Pengobatan Vertigo: Percobaan Acak, Double-Blind Membandingkan

Khasiat dan Keamanan Ginkgo biloba ekstrak EGB 761 dan Betahistin
1. Pendahuluan
Pusing adalah gejala sering dilaporkan dalam pelayanan primer, lebih sering perempuan
dibandingkan laki-laki. Dalam sampel nasional yang mewakilkan 4869 orang dewasa di Jerman,
berusia 18 hingga 79 tahun, prevalensi satu tahun pusing sedang sampai berat (termasuk vestibular dan
vertigo nonvestibular) adalah 22,9% dan prevalensi satu tahun vertigo vestibular sedang sampai parah
adalah 4,9% [1]. Insiden satu tahun pusing sedang sampai berat adalah 3,1% dan insiden satu tahun
vertigo vestibular sedang hingga parah adalah 1,4%. Prevalensi seumur hidup konsultasi medis terkait
pusing sebesar 17,1% [1]. Dalam survei cross-nasional kunjungan gawat darurat di Amerika Serikat,
3,3% adalah kasus pusing. Dari jumlah tersebut, 32,9% adalah dari berasal darj otological / vestibular
dan 4% adalah karena penyakit serebrovaskular [2]. Central-vestibular vertigo (12,4%), bilateral
vestibulopathy perifer (5,1%), dan disfungsi paroksismal saraf vestibular atau organ vestibular (3,9%)
merupakan jenis tersering vertigo. Dalam 3,3% dari pasien, penyebab vertigo masih belum jelas [3].
Vertigo sering terjadi pada pasien dengan penyakit cerebrovascular. Dikompromikan suplai darah di
wilayah vertebrobasilar telah dilaporkan memanifestasikan dirinya dengan vertigo terisolasi di 24%
dari pasien [4] dan 17% dari pasien dengan microangiopathy otak mengeluhkan vertigo [5].
Dalam vertigo yang berhubungan dengan gangguan serebrovaskular, obat-obatan yang
meningkatkan aliran darah otak sering diresepkan. Survei internasional ditemukan betahistin menjadi
obat yang paling sering diresepkan untuk pengobatan berbagai jenis vertigo, termasuk penyakit
Meniere, benign paroxysmal positional vertigo, vertigo perifer lainnya, dan vertigo perifer yang tidak
diketahui asalnya, diikuti oleh piracetam dan Ginkgo biloba ekstrak [6]. Betahistin adalah analog
histamin dengan aktivitas agonis di H1 dan aktivitas antagonis di H3 reseptor histamin. kemanjurannya
dalam mengobati-ment penyakit Meniere dan sindrom pusing lainnya telah dibuktikan dengan acak,
percobaan plasebo-terkontrol [7, 8].
Ginkgo Biloba ekstrak EGB 761 meningkatkan aliran darah ke otak dan vestibular [9, 10] dengan
mengurangi kekentalan darah [11]. Ini meningkatkan plastisitas neuron [12] serta fungsi mitokondria
dan metabolisme energi [13] dan melindungi neuron dari kerusakan oksidatif [14]. kemanjurannya
dalam pengobatan vertigo vestibular dan nonvestibular juga telah dibuktikan dengan acak, percobaan
plasebo-terkontrol [15].

Penelitian ini dilakukan untuk membandingkan efikasi dan keamanan EGB 761 dengan obat
antivertigo yang paling sering diresepkan, betahistin, pada pasien dengan sindrom pusing.
2. Pasien dan Metode
Percobaan acak, plasebo-terkontrol, double-blind, uji klinis multi-center dilakukan oleh klinik
rawat jalan (sebagian besar terkait dengan departemen neurologi) di 10 rumah sakit di Ukraina sesuai
dengan Deklarasi Helsinki, Pedoman untuk Good Clinical Practice (GCP) dari Konferensi
Internasional tentang Harmonisasi (ICH), dan hukum setempat yang berlaku. Protokol ini disetujui oleh
komite etika Departemen Kesehatan Ukraina dan komite etika lokal dari situs yang berpartisipasi; itu
terdaftar dengan nomor ISRCTN02262139 sebelum pendaftaran pasien mulai. Informed consent
diperoleh dari semua pasien sebelum prosedur terkait sidang-dilaksanakan.
2.1.

Seleksi pasien.
Pasien dari kedua jenis kelamin, setidaknya 45 tahun, yang memenuhi syarat jika mereka

didiagnosis dengan vertigo perfier bukan yang lain (H81.3) atau sindrom pusing dan bukan yang lain
(H81.9) sebagaimana diklasifikasikan oleh Classification of Disease, edisi 10 (ICD-10) [16], memiliki
gejala vertigo selama kurang lebih 3 bulan, setidaknya mendapatkan skor 3 pada skala analog numerik
satu-sampai-sepuluh (NAS) pada screening, dan memiliki bahasa Rusia atau Ukraina yang cukup
terampil untuk menanggapi pertanyaan wawancara dan kuesioner lengkap. Tes kehamilan negatif dan
kontrasepsi yang memadai yang diperlukan pasien wanita. Pasien dengan sindrom pusing tertentu
(misalnya, penyakit Meniere, Lermoyez syndrome, dan benign paroxysmal positional vertigo), vertigo
karena penyakit somatik tertentu (kecuali penyakit serebrovaskular), gangguan lain yang berat,
merupakan kontraindikasi untuk salah satu obat yang diteliti, untuk obat yang mungkin mengganggu
penilaian keberhasilan, atau gangguan pencernaan yang menganggu absorbsi agen aktif obat akan
dikeluarkan dari penelitian.
2.2.

Pengacakan dan Pengobatan.

Pengacakan dikelompokkan berdasarkan pusat dilakukan oleh biometrik pihak sponsor

menggunakan program komputer tervalidasi yang cocok dengan perawatan dan nomor obat dalam rasio
1: 1. Blinding dicapai dengan teknik double-dummy: yaitu, semua pasien menerima jumlah yang sama
tablet yang dilapisi (EGB 761 atau plasebo) dan kapsul (betahistin atau plasebo) dengan cara setiap
pasien menerima hanya satu obat yang aktif. Obat dan plasebo tablet serta obat dan plasebo kapsul,
masing-masing, tidak bisa dibedakan dalam hal penampilan dan rasa; semua paket dan label identik
kecuali untuk nomor obat. Setiap pasien diserahkan paket obat dengan jumlah obat terendah masih

tersedia di situs merekrut. Prosedur ini dijamin membutakan pasien, peneliti, dan staf situs,
penyembunyian alokasi, dan perlakuan keseimbangan kelompok.
Masa pengobatan adalah 12 minggu, di mana pasien mengkoonsumsi 240 mg per hari (2 x 120
mg) Ginkgo biloba ekstrak EGB 761 atau 32 mg per hari (2 x 16 mg) betahistin dihidroklorida. EGB
761 adalah ekstrak kering dari daun Ginkgo biloba (35-67: 1), ekstraksi pelarut: aseton 60% (w / w)
(produsen: Dr. Willmar Schwabe GmbH & Co KG, Karlsruhe, Jerman; EGB 761 adalah merek dagang
dari Dr. Willmar Schwabe GmbH & Co KG). Ekstrak disesuaikan dengan 22,0-27,0% flavonoid
ginkgo dihitung sebagai glikosida flavon ginkgo dan 5,0-7,0% lakton terpene yang terdiri dari 2.83,4% ginkgolides A, B, dan C dan 2,6-3,2% bilobalide dan mengandung kurang dari 5 ppm asam
ginkgolic . Dosis kedua obat dipilih sesuai dengan bukti efikasi yang berasal dari tinjauan sistematik
[7, 8, 15].
2.3. Kunjungan dan Penilaian.
Untuk memverifikasi diagnosis untuk inklusi dan kriteria kelayakan, riwayat medis dicatat dan
pemeriksaan umum fisik, tes laboratorium, dan pemeriksaan neurootological klinis, termasuk tes
Romberg, tes melangkah Unterberger, dan evaluasi nystagmus spontan dengan bantuan kacamata
Frenzel dilakukan. Penilaian efikasi dan keamanan obat dijadwalkan setelah 4, 8, dan 12 minggu
kunjungan awal. Khasiat dievaluasi menggunakan sebelas titik skala analog numerik (NAS) dengan 0
menunjukkan tidak adanya vertigo dan 10 mewakili vertigo sangat parah, bentuk pendek dari Vertigo
Gejala Skala (VSS-SF) [17], Sheehan Disability Scale ( SDS) [18], dan Clinical global Impressions
(CGI) Scale [19]. 15-item VSS-SF adalah skala self-rating dengan mempertimbangkan frekuensi
rekening dan tingkat keparahan vertigo dalam bulan lalu. Ini terdiri dari dua sub-skala untuk menilai
dua dimensi vertigo: vertigo-balance (VSS-V) dan otonom-kecemasan (VSS-A) gejala. Skor
maksimum 60 menunjukkan gejala yang paling parah. SDS adalah 3-item penilaian diri persediaan
awalnya dirancang untuk menilai apa gejala psikologis sejauh mengganggu pekerjaan pasien,
kehidupan sosial, dan kehidupan keluarga. Ini telah berhasil digunakan dalam penyakit somatik dengan
tekanan emosional. skor yang lebih tinggi (maksimum: 10) menunjukkan penurunan lebih parah. CGI,
item 2 (perubahan) dan 3 (indeks terapi) yang dinilai oleh para peneliti mengikuti wawancara dengan
pasien. Untuk memantau keamanan dari perawatan, tanda-tanda vital diperiksa pada semua kunjungan
dan pemeriksaan fisik, EKG 12-lead, dan tes laboratorium dilakukan di screening dan kunjungan akhir.
Semua efek samping yang dialami oleh pasien selama masa pengobatan dan periode washout dua hari
berikutnya dicatat dan dinilai untuk keseriusan, tingkat keparahan, dan kausalitas.

2.4. Analisis statistik.

Untuk masing-masing variabel efikasi, kelompok EGB 761 dibandingkan dengan kelompok
betahistin dengan metode analisis data deskriptif. Ringkasan statistik standar (mean aritmetik dan
standar deviasi) dihitung untuk semua variabel kuantitatif. Nilai-nilai kategoris disajikan dalam tabel
frekuensi termasuk frekuensi mutlak dan relatif. Nilai deskriptif dihitung dengan menggunakan tes
Wilcoxon dan uji Fisher untuk parameter kuantitatif dan kategoris, masing-masing. Analisis efikasi
didasarkan pada full set analisis data termasuk semua pasien yang menerima pengobatan penelitian
secara acak setidaknya sekali dan memiliki setidaknya satu pengukuran parameter keberhasilan selama
masa pengobatan secara acak. subkelompok Selain itu prespecified (usia, jenis kelamin, temuan
neurootological klinis, dan keparahan gejala) dianalisis. variabel keselamatan dievaluasi untuk
penduduk keselamatan yang mencakup semua pasien secara acak untuk mempelajari pengobatan dan
yang mengambil obat studi setidaknya sekali. Efek samping yang dirangkum dengan cara tabel
frekuensi yang tepat berdasarkan item kode dan mempertimbangkan tingkat keparahan dan hubungan
untuk belajar obat. tingkat insiden keseluruhan dibandingkan antara kelompok perlakuan. Karena sifat
eksplorasi penelitian, tidak ada yang formal perhitungan ukuran sampel dilakukan. Ukuran sampel 2
80 = 160 pasien dianggap cukup besar untuk memungkinkan perbandingan yang valid dari EGB 761
dan kelompok betahistin sehubungan dengan efikasi dan keamanan.
3. Hasil dan Pembahasan
Dari 169 pasien yang diskrining, 160 memenuhi syarat, menerima perlakuan secara acak, dan
dimasukkan dalam set analisis lengkap (EGB 761, 80 pasien; betahistin, 80 pasien). Tiga pasien dalam
kelompok EGB 761 (perbaikan / remisi yang tak terduga, 1 pasien; pelanggaran kriteria inklusi /
eksklusi, 2 pasien) dan dua pasien dalam kelompok betahistin (penarikan informed consent tanpa
memberikan alasan) dihentikan dari penelitian sebelum waktunya. Penempatan pasien dan analisis set
digambarkan dalam Gambar 1. Data demografi, skor skala rating, dan temuan neurootological klinis
pada saat pendaftaran disajikan pada Tabel 1. Tidak ada perbedaan yang mencolok antara kelompok
saat pengobatan dimulai.

3.1. Kemanjuran.
Pasien-dinilai secara keseluruhan keparahan vertigo (NAS) serta gejala vertigo (VSS-SF) dan cacat
akibat vertigo (SDS) membaik pada kedua kelompok (Tabel 2, Gambar 2). Demikian pula, kesan
global yang dinilai dari perubahan dan temuan neurootological menunjukkan perbaikan yang cukup di
bawah EGB 761 dan betahistine (Tabel 2, Gambar 2, 3, 4, dan 5). Tidak ada perbedaan yang signifikan
antara kedua kelompok pengobatan sehubungan dengan perubahan terkait pengobatan. Ukuran efek
pengobatan tidak berbeda dengan usia, jenis kelamin, temuan neurootological klinis, atau keparahan
gejala.
3.2. Keamanan.
Selama masa pengobatan dan periode washout dua hari berikutnya, 27 efek samping dilaporkan
untuk 19 pasien dalam grup EGb 761 dan 39 efek samping untuk 31 pasien yang menerima betahistine.
Ulasan dibutakan tidak bisa mengesampingkan hubungan kausal dengan obat studi untuk 6 efek
samping pada 5 pasien yang memakai EGB 761 dan untuk 18 efek samping pada 16 pasien dari
kelompok betahistin. Ada satu efek samping serius dalam kelompok betahistin (spondylolisthesis) yang

hubungan kausal dapat dikesampingkan. Jenis efek samping yang paling sering diamati tercantum pada
Tabel 3.

3.3. Diskusi.
Dalam hal ini secara acak, double-blind, uji klinis multi-pusat, kami menemukan Ginkgo biloba
ekstrak EGB 761 dan betahistin sama-sama efektif dalam pengobatan vertigo. Kami mengikuti pasien
dengan vertigo yang tidak ditentukan, karena, di satu sisi, sindrom pusing tertentu (misalnya, penyakit
Menieredan benign paroxysmal positional vertigo) memerlukan perawatan khusus, dan, di sisi lain,
kedua obat secara luas diresepkan untuk vertigo tidak didefinisikan sebagai bagian dari sindrom
tertentu. Bahkan, betahistin adalah obat yang paling sering diresepkan untuk vertigo seluruh dunia [6].
Hasil temuan dari uji coba terkontrol plasebo dari EGB 761 menunjukkan efikasi klinis di vestibular
dan nonvestibular vertigo [15].
Lebih dari 70% dari pasien dinilai "perbaikan yang baik" atau "sangat jauh lebih baik" oleh dokter
mereka setelah masa pengobatan 12 minggu. Menariknya, peringkatan perbaikan pasien keseluruhan
(NAS) cocok dengan tingkat perubahan dinilai oleh skala gejala yang luas (VSS-SF), dengan
peningkatan sekitar 60% dari nilai awal. Penilaian subjektif pasien dan perubahan yang sangat
didukung oleh temuan obyektif dari pemeriksaan klinis neurootological: bergoyang dalam tes Romberg
dan rotasi di uji Unterberger mengalami penurunan dan nystagmus spontan tidak lagi ditemukan pada
setengah pasien yang memiliki nystagmus sebelum pengobatan. Kendala dalam kehidupan sehari-hari
karena vertigo, yang dinilai berat pada saat awal, berkurang dan dianggap tidak lebih dari ringan
setelah pengobatan.
Dengan ukuran sampel dari 80 pasien per kelompok pengobatan studi ini tidak memiliki kekuatan
statistik untuk membuktikan kesetaraan dari dua perlakuan. Pencarian harus ditafsirkan sebagai
deskriptif. Keterbatasan lain dari penelitian kami adalah kurangnya kelompok plasebo sebagai kontrol
"negatif". Dengan mempertimbangkan bahwa kedua perawatan yang berbasis bukti [7, 15] dan
tingginya tingkat perbaikan spontan ditandai tidak sangat mungkin setelah durasi rata-rata gejala
sekitar 2 tahun, ada alasan untuk menganggap bahwa efek yang diamati sebagian besar efek plasebo
hanya terkait dan tidak. Ada numerik (statistik tidak signifikan) perbaikan lebih jelas pada semua hasil
pengukuran pada pasien yang diobati dengan EGB 761 dibandingkan dengan mereka yang menerima
betahistin. Sebagai kemungkinan mengamati perbedaan antara dua kelompok perlakuan terjadi di arah
yang sama di 7 ukuran hasil hanya secara kebetulan ketika tidak ada perbedaan yang signifikan kurang
dari 0,05, ini bisa menunjukkan keunggulan sedikit EGB 761. Namun, perbedaan halus antara
kelompok perlakuan dalam variabel prognostik tidak tidak dapat dikesampingkan, sehingga temuan ini
harus ditafsirkan dengan hati-hati.

Dosis betahistin menjami beberapa pertimbangan, karena, berdasarkan sebuah penelitian openlabel, penggunaan dosis harian yang lebih tinggi telah disarankan untuk pencegahan serangan penyakit
Meniere[20]. Ini mungkin wajar; perbedaan yang jelas harus dilakukan, namun, antara pencegahan
serangan dan pengobatan gejala vertigo yang ada. tinjauan sistematis menemukan dosis harian 32 mg
sampai 36 mg yang paling efektif dalam pengobatan gejala vertigo [7, 8]. Sementara review uji coba di
berbagai sindrom pusing menemukan efek ukuran yang sama untuk 32 mg dan 36 mg [7], review
Cochrane betahistin untuk penyakit Meni'ere's` menemukan efek terkuat pada kualitas tertinggi uji
coba terkontrol plasebo pada 32 mg tapi tidak ada perbedaan dari plasebo 72 mg per hari [8]. Demikian
pula, lain meta-analisis yang dipublikasikan baru-baru ini menemukan keuntungan dari 48 mg lebih
dari 32 mg per hari dalam uji coba kelompok paralel [21]. Oleh karena itu kami percaya bahwa kami
menggunakan dosis yang tepat untuk pengobatan gejala dari sindrom pusing.
Dalam penelitian terbaru, salah satu mekanisme mungkin terlibat dalam aksi antivertiginous dari
EGB 761 layak perhatian. Vertigo dan sensasi pusing dapat menyebabkan disfungsi labirin atau
pemutusan atau gangguan pemrosesan informasi dalam ner-vous jaringan pusat (vestibular, okular,
okulomotorius, korteks, dan cerebellar) yang terlibat dalam keseimbangan dan kontrol postur [22].
Penuaan terkait hilangnya neuron dan integritas saluran serat kortikal serta melambatnya pengolahan
informasi [23] dapat berkontribusi atau meningkatkan disfungsi tersebut. Gangguan mekanisme
intrinsik dan sinaptik plastisitas neuron [22, 24] cenderung untuk mencegah kompensasi penuh
gangguan dalam sistem vestibular dan memainkan peran dalam sindrom pusing tahan lama. EGB 761
telah terbukti meningkatkan plastisitas saraf dengan merangsang neurogenesis, neurite keluarpertumbuhan, synaptogenesis, dan fungsi sinaptik [25]. Dari catatan, Lacour dan rekan [26] diamati
pemulihan dipercepat dari kepadatan sinaptik dalam inti vestibular medial dari kucing EGB 761diperlakukan setelah neurectomy vestibular unilateral.
Mengenai keamanan dan tolerabilitas, EGB 761 tampaknya memiliki beberapa keuntungan atas
betahistin. Tidak ada pasien menarik diri dari pengobatan karena efek samping, namun jumlah total

efek samping serta jumlah pasien yang mengalami efek samping lebih rendah pada kelompok EGB 761
dibandingkan kelompok betahistin.
4. Kesimpulan
Studi ini memberikan bukti bahwa Ginkgo biloba ekstrak EGB 761 setidaknya sama efektif
dengan obat antivertiginous yang paling sering diresepkan, betahistin, dalam pengobatan sindrom
pusing yang tidak dapat diklasifikasikan.

DAFTAR PUSTAKA

[1] H. K. Neuhauser, A. Radtke, M. von Brevern, F. Lezius, M. Feldmann, and T. Lempert, Burden of dizziness and vertigo in the
community, Archives of Internal Medicine, vol. 168, no. 19, pp. 21182124, 2008.
[2] D. E. Newman-Toker, Y. Hsieh, C. A. Camargo Jr., A. J. Pelletier, G. T. Butchy, and J. A. Edlow, Spectrum of dizziness visits to US
emergency departments: Cross-sectional analysis from a nationally representative sample, Mayo Clinic Proceedings, vol. 83, no. 7,
pp. 765775, 2008.
[3] M. Strupp and T. Brandt, Diagnosis and treatment of vertigo
and dizziness, Deutsches Arzteblatt International, vol. 105, no. 10, pp. 173180, 2008.
[4] K. Hanley, T. ODowd, and N. Considine, A systematic review of vertigo in primary care, British Journal of General Practice, vol.
51, no. 469, pp. 666671, 2001.
[5] S. Okroglic, C. N. Widmann, H. Urbach, P. Scheltens, and M. T. Heneka, Clinical symptoms and risk factors in cerebral
microangiopathy patients, PLoS ONE, vol. 8, no. 2, Article ID e53455, 2013.
[6] S. Agus, H. Benecke, C. Thum, and M. Strupp, Clinical and demographic features of vertigo: findings from the REVERT registry,
Frontiers in Neurology, vol. 4, article 48, 2013.

[7] C. Della Pepa, G. Guidetti, and M. Eandi, Betahistine in the treatment of vertiginous syndromes: a meta-analysis, Acta
Otorhinolaryngologica Italica, vol. 26, no. 4, pp. 208215, 2006.

[8] A. L. James and M. J. Burton, Betahistine for Menieres` disease or syndrome, Cochrane Database of Systematic Reviews, no. 1,
Article ID CD001873, 2001.
[9] W. D. Heiss and K. Zeiler, Medikamentose Beeinflussung der Hirndurchblutung [The influence on drugs on cerebral blood flow],
Pharmakotherapie, vol. 1, no. 3, pp. 137144, 1978.

[10] B. Maass, J. Silberzahn, and R. Simon, Zur Wirkung von Ginkgo-bilobaExtrakt (Tebonin) auf die WasserstoffAuswaschvorgange an der Cochleabasis unter hypotensiver Ischamie, Extracta Otorhinolaryngologica, vol. 9, no. 5, pp. 169172,
1987.
[11] S. Huang, C. Jeng, S. Kao, J. J. Yu, and D. Liu, Improved haemorrheological properties by Ginkgo biloba extract (Egb
761) in type 2 diabetes mellitus complicated with retinopathy,

Deutsches Arzteblatt International, vol. 23, no. 4, pp. 615621, 2004.

[12] F. Tchantchou, Y. Xu, Y. Wu, Y. Christen, and Y. Luo, EGb 761 enhances adult hippocampal neurogenesis and phospho-rylation of CREB in
transgenic mouse model of Alzheimers disease, The FASEB Journal, vol. 21, no. 10, pp. 24002408, 2007.

[13] R. Abdel-Kader, S. Hauptmann, U. Keil et al., Stabilization of mitochondrial function by Ginkgo biloba extract (EGb 761),
Pharmacological Research, vol. 56, no. 6, pp. 493502, 2007.

[14] B. A. Abdel-Wahab and S. M. Abd El-Aziz, Ginkgo biloba protects against intermittent hypoxia-induced memory deficits and
hippocampal DNA damage in rats, Phytomedicine, vol. 19, no. 5, pp. 444450, 2012.
[15] K. F. Hamann, Ginkgo special extract EGb 761 in vertigo: a systematic review of randomised , double-blind, placebo-controlled
clinical trials, T he Internet Journal of Otorhinolaryn-gology, vol. 6, no. 2, pp. 258263, 2007.
[16] World Health Organization, International Statistical Classifica-tion of Diseases and Related Health Problems, World Health
Organization, Geneva, Switzerland, 1992.
[17] L. Yardley, E. Masson, C. Verschuur, N. Haacke, and L. Luxon, Symptoms, anxiety and handicap in dizzy patients: development of the Vertigo symptom scale, Journal of Psychosomatic Research, vol. 36, no. 8, pp. 731741, 1992.
[18] D. V. Sheehan, The Anxiety Disease, Charles Scribners Sons, New York, NY, USA, 1983.
[19] NIMH National Institute of Mental Health., 028 CGI. Clinical global impressions, in ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology, W. Guy, Ed., pp. 218222, NIMH, Rockville, Md, USA, 1976.
[20] M. Strupp, D. Hupert, C. Frenzel et al., Long-term prophy-lactic treatment of attacks of vertigo in Menieres disease comparison of a high
with a low dosage of betahistine in an open trial, Acta Oto-Laryngologica, vol. 128, no. 5, pp. 520524, 2008.
[21] J. J. P. Nauta, Meta-analysis of clinical studies with betahistine in Menieres` disease and vestibular vertigo, European Archives of
Otorhinolaryngology, vol. 271, no. 5, pp. 887897, 2014.
[22] M. Beraneck and E. Idoux, Reconsidering the role of neuronal intrinsic properties and neuromodulation in vestibular home-ostasis, Frontiers
in Neurology, vol. 3, article 25, 13 pages, 2012.
[23] S. Papegaaij, W. Taube, S. Baudry, E. Otten, and T. Hortobagyi, Aging cuases a reorganization of cortical and spinal control of posture,
Frontiers in Aging Neuroscience, vol. 6, article 28, 2014.

[24] M. Shao, J. C. Hirsch, and K. D. Peusner, Plasticity of sponta-neous excitatory and inhibitory synaptic activity in morphologically defined vestibular nuclei neurons during early vestibular compensation, Journal of Neurophysiology, vol. 107, no. 1, pp.
2941, 2012.
[25] W. E. Muller, J. Heiser, and K. Leuner, Effects of the stan-dardized Ginkgo biloba extract EGb 761 on neuroplasticity,
International Psychogeriatrics, vol. 24, supplement 1, pp. S21 S24, 2012.
[26] M. Lacour, L. Ez-Zaher, and J. Raymond, Plasticity mecha-nisms in vestibular compensation in the cat are improved by an extract of
Ginkgo biloba (EGb 761), Pharmacology Biochemistry and Behavior, vol. 40, no. 2, pp. 367379, 1991.