN FUNGSIONAL DOSEN
TANGGAL PENILAIAN : TGL. 01-05-2015 S/D TGL. 30-07-2016
I.

KETERANGAN PERORANGAN

1.

Nama

Nurul Qamariah, S.Pd., M.Si

2.

NIP/NIK

150601015

3.

Nomor Seri Karpeg.

4.

Tempat dan Tanggal Lahir

Palangkaraya, 9 Februari 1990

5.

Jenis Kelamin

6.

Pendidikan Tertinggi

Perempuan
S2 Farmasi Herbal Medik Universitas Indonesia

7.

Pangkat dan Golongan Ruang / TMT

8.

Jabatan Fungsional / TMT

Tenaga Pengajar / 1 April 2015

9.

Fakultas / Jurusan / Program Studi

Ilmu Kesehatan / Farmasi

10. Masa Kerja Gol.


11.

a. Lama

Tahun

Bulan

b. Baru

Tahun

Bulan

Unit Kerja

Universitas Muhammadiyah Palangkaraya

UNSUR YANG DINILAI

II.

ANGKA KREDIT MENURUT

UNSUR DAN SUB UNSUR


1.

UNSUR UTAMA

A.

PENDIDIKAN
(1).

KOPERTIS PENGUSUL
LAMA

BARU

150

TIM PENILAI

LEBIHAN JUMLAH

LAMA

BARU

150

150

150

Mengikuti pendidikan sekolah dan memperoleh gelar / sebutan ijazah / akta

(2).

Mengikuti pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/sebutan ijazah/akta


tambahan yang setingkat atau lebih tinggi diluar bidang ilmunya

(3).

Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dosen dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan
J U M LA H

B.

TRIDHARMA PERGURUAN TINGGI


a.

Melaksanakan Pendidikan dan Pengajaran


(1).

Melaksanakan perkuliahan /
tutorial dan membimbing, menguji serta menyelenggara kan pendidikan di laboratorium,

praktik keguruan, bengkel / studio / kebun percobaan / teknologi pengajaran dan praktiklapangan

5.2

5.2

ANGKA KREDIT MENURUT

UNSUR DAN SUB UNSUR

KOPERTIS PENGUSUL
LAMA

BARU

an

10

10

(9).

Menyampaikan orasi ilmiah

(10).

Menduduki jabatan pimpinan -

(13). untuk meningkatkan kompetensi

J U M LA H

#VALUE!

#VALUE!

23.16

23.16

(2).

BARU

LEBIHAN JUMLAH

Membimbing seminar maha -

siswa
(3).

LAMA

TIM PENILAI

Membimbing Kuliah Kerja Nyata,


Praktik Kerja Nyata, Praktik Kerja Lapangan

(4).

Membimbing dan ikut mem bimbing dalam menghasilkan desertasi, thesis, skripsi dan laporan akhir studi

(5).

Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir

(6).

Membina kegiatan mahasiswa di bidang akademik dan ke mahasiswaan

(7).

Mengembangkan program -

kuliah
(8).

Mengembangkan bahan pelajar -

perguruan tinggi
(11).

Membimbing dosen yang lebih


rendah jabatan fungsionalnya

(12).

Melaksanakan kegiatan deta sering dan pencangkokkan dosen


Melakukan kegiatan dan pengembangan diri

b.

Melaksanakan Penelitian
(1).

Menghasilkan karya ilmiah

(2).

Menerjemahkan / menyadur -

buku ilmiah
(3).

Mengedit / menyunting karya -

buku ilmiah

(4).

Membuat rancangan dan karya -

teknologi yang dipatenkan


(5).

23.16

23.16

Membuat rancangan dan karya -

teknologi, rancangan dan karya


seni monumental / seni pertunjuk
kan / karya sastra
J U M LA H

ANGKA KREDIT MENURUT

UNSUR DAN SUB UNSUR


c.

KOPERTIS PENGUSUL
LAMA

BARU

TIM PENILAI

LEBIHAN JUMLAH

LAMA

BARU

yang tidak dipublikasikan

J U M LA H

Melaksanakan Pengabdian kepada


Masyarakat
(1).

Menduduki jabatan pimpinan pada lembaga pemerintah/pejabat


Negara yang harus dibebaskan
dari jabatan organiknya

(2).

Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan, dan penelitian


yang dapat dimanfaatkan oleh -

masyarakat
(3).

Memberi latihan / penyuluhan /


penataran / ceramah pada masyarakat

(4).

Memberi pelayanan kepada masyarakat atau kegiatan lain yang menunjang pelaksanaan tugas umum pemerintahan dan
pembangunan

(5).

Membuat / menulis karya pengabdian pada masyarakat -

2.

UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS POKOK DOSEN
(1).

Menjadi anggota dalam suatu Panitia /


Badan pada perguruan tinggi

(2).

Menjadi anggota panitia / badan pada


lembaga pemerintah

(3).

Menjadi anggota organisasi profesi

(4).

Mewakili Perguruan Tinggi / Lembaga

ilmiah

Mendapat tanda jasa / penghargaan

Pemerintah duduk dalam Panitia Antar


Lembaga
(5).

Menjadi anggota delegasi nasional ke


pertemuan internasional

(6).

(7).

Berperan serta aktif dalam pertemuan

ANGKA KREDIT MENURUT

UNSUR DAN SUB UNSUR


(8).

KOPERTIS PENGUSUL
LAMA

BARU

J U M LA H

J U M L A H SELURUHNYA

TIM PENILAI

LEBIHAN JUMLAH

LAMA

BARU

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

Menulis buku pelajaran SLTA ke bawah yang diterbitkan dan diedarkan


secara nasional

(9).

Mempunyai prestasi dibidang olahraga/


humaniora

III. BAHAN YANG DINILAI :


TERLAMPIR

Palangkaraya, 30 Juli 2016


Rektor UM Palangkaraya

Drs.H. Bulkani, M.Pd.


NIP. 19690914 199303 1 003

IV. PENDAPAT PANITIA PENILAI

Telah memenuhi syarat angka kredit untuk diangkat /


dinaikan menjadi :

Asisten Ahli (150)

Ketua Panitia Penilai Jabatan Tenaga Pengajar


Universitas Muhammmadiyah Palangkaraya

Dr. H. Jairi, M.Pd.


NBM. 583666

URUT
TIM PENILAI
JUMLAH

URUT
TIM PENILAI
JUMLAH

URUT
TIM PENILAI
JUMLAH

URUT
TIM PENILAI
JUMLAH

LAMPIRAN II

KEPUTUSAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
DEFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR
: 17 TAHUN 2013
NOMOR
: JO NO. 46 TAHUN 2013

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Golongan Ruang
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan bahwa

:
:
:
:
:
:

Drs.H. Bulkani, M.Pd.


19690914 199303 1 003
Pembina Utama Muda / IV c
Rektor
Universitas Muhammadiyah Palangkaraya

Nama
NIK
Pangkat / Golongan Ruang
Jabatan Fungsional
Unit Kerja

:
:
:
:
:

Nurul Qamariah, S.Pd., M.Si


150601015
Tenaga Pengajar / 1 April 2015
Universitas Muhammadiyah Palangkaraya

Telah melakukan kegiatan Pendidikan dan Pengajaran sebagai berikut :


NO.

KEGIATAN PENDIDIKAN

TEMPAT /

DAN PENGAJARAN

INSTANSI

1. Memperoleh Ijazah S1

2. Memperoleh Ijazah S2

1
I
A

TANGGAL /

JUMLAH

KETERANGAN /

ANGKA KREDIT

BUKTI FISIK

Universitas
Palangka Raya

23-09-2010 /
Semester Ganjil
2010/2011

100

Universitas
Indonesia

25-07-2013 /
Semester Genap
2013/2014

SEMESTER

UNSUR UTAMA
Pendidikan

JUMLAH A
II
A.

50

Fotocopy Ijazah No:


35038/H8/PS.10/S1/201
0, Tanggal 23 September
2010 ; Transkrip Nilai
Foto Copy Ijazah No.
Ijazah: 24373/M.P.H/13,
Tanggal 25 Juli 2013;
Transkrip Nilai

150

UNSUR TRIDHARMA PT
Melaksanakan Perkuliahan
1. Memberi Kuliah Pada Semester Ganjil TA
2015/2016:
R Kesehatan dan Keselamatan Kerja (2 sks, 2
kelas, 2 dosen)

D-III Farmasi

13-10-2015 / Ganjil
2015/2016

R FTS Obat Tradisional (1 sks, 2 kelas, 3 dosen)

D-III Farmasi

13-10-2015 / Ganjil
2015/2016

0.3

R Praktikum FTS Obat Tradisional (2 sks, 3 kelas,


3 dosen)

D-III Farmasi

13-10-2015 / Ganjil
2015/2016

2. Memberi Kuliah Pada Semester Genap TA


2015/2016:

SK Dekan No.:
251/PTM.63.R5/
FIK/SK/Q/2013 Tanggal
13 Oktober 2015

NO.
1

KEGIATAN PENDIDIKAN

TEMPAT /

JUMLAH

KETERANGAN /

DAN PENGAJARAN

INSTANSI

ANGKA KREDIT

BUKTI FISIK

3
D-III Farmasi

4
10-3-2016 / Genap
2015/2016

5
0.3

D-III Farmasi

10-3-2016 / Genap
2015/2016

6
SK Dekan No.:
083/PTM.63.R5/
FIK/Q/2016 Tanggal 10
Maret 2016

R Praktikum Kimia Analisis Kualitatif dan


Kuantitatif FTS Obat Tradisional (2 sks, 3 kelas, 3
dosen)
R Kimia Organik (2 sks, 2 kelas, 3 dosen)

D-III Farmasi

10-3-2016 / Genap
2015/2016

0.6

R Kimia Farmasi (2 sks, 2 kelas, 2 dosen)

D-III Farmasi

10-3-2016 / Genap
2015/2016

R Kimia Analisis Kualitatif dan Kuantitatif (1 sks,


2 kelas, 3 dosen)

TANGGAL /
SEMESTER

JUMLAH A
B.
C.
D.
E.
F.

H.
1
2

5.2

Membimbing Seminar Mahasiswa


Membimbing PPL/KKN
Membimbing Penulisan Skripsi
Menguji Skripsi Mahasiswa
Membina Kegiatan Mahasiswa di Bidang
Akademik
Pembimbing Akademik Mahasiswa Program Studi
D-III Farmasi (12 orang)

G.

SK Dekan No.:
083/PTM.63.R5/
FIK/Q/2016 Tanggal 10
Maret 2016

Mengembangkan Program Kuliah yang


Mempunyai Nilai Kebaharuan Metode atau
Substansi
Setiap Produk
Mengembangkan
Bahan Pengajaran/Bahan
Kuliah yang Mempunyai Nilai Kebaharuan
Setiap Produk
Buku Ajar Kimia Analisis Kualitatif dan
Kuantitatif untuk kalangan D-III Farmasi Tahun
2015
Buku Ajar FTS Obat Tradisional untuk kalangan
D-III Farmasi Tahun 2016

I.

Menduduki Jabatan Pimpinan Perguruan


Tinggi

J.

Melakukan Kegiatan Pengembangan Diri untuk


Meningkatkan Kompetensi

Baitul Arqam I bagi Dosen dan Karyawan di


Lingkungan Amal Usaha Muhammadiyah KalTeng Tahun 2015

Pelatihan Pembuatan Ekstrak Terstandar dan


Standarisasi Ekstrak Bahan Alam diselenggarakan
oleh Prodi FMIPA Universitas Lambung
Mangkurat

D-III Farmasi

Ganjil 2015/2016

Jumlah F

D-III Farmasi

Mei 2015 / Genap


2014/2015

Juni 2016 / Genap


2015/2016
Jumlah H

D-III Farmasi

SK Dekan No.:
213/PTM.63.R5/FIK/SK
/C/2015 Tanggal 4
September 2015

Hard copy buku ajar

Hard copy buku ajar

10

UM Palangkaraya

07-10 Juli 2015 /


Genap 2014/2015

Sertifikat No :
035/PTM.63.RII/Q/2015

Prodi FMIPA
Universitas
Lambung
Mangkurat

19-20 Juli 2015 /


Genap 2014/2015

Sertifikat No :
030/UN8.1.28/PS/2016

Jumlah J
J U M LA H

2
169.2

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


Palangkaraya, 30 Juli 2016
Rektor UM Palangkaraya

NO.
1

KEGIATAN PENDIDIKAN

TEMPAT /

DAN PENGAJARAN

INSTANSI

TANGGAL /
SEMESTER
4

JUMLAH

KETERANGAN /

ANGKA KREDIT

BUKTI FISIK

Drs.H. Bulkani, M.Pd.


NIP. 19690914 199303 1 003

LAMPIRAN III

KEPUTUSAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
DEFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
: 17 TAHUN 2013
NOMOR
: JO NO. 46 TAHUN 2013
NOMOR

DAFTAR KEGIATAN PENELITIAN


Dosen yang dinilai
1. N a m a
2. N I P / N I K
3. Jabatan Fungsional
4. Unit Kerja

:
:

Nurul Qamariah, S.Pd., M.Si

150601015

Tenaga Pengajar / 1 April 2015

Universitas Muhammadiyah Palangkaraya


SUB UNSUR

NO.

NAMA JUDUL KARYA ILMIAH


(UNSUR)

ANGKA KREDIT MENURUT


DIRJEN DIKTI/REKTOR

NILAI
ANGKA
KREDIT

UNIV/INSTITUT/SEK.TINGGI /
DIREKTUR AKADEMI /

KE
TIM PENILAI PUSAT / PTN /
PTS

BU

FIS

POLITEKNIK
4

Artikel ilmiah yang dipublikasikan pada Jurnal


ilmiah yang ditulis dalam Bahasa Resmi PBB
namun tidak memenuhi syarat jurnal
internasional : "Pengaruh Fraksi Air Kulit Buah
Delima (Punica granatum L.) Terhadap Kadar
Estradiol Serum Tikus Ovariektomi"

5.98

Jurnal Surya M
1 No. 1 Agus
33

Artikel ilmiah yang dipublikasikan pada Jurnal


ilmiah yang ditulis dalam Bahasa Resmi PBB
namun tidak memenuhi syarat jurnal
internasional : "Pemanfaatan Tumbuhan Sangkareho
(Callicarpa longifolia Lam) Asal Kalimantan Tengah
sebagai Obat Tradisional"

5.98

Jurnal Surya M
2 No. 1 Agu
14

Artikel penelitian :
"The Effect Of Pomegranate (Punica granatumLinn)
Peel Water Fraction on Serum Estradiol, Calcium and
Phosphorus Levels in Ovariectomized Rats"
3.

8.9

Sertifikat pre
Prosiding h
Tanggal 21-23
di Pullman
Hotel, Khon K
NATPRO 6 IS
223-5

Dipresentasikan secara oral dan dimuat dalam


prosiding Prosiding "the 6th International
Conference on Natural Products for Health and
Beauty"

Laporan penelitian dipublikasikan di jurnal


internasional terindeks DOAJ "International
Journal of Herbal B10Medicine" available online
at www.florajournal.com . Judul : "Polar Fraction
of Punica granatum L. peel extract increased
osteoblast number on ovariectomized rat bone "

2.4

2.3

J U M LA H

23.4

23.16

Internationa
Herbal Medicin
2187, Volume
Halama

Palangkaraya, 30 Juli 2016


Rektor UM Palangkaraya

SUB UNSUR

NO.

NAMA JUDUL KARYA ILMIAH


(UNSUR)

ANGKA KREDIT MENURUT


DIRJEN DIKTI/REKTOR

NILAI
ANGKA
KREDIT

UNIV/INSTITUT/SEK.TINGGI /
DIREKTUR AKADEMI /

KE
TIM PENILAI PUSAT / PTN /
PTS

BU

FIS

POLITEKNIK
1

Drs.H. Bulkani, M.Pd.


NIP. 19690914 199303 1 003

KET/
BUKTI
FISIK
6

rnal Surya Medika Volume


No. 1 Agustus 2015 , Hal
33-42

rnal Surya Medika Volume


No. 1 Agustus 2016, Hal
14-22

ertifikat presentasi oral &


Prosiding halaman 97,
anggal 21-23 Januari 2016,
di Pullman Raja Orchid
otel, Khon Kaen, Thailand
ATPRO 6 ISBN: 978-616223-566-5

International Journal of
rbal Medicine, ISSN 2321187, Volume 2, Nomor 1,
Halaman 65-70

2016

KET/
BUKTI
FISIK

3 1 003

LAMPIRAN IV

KEPUTUSAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
DEFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR
: 17 TAHUN 2013
NOMOR
: JO NO. 46 TAHUN 2013

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Golongan Ruang
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan bahwa

:
:
:
:
:
:

Drs.H. Bulkani, M.Pd.


19690914 199303 1 003
Pembina Utama Muda / IV c
Rektor
Universitas Muhammadiyah Palangkaraya

Nama
NIP/NIK
Pangkat / Golongan Ruang
Jabatan Fungsional
Unit Kerja

:
:
:
:
:

Nurul Qamariah, S.Pd., M.Si


150601015
Tenaga Pengajar / 1 April 2015
Universitas Muhammadiyah Palangkaraya

Telah melakukan kegiatan Pengabdian pada Masyarakat sebagai berikut :


NO.

KEGIATAN PENGABDIAN

BENTUK

PADA MASYARAKAT
1
1.

2.

3.

2
Kegiatan Pengobatan Gratis dan Pemberian Oksigen
Dalam Rangka Tanggap Bencana Asap Warga Jalan
Sulawesi Kota Palangkaraya

TEMPAT /
INSTANSI

JML. ANGKA

KETERAN

KREDIT

Pelayanan

Palangkaraya

07 Januari 2015 /
Semester ganjil
2014/2015

SK. N
10/PTM.63.R10
015, Tanggal

Pelayanan

Palangkaraya

17 Oktober 2015 /
Semester Ganjil
2015/2016

SK. N
10/PTM.63.R10
15, Tanggal 1
2015

SK LP2M
456/PTM.63.R1
2015, Tang
Desember

Pengobatan dan Pembagian Kaleng Oksigen Gratis di


Klampangan

Sosialisasi Perilaku Hidup Bersih dan Sehat pada


Anak-Anak Tingkat Sekolah Dasar di Desa Tabore
Kecamatan Mentangai Kalimantan Tengah

TANGGAL

Pelayanan

Desa Tabore
20 Desember 2015 /
Kecamatan Mentangai Semester Ganjil
Kalimantan Tengah
2015/2016

J U M LA H

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


Palangkaraya, 30 Juli 2016
Rektor UM Palangkaraya

Drs.H. Bulkani, M.Pd.


NIP. 19690914 199303 1 003

KETERANGAN
7

SK. No.:
/PTM.63.R10/LP2M/P/2
015, Tanggal 7 Januari

SK. No.:
/PTM.63.R10/FIK/Q/20
15, Tanggal 17 Oktober
2015

SK LP2M No.
6/PTM.63.R10/LP2M/P/
2015, Tanggal 20
Desember 2015

LAMPIRAN V

KEPUTUSAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
DEFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR
: 17 TAHUN 2013
NOMOR
: JO NO. 46 TAHUN 2013

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TRI DHARMA PERGURUAN TING
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
NIP
Pangkat / Golongan Ruang
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:

Menyatakan bahwa
Nama
NIP/NIK
Pangkat / Golongan Ruang
Jabatan Fungsional
Unit Kerja

:
:
:
:
:
:

Drs.H. Bulkani, M.Pd.


19690914 199303 1 003
Pembina Utama Muda / IV c
Rektor
Universitas Muhammadiyah Palangkaraya

Nurul Qamariah, S.Pd., M.Si


150601015
Tenaga Pengajar / 1 April 2015
Universitas Muhammadiyah Palangkaraya

Telah melakukan kegiatan Penunjang Tri Dharma Perguruan Tinggi sebagai berikut :
NO.

KEGIATAN PENUNJANG

KEDUDUKAN/

TEMPAT /

TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI

TINGKAT

INSTANSI

TANGGAL /
SEMESTER

2
Menjadi anggota dalam suatu Panitia/Badan pada
Perguruan Tinggi

1. Panitia Pelaksana Seminar Internasional dan


Workshop Kantor Urusan Internasional (KUI)
Perguruan Tinggi Muhammadiyah dan Aisyiyah di
Universitas Muhammadiyah Palangkaraya

Anggota

UM Palangkaraya

29 Sept 2015 / Ganjil


2015/2016

2. Panitia Pelaksana Sumpah Janji Lulusan Fakultas


Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah
Palangkaraya Tahun 2015

Anggota

Fakultas Ilmu
Kesehatan

31 Agustus 2015 /
Genap 2014/2015

Anggota

D-III Farmasi

11 Agustus 2015 /
Genap 2014/2015

Ketua

Fakultas Ilmu
Kesehatan

8 April 2016 / Genap


2015/2016

JUMLAH A

14 April 2015 / Genap


2014/2015

1
A.

3. Panitia Lokakarya Kurikulum Berbasis KKNI


Program Studi D-III Farmasi
4. Panitia Seminar Nasional Tahun 2016 Fakultas Ilmu
Kesehatan UM Palangkaraya

B.

Menjadi anggota panitia/badan lembaga


Pemerintah

C.
D.

Menjadi anggota Organisasi Profesi


Berperan serta aktif dalam Pertemuan Ilmiah

Mengikuti Kegiatan Pelatihan Penyusunan Proposal


Penelitian Bagi Dosen Tetap Universitas
Muhammadiyah Palangkaraya

Peserta

UMP

JML. ANGKA
KREDIT

Mengikuti Seminar Nasional "Terapi Rasional pada


Pasien Pediatrik"
Mengikuti kegiatan Pelatihan Perempuan Aktif
Menulis di Media Massa Bagi Dosen Tetap
Universitas Muhammadiyah Palangkaraya

Peserta

Aula Jayang Tingang 11 April 2015 / Genap


P. Raya
2014/2015

Peserta

UM Palangkaraya

15 April 2015 / Genap


2014/2015

Mengikuti Pelatihan Kesehatan Reproduksi


Perempuan Bagi Dosen dan Pegawai Universitas
Muhammadiyah Palangkaraya

Peserta

UM Palangkaraya

28 Oktober 2015 /
Ganjil 2015/2016

Mengikuti Seminar Ikatan Apoteker Indonesia dengan


tema "Expert Perspective:acute and Chronic Pain
Management"

Peserta

PC IAI Kota P.Raya

14 November 2015 /
Ganjil 2015/2016

Mengikuti Pelatihan Manajemen Usaha Bidang


Pariwisata Bagi Dosen dan Pegawai Universitas
Muhammadiyah Palangkaraya

Peserta

UM Palangkaraya

25 November 2015 /
Ganjil 2015/2016

Peserta

UM Palangkaraya

05 Desember 2015 /
Ganjil 2015/2016

Peserta

UM Palangkaraya

11 Desember 2015 /
Ganjil 2015/2016

Hotel NEO Palangka


Raya / Politeknik
Kesehatan
16 Juli 2016 / Genap
Kementerian
2015/2016
Kesehatan Palangka
Raya

Mengikuti Seminar Nasional "Tantangan dalam


Penerapan Kurikulum 2013"

Mengikuti Motivational Seminar "Bilingual and


Career Opportunities"

Mengikuti kegiatan Seminar Nasional "


Penatalaksanaan Penyalahgunaan Narkoba Berbasis
Keluarga : Bagaimana Mencegah, Mengobati dan
Merehabilitasi"
Peserta

JUMLAH D

J U M L A H (A+B+C+D)

9
13

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


Palangkaraya, 30 Juli 2016
Rektor UM Palangkaraya

Drs.H. Bulkani, M.Pd.


NIP. 19690914 199303 1 003

NESIA

UAN TINGGI

KETERANGAN /
BUKTI FISIK
7

SK No.
154/PTM.63.R/SK/Q/2015
SK No.
210/PTM.63.R5/FIK/SK/Q/
2015
SK No.
192/PTM.63.R5/FIK/SK/Q/
2015
SK No.
113/PTM.63.R5/FIK/SK/Q/
2016

Sertifikat No:
90/PTM.63.R10/LP2M/N/20
15, Tanggal 14 April 2015

Sertifikat No : 005/SKSKP/PD.IAI.KALTENG/III/
2015
Sertifikat
No.105/PTM.63.R10/LP2M/
N/2015 Tanggal 15 April
2015
Sertifikat No:
405/PTM.63.R10/LP2M/N/2
015, Tanggal 28 Oktober
2015
Sertifikat No : 024/PAFIKTSKP/IX/2015, Tanggal
14 November 2015
Sertifikat No:
455/PTM.63.R10/LP2M/N/2
015, Tanggal 25 November
2015
Sertifikat No:
1115/PTM.63.R/U/2015,
Tanggal 05 Desember 2015
Sertifikat No:
1129/PTM.63.R/U/2015,
Tanggal 11 Desember 2015

Sertifikat
No.105/PTM.63.R10/LP2M/
N/2015 Tanggal 15 April
2015

Anda mungkin juga menyukai