LEARNING OBJECTIVE

1. Klasifikasi penyakit pada scenario, serta diagnosis, etiologi, manifestasi klinis,

penatalaksanaan, hasil laboratorium dan prognosis!

JAWABAN
1. Leukemia adalah kelompok gangguan neoplastik heterogen sel darah putih.
Berdasarkan asal-usul mereka, myeloid atau limfoid, mereka dapat dibagi
menjadi dua jenis. Leukemia biasanya ditetapkan sebagai akut atau kronis.
Leukemia akut biasanya hadir dengan perdarahan, anemia, infeksi, atau
infiltrasi organ. Banyak pasien dengan leukemia kronis asimptomatis. Pasien
lain hadir dengan splenomegali, demam, penurunan berat badan, malaise,
sering infeksi, perdarahan, trombosis, atau limfadenopati.

Myelogenous leukemia kronis (CML) ditandai oleh proliferasi tidak

terkendali granulosit. Proliferasi disertai sel erythroid dan megakariosit
biasanya hadir. Peningkatan proliferasi baris sel granulocytic tanpa
kehilangan kemampuan mereka untuk berdiferensiasi. Akibatnya, profil sel
darah perifer menunjukkan peningkatan jumlah granulosit dan prekursor
mereka yang belum matang, termasuk sel-sel blast sesekali.
CML adalah salah satu dari beberapa kanker diketahui disebabkan oleh
satu, mutasi genetik tertentu. Lebih dari 90% kasus terjadi akibat
penyimpangan sitogenetik dikenal sebagai kromosom Philadelphia.
CML berlangsung melalui tiga tahap: kronis, accelerated, dan blast. Pada
fase kronis penyakit, sel-sel yang matang berkembang biak; dalam fase
accelerated, kelainan sitogenetika tambahan terjadi; dalam tahap blast,
sel dewasa dengan cepat berkembang biak. Sekitar 85% dari pasien yang
didiagnosis dalam fase kronis dan kemudian maju ke fase accelerated dan
blast setelah 3-5 tahun. Diagnosis CML didasarkan pada temuan
histopatologi dalam darah perifer dan kromosom Philadelphia dalam sel
sumsum tulang.
Banyak pasien tidak menunjukkan gejala tetapi mungkin hadir dengan
splenomegali, penurunan berat badan, malaise, perdarahan, atau
trombosis. Leukemia Ini menyumbang 20% dari semua leukemia
mempengaruhi orang dewasa.

Film
darah
pada
1000X
perbesaran
menunjukkan
seluruh
garis
keturunan
granulocytic, termasuk eosinofil dan basofil.

Tanda dan gejala

Manifestasi klinis CML yang membahayakan, berubah agak seperti
penyakit berkembang melalui 3 tahapan nya (kronis, accelerated, dan
blast).
Tanda dan gejala pada tahap kronis adalah sebagai berikut:
- Kelelahan, penurunan berat badan, kehilangan energi, penurunan
toleransi aktivitas
- Demam ringan dan keringat berlebihan dari hipermetabolisme
- Peningkatan sel darah putih (WBC) count atau splenomegali hasil
pemeriksaan rutin
- Cepat kenyang dan penurunan asupan makanan dari perambahan di
perut dengan adanya pembesaran limpa
- Nyeri perut kuadran kiri bagian atas dari infark limpa
- hepatomegali
Berikut ini adalah tanda-tanda dan gejala penyakit progresif:
- Perdarahan, petechiae, dan ekimosis selama fase akut
- Nyeri tulang dan demam dalam fase blast
- Meningkatnya anemia, trombositopenia, basophilia,
membesar cepat dalam krisis blast
Diagnosa
Diagnosis CML didasarkan pada berikut:
- Temuan histopatologi dalam darah perifer
- Philadelphia (Ph) kromosom dalam sel sumsum tulang
Hasil
-

pemeriksaan untuk CML terdiri dari berikut ini:

CBC dengan diferensial
Hapusan darah perifer
Analisis sumsum tulang

Hitung darah dan temuan smear perifer :

dan

limpa

Jumlah WBC count 20,000-60,000 sel / uL, dengan sedikit peningkatan

basofil dan eosinofil
Anemia ringan sampai sedang , biasanya normokromik normositik dan
Platelet count rendah, normal, atau meningkat
Pewarnaan alkali fosfatase leukosit yang sangat rendah hingga tidak
ada di sebagian besar sel
Leukoerythroblastosis, dengan sirkulasi sel dewasa dari sumsum tulang
Sel myeloid awal (misalnya, mieloblas, mielosit, metamyelocytes, sel
darah merah berinti)

Temuan sumsum tulang:

-

Ph kromosom (translokasi resiprokal bahan kromosom antara

kromosom 9 dan 22)
Mutasi BCR / ABL
Hypercellularity, dengan perluasan lini sel myeloid (misalnya, neutrofil,
eosinofil, basofil) dan sel progenitor yang
Megakariosit yang menonjol dan dapat meningkat
Fibrosis ringan di pewarnaan reticulin

Penatalaksanaan
Tujuan dari pengobatan CML meliputi berikut ini:
- Remisi hematologi (CBC dan pemeriksaan fisik yang normal [yaitu,
tidak ada organomegali])
- Remisi sitogenetik (kromosom kembali normal dengan 0% sel Phpositif)
- Remisi molekul (hasil negatif polymerase chain reaction [PCR] untuk
BCR / ABL mRNA).
Tyrosine kinase inhibitor untuk CML
- Imatinib mesylate (Gleevec): Untuk kronis, accelerated, dan fase
blastic; pengobatan standar pilihan
- Dasatinib (Sprycel): Untuk fase kronis
- Nilotinib (Tasigna): Untuk fase kronis
- Bosutinib (Bosulif): Untuk kronis, accelerated, dan fase blast
- Ponatinib (Iclusig): Untuk kasus T315I-positif fase kronis atau blast,
atau pada pasien yang tepat di antaranya tidak ada terapi TKI lainnya
yang ditoleransi atau diindikasikan
Obat lain untuk CML
- Interferon-alfa: Mantan agen lini pertama; sekarang dikombinasikan
dengan obat-obat baru untuk kasus-kasus refrakter
- HU (Hydrea): agen myelosuppressive untuk menginduksi remisi
hematologi
- Busulfan: agen myelosuppressive untuk menginduksi remisi
hematologi

Omacetaxine (Synribo): terjemahan Protein inhibitor diindikasikan

untuk fase chronic atau accelerated CML dengan perlawanan dan /
atau intoleransi terhadap 2 atau lebih tyrosine kinase inhibitor

Transplantasi sumsum tulang alogenik (BMT) atau transplantasi sel induk:

- Hanya yang terbukti mengobati untuk CML
- Idealnya dilakukan dalam fase kronis
- Pasien calon harus ditawarkan prosedur jika mereka memiliki donor
terkait cocok atau single-antigen-serasi tersedia
- Keseluruhan kelangsungan hidup untuk alogenik BMT dengan donor
terkait cocok berkisar dari 31% menjadi 43% untuk pasien yang lebih
muda dari 30 tahun dan dari 14% menjadi 27% untuk pasien yang
lebih tua
- Saat ini diturunkan ke pasien yang tidak mencapai remisi molekular
atau menunjukkan resistensi terhadap imatinib dan kegagalan
generasi kedua inhibitor tyrosine kinase (misalnya, dasatinib)
Prognosis
Secara historis, kelangsungan hidup rata-rata pasien dengan CML adalah 3-5 tahun
dari saat diagnosis. Saat ini, pasien dengan CML memiliki hidup rata-rata dari 5
tahun atau lebih dan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun 50-60%. Perbaikan telah
dihasilkan dari diagnosis awal, peningkatan terapi dengan transplantasi interferon
dan sumsum tulang, dan perawatan suportif yang lebih baik.

Leukemia limfoblastik akut (ALL) adalah keganasan (klonal) penyakit sumsum

tulang di mana prekursor limfoid awal berkembang biak dan mengganti sel-sel
hematopoietik normal sumsum. ALL adalah jenis yang paling umum dari kanker
dan leukemia pada anak-anak di Amerika Serikat. Gambar di bawah
menunjukkan pre-B sel-ALL.

ALL dapat dibedakan dari gangguan keganasan limfoid lainnya dengan

imunofenotipe
sel,
yang
mirip
dengan
sel
Batau
T-prekursor.
Immunochemistry, sitokimia, dan sitogenetik marker juga dapat membantu
dalam mengelompokkan keganasanclone limfoid.

Sel-sel ganas leukemia limfoblastik akut (ALL) adalah sel-sel prekursor limfoid
(yaitu, limfoblas) yang ditangkap dalam tahap awal perkembangan.
Penangkapan ini disebabkan oleh ekspresi gen abnormal, sering sebagai akibat
dari translokasi kromosom. Limfoblas menggantikan elemen sumsum normal,
mengakibatkan penurunan ditandai dalam produksi sel darah normal.
Akibatnya, anemia, trombositopenia, dan neutropenia terjadi dalam berbagai
tingkatan. Limfoblas juga berkembang biak di organ selain sumsum, terutama
kelenjar hati, limpa, dan kelenjar getah bening.
Sedikit yang diketahui tentang etiologi leukemia limfoblastik akut (ALL) pada
orang dewasa dibandingkan dengan leukemia myelogenous akut (AML).
Kebanyakan orang dewasa dengan ALL tidak memiliki faktor risiko yang
terdentifikasi.
Meskipun sebagian besar leukemia terjadi setelah terpapar radiasi AML
daripada ALL, peningkatan prevalensi ALL tercatat di korban yang selamat dari
bom atom Hiroshima tetapi tidak pada mereka yang selamat dari bom atom
Nagasaki.
Tanda dan gejala ALL meliputi berikut ini:
-

Demam
Jumlah neutrofil menurun
Tanda dan gejala anemia, seperti pucat, kelelahan, pusing, jantung
berdebar, murmur aliran jantung, dan dyspnea dengan tenaga bahkan
ringan
Perdarahan (misalnya, dari trombositopenia karena penggantian
sumsum)
Koagulasi intravaskular (DIC) pada diagnosis (sekitar 10% dari kasus)
limfadenopati teraba
Gejala yang terkait dengan massa mediastinum besar (misalnya, sesak
napas), terutama dengan T-sel ALL
Nyeri tulang (parah dan sering atipikal)
Kiri kuadran kepenuhan atas dan cepat kenyang karena splenomegali
(sekitar 10-20% kasus)
Gejala leukostasis (misalnya, gangguan pernapasan, perubahan status
mental)
Gagal ginjal pada pasien dengan beban tumor yang tinggi
Infeksi, termasuk pneumonia
Petechiae (terutama pada ekstremitas bawah) dan ekimosis
Tanda-tanda yang berkaitan dengan infiltrasi organ dengan sel-sel
leukemia dan limfadenopati
Ruam dari infiltrasi kulit dengan sel-sel leukemia

Tes laboratorium dan penelitian lain yang digunakan dalam pemeriksaan

untuk ALL meliputi berikut ini:

Hitung darah lengkap dengan diferensial

studi koagulasi
hapusan darah tepi
Profil kimia, termasuk dehidrogenase laktat, asam urat, pemeriksaan
fungsi hati, dan BUN / kreatinin
Budaya yang sesuai (khususnya, kultur darah) pada pasien dengan
demam atau tanda-tanda lain infeksi
X-ray dada
Computed tomography
Multiple-gated akuisisi scanning
Elektrokardiografi
Aspirasi sumsum tulang dan biopsi (definitif untuk mengkonfirmasikan
leukemia)
Imunohistokimia
aliran cytometry
Sitogenetika
Polymerase chain reaction
Ekspresi gen profil

Pengobatan ALL dapat mencakup sebagai berikut:

-

Kemoterapi induksi (misalnya, standar rejimen 4 atau 5-obat, ALL-2,

atau hiper-CVAD)
kemoterapi konsolidasi
kemoterapi pemeliharaan
Kemoterapi intratekal untuk sistem saraf pusat (SSP) profilaksis
Perawatan suportif (misalnya, produk darah, antibiotik, faktor
pertumbuhan)

Pertimbangan khusus berlaku untuk pengobatan berikut:

-

Mature B-sel ALL

Ph + ALL
ALL pada anak-anak yang lebih tua dan orang dewasa muda
kambuh ALL
ALL pada pasien dengan hyperuricemia atau berisiko tinggi untuk
sindrom lisis tumor

Prognosis
Hanya 20-40% dari orang dewasa dengan leukemia limfoblastik akut (ALL)
yang disembuhkan dengan pengobatan terkini.
Pasien dengan ALL dibagi menjadi tiga kelompok prognostik: risiko yang baik,
risiko menengah, dan resiko yang buruk.
Kriteria risiko yang baik adalah sebagai berikut:

Tidak ada Sitogenetika merugikan

Usia lebih muda dari 30 tahun
Sel darah putih (WBC) count kurang dari 30.000 / uL
Remisi lengkap dalam 4 minggu

Risiko menengah termasuk mereka yang kondisinya tidak memenuhi kriteria

untuk risiko yang baik atau risiko buruk.
Kriteria risiko buruk meliputi:
-

Sitogenetika merugikan - Translokasi t (9; 22), t (4; 11)

Usia yang lebih tua dari 60 tahun
Leukosit prekursor B-sel dengan WBC count lebih besar dari 100.000 /
uL
Kegagalan untuk mencapai remisi lengkap dalam waktu 4 minggu

Pasien dengan sel B-prekursor ALL memiliki prognosis yang sangat buruk.
Pada dasarnya, setelah kemoterapi standar atau transplantasi autologus,
kelangsungan hidup jangka panjang tidak tercapai. Beberapa laporan telah
menunjukkan bahwa beberapa pasien dengan sel B-prekursor ALL dan T (4;
11) mungkin telah lama hidup setelah transplantasi alogenik; Oleh karena itu,
ini adalah pengobatan pilihan.

Leukemia limfositik kronis (leukemia limfoid kronis, CLL) adalah gangguan

monoklonal ditandai dengan akumulasi progresif limfosit fungsional tidak
kompeten. Ini adalah bentuk paling umum dari leukemia yang ditemukan pada
orang dewasa di negara-negara Barat. Beberapa pasien meninggal dengan
cepat, dalam waktu 2-3 tahun setelah diagnosis, karena komplikasi dari CLL,
tetapi kebanyakan pasien hidup 5-10 tahun.

hapusan perifer dari pasien dengan leukemia limfositik kronis, berbagai limfositik kecil.

Onset sangat membahayakan, dan itu tidak biasa bagi CLL untuk ditemukan
kebetulan setelah penghitungan jumlah sel darah dilakukan untuk alasan lain.
Kelenjar getah bening membesar adalah gejala yang paling umum, tetapi pasien
mungkin hadir dengan berbagai gejala dan tanda-tanda.
Kemoterapi tidak diperlukan di CLL sampai pasien menjadi bergejala atau
menampilkan bukti perkembangan yang cepat dari penyakit. Berbagai regimen
kemoterapi digunakan dalam CLL. Ini mungkin termasuk NRTI, agen alkylating,
dan biologis, sering dalam kombinasi. Transplantasi sel induk alogenik adalah
terapi kuratif yang satu-satunya diketahui.
Seperti dalam kasus dari kebanyakan keganasan, penyebab pasti CLL tidak jelas.
CLL adalah gangguan yang diperoleh, dan laporan kasus yang benar-benar
dalam keluarga yang sangat langka.
Gejala meliputi:
-

Kelenjar getah bening membesar, hati, limpa atau

infeksi berulang
Kehilangan nafsu makan atau cepat kenyang
Abnormal memar (stadium akhir gejala)
Kelelahan
keringat malam

Diagnosa
Pasien dengan CLL memiliki jumlah sel darah putih lebih tinggi dari normal, yang
ditentukan oleh hitung darah lengkap (CBC). Aliran darah tepi cytometry adalah
tes yang paling berguna untuk mengkonfirmasi diagnosis CLL. Tes lain yang
dapat membantu untuk diagnosis termasuk biopsi sumsum tulang dan
ultrasonografi hati dan limpa. Pengujian imunoglobulin dapat diindikasikan untuk
pasien mengembangkan infeksi berulang.
Penatalaksanaan
Pasien dengan stadium awal CLL tidak diobati dengan kemoterapi sampai
mereka terbukti bergejala atau menampilkan perkembangan yang cepat dari
penyakit. Inisiasi dini kemoterapi telah gagal untuk menunjukkan manfaat dalam
CLL dan bahkan dapat meningkatkan angka kematian.
Ketika kemoterapi dimulai, fludarabine NRTI adalah yang paling umum
digunakan terapi lini pertama di CLL. Rejimen kombinasi telah menunjukkan
peningkatan tingkat respon dalam beberapa uji klinis dan meliputi:
-

Fludarabine, siklofosfamid, dan rituximab (FCR)

Pentostatin, siklofosfamid, dan rituximab (PCR)
Fludarabine, siklofosfamid, dan mitoxantrone (FCM)
Siklofosfamid, vinkristin, dan prednison (CVP)
Siklofosfamid, doxorubicin, vincristine, dan prednison (CHOP)

Referensi :
emedicine.medscape.com

BLOCK 14

Desember , 2015
SKENARIO 3
LYMPHOID DISEASE
CS Berperut Besar

NAMA
STAMBUK
PRODI

: I MADE ANDI SAPUTRA

: N 101 13 106
: PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS TADULAKO
PALU, 2015