SOAL!

1. Jelaskan mengenai etiologi, epidemiologi, pathogenesis, manifestasi klinik, faktor resiko

penatalaksanaan, pemeriksaan penunjang, diagnosis banding, prognosis, dan komplikasi dari
osteosarkoma !
2. Jelaskan perbedaan tumor tulang primer dan sekunder (benigna, malignan )
3. Bagaimana proses perkembangan tumor musculoskeletal ?
4. Apakah ada hubungan tumor musculoskeletal dengan trauma musculoskeletal ?
5. Apa yang di maksud dengan CRP ?
6. Apa yg dimaksud dengan reaksi periosteal ?
7. Apa yg dimaksud dengan lytic lession?
JAWAB :
1.ETIOLOGI
Etiologi osteosarkoma belum diketahui secara pasti, tetapi ada berbagai macam faktor
predisposisi sebagai penyebab osteosarkoma. Adapun faktor predisposisi yang dapat
menyebabkan osteosarkoma antara lain:
a) Trauma Osteosarkoma dapat terjadi beberapa bulan atau beberapa tahun setelah terjadinya
trauma. Walaupun demikian trauma ini tidak dapat dianggap sebagai penyebab utama karena
tulang yang fraktur akibat trauma ringan maupun parah jarang menyebabkan osteosarkoma.
b) Ekstrinsik karsinogenik Penggunaan substansi radioaktif dalam jangka waktu lama dan
melebihi dosis juga diduga merupakan penyebab terjadinya osteosarkoma ini. Salah satu
contoh adalah radium. Radiasi yang diberikan untuk penyakit tulang seperti kista tulang
aneurismal, fibrous displasia, setelah 3-40 tahun dapat mengakibatkan osteosarkoma.
c) Karsinogenik kimia Ada dugaan bahwa penggunaan thorium untuk penderita tuberkulosis
mengakibatkan 14 dari 53 pasien berkembang menjadi osteosarkoma.
d) Virus Penelitian tentang virus yang dapat menyebabkan osteosarkoma baru dilakukan pada
hewan, sedangkan sejumlah usaha untuk menemukan onkogenik virus pada osteosarkoma
manusia tidak berhasil. Walaupun beberapa laporan menyatakan adanya partikel seperti virus
pada sel osteosarkoma dalam kultur jaringan.
Bahan kimia, virus, radiasi, dan faktor trauma. Pertumbuhan yang cepat dan besarnya ukuran
tubuh dapat juga menyebabkan terjadinya osteosarkoma selama masa pubertas. Hal ini
menunjukkan bahwa hormon seks penting walaupun belum jelas bagaimana hormon dapat
mempengaruhi perkembanagan osteosarkoma.
EPIDEMIOLOGI
- Merupakan tumor tulang kedua paling sering setelah mieloma
- Sebagian besar yang terkena adalah anak-anak, remaja, dan dewasa muda
- Lokasi yang paling sering terkena adalah tulang yang paling aktif tumbuh, yaitu tulang paha,
tulang kering, tulang lengan, dan tulang panggul

- Pada orang dewasa, osteosarkoma dapat timbul sebagau salah satu kmplikasi penyakit Paget
Osteosarkoma merupakan 20% dari seluruh kanker tulang ganas yang dapat terjadi di manamana dari tulang, biasanya di luar batas yang paling dekat metaphyseal pertumbuhan tulang
piring. Yang paling sering terjadi adalah pada tulang paha (42%, 75% dari yang terpencil di
tulang paha), tulang kering (19%, 80% dari yang di proximal tulang kering), dan humerus (10%,
90% dari yang di yang proximal humerus). Lokasi lain yang signifikan adalah tengkorak dan
rahang (8%) dan panggul (8%). Dan lebih dari 50% kasus terjadi pada daerah lutut.
PATHOGENESIS
Adanya tumor pada tulang menyebabkan jaringan lunak diinvasi oleh sel tumor. Timbul reaksi
dari tulang normal dengan respon osteolitik yaitu proses destruksi atau penghancuran tulang dan
respon osteoblastik atau proses pembentukan tulang. Terjadi destruksi tulang lokal.. Pada proses
osteoblastik, karena adanya sel tumor maka terjadi penimbunan periosteum tulang yang baru
dekat lempat lesi terjadi sehingga terjadi pertumbuhan tulang yang abortif.
MANIFESTASI KLINIK
Menurut Gale. 1999: 245 terdapat 3 macam manifestasi klinik :
- Nyeri atau pembengkakan ekstremitas yang terkena (biasanya menjadi semakin parah pada
malam hari dan meningkat sesuai dengan progresivitas penyakit)
- Fraktur patologik (pada osteoporosis)
- Pembengkakan pada atau di atas tulang atau persendian serta pergerakan yang terbatas.
Sedangkan menurut Smeltzer. 2001: 2347 ada 2 macam manifestasi klinik :
- Teraba massa tulang dan peningkatan suhu kulit di atas massa serta adanya pelebaran vena.
- Gejala-gejala penyakit metastatik meliputi nyeri dada, batuk, demam, berat badan menurun
dan malaise.
Gejala dan tanda biasanya dapat terjadi seminggu atau sebulan sebelum pasien didiagnosa.
Gejala umum:
Adanya rasa sakit, ketika beraktifitas
Penderita osteosarkoma akan merasakan nyeri pada tulangnya pada saat malam hari.
Penderita osteosarkoma sering jatuh
Bengkak, tergantung besar dan lokasi lesi
Faktor herediter
Gejala sistemik:
Demam
Berkeringat pada malam hari (biasanya terjadi pada penderita tuberculosis yang menggunakan
thorium sebagai obat )
Pemeriksaan secara fisik biasanya dilakukan untuk mengetahui tumor primer antara lain:
Palpasi, adanya massa yang lunak dan panas.
Adanya pergerakan
Respiratori, auskultasi yang tidak normal.

PENATALAKSANAAN
Preoperatif kemoterapi diikuti dengan pembedahan limb-sparing (dapat dilakukan pada 80%
pasien) dan diikuti dengan postoperatif kemoterapi merupakan standar manajemen.
Osteosarkoma merupakan tumor yang radioresisten, sehingga radioterapi tidak mempunyai
peranan dalam manajemen rutin.
- Medikamentosa
Sebelum penggunaan kemoterapi (dimulai tahun 1970), osteosarkoma ditangani secara primer
hanya dengan pembedahan (biasanya amputasi). Meskipun dapat mengontrol tumor secara lokal
dengan baik, lebih dari 80% pasien menderita rekurensi tumor yang biasanya berada pada paruparu. Tingginya tingkat rekurensi mengindikasikan bahwa pada saat diagnosis pasien
mempunyai mikrometastase. Oleh karena hal tersebut maka penggunaan adjuvant kemoterapi
sangat penting pada penanganan pasien dengan osteosarkoma. Pada penelitian terlihat bahwa
adjuvant kemoterapi efektif dalam mencegah rekurensi pada pasien dengan tumor primer lokal
yang dapat direseksi. Penggunaan neoadjuvant kemoterapi terlihat tidak hanya mempermudah
pengangkatan tumor karena ukuran tumor telah mengecil, namun juga dapat memberikan
parameter faktor prognosa. Obat yang efektif adalah doxorubicin, ifosfamide, cisplatin, dan
methotrexate dosis tinggi dengan leucovorin. Terapi kemoterapi tetap dilanjutkan satu tahun
setelah dilakukan pembedahan tumor.
- Pembedahan
Tujuan utama dari reseksi adalah keselamatan pasien. Reseksi harus sampai batas bebas tumor.
Semua pasien dengan osteosarkoma harus menjalani pembedahan jika memungkinkan reseksi
dari tumor prmer. Tipe dari pembedahan yang diperlukan tergantung dari beberapa faktor yang
harus dievaluasi dari pasien secara individual. Batas radikal, didefinisikan sebagai pengangkatan
seluruh kompartemen yang terlibat (tulang, sendi, otot) biasanya tidak diperlukan. Hasil dari
kombinasi kemoterapi dengan reseksi terlihat lebih baik jika dibandingkan dengan amputasi
radikal tanpa terapi adjuvant, dengan tingkat 5-year survival rates sebesar 50-70% dan sebesar
20% pada penanganan dengan hanya radikal amputasi. Fraktur patologis, dengan kontaminasi
semua kompartemen dapat mengeksklusikan penggunaan terapi pembedahan limb salvage,
namun jika dapat dilakukan pembedahan dengan reseksi batas bebas tumor maka
pembedahan limb salvage dapat dilakukan. Pada beberapa keadaan amputasi mungkin
merupakan pilihan terapi, namun lebih dari 80% pasien dengan osteosarkoma pada eksrimitas
dapat ditangani dengan pembedahan limb salvage dan tidak membutuhkan amputasi. Jika
memungkinkan, maka dapat dilakukan rekonstruksi limb-salvage yang harus dipilih berdasarkan
konsiderasi individual, sebagai berikut :

Autologous bone graft: hal ini dapat dengan atau tanpa vaskularisasi. Penolakan tidak
muncul pada tipe graft ini dan tingkat infeksi rendah. Pada pasien yang mempunyai lempeng
pertumbuhan yang imatur mempunyai pilihan yang terbatas untuk fiksasi tulang yang stabil
(osteosynthesis).

Allograft: penyembuhan graft dan infeksi dapat menjadi permasalahan, terutama selama
kemoterapi. Dapat pula muncul penolakan graft.

Prosthesis: rekonstruksi sendi dengan menggunakan prostesis dapat soliter

atau expandable, namun hal ini membutuhkan biaya yang besar. Durabilitas merupakan
permasalahan tersendiri pada pemasangan implant untuk pasien remaja.
Rotationplasty: tehnik ini biasanya sesuai untuk pasien dengan tumor yang berada pada
distal femur dan proximal tibia, terutama bila ukuran tumor yang besar sehingga alternatif
pembedahan hanya amputasi.
Selama reseksi tumor, pembuluh darah diperbaiki dengan cara end-toend anastomosis untuk mempertahankan patensi dari pembuluh darah. Kemudian bagian
distal dari kaki dirotasi 180 dan disatukan dengan bagian proksimal dari reseksi. Rotasi ini
dapat membuat sendi ankle menjadi sendi knee yang fungsional.
Sebelum keputusan diambil lebih baik untuk keluarga dan pasien melihat video
dari pasien yang telah menjalani prosedur tersebut.
Resection of pulmonary nodules: nodul metastase pada paru-paru dapat disembuhkan
secara total dengan reseksi pembedahan. Reseksi lobar atau pneumonectomy biasanya
diperlukan untuk mendapatkan batas bebas tumor. Prosedur ini dilakukan pada saat yang
sama dengan pembedahan tumor primer. Meskipun nodul yang bilateral dapat direseksi
melalui median sternotomy, namun lapangan pembedahan lebih baik jika
menggunakan lateral thoracotomy. Oleh karena itu direkomendasikan untuk
melakukan bilateral thoracotomies untuk metastase yang bilateral (masing-masing dilakukan
terpisah selama beberapa minggu).

DIAGNOSIS
a. Anamnesa
Dapatkan riwayat kesehatan, proses penyakit, bagaimana keluarga dan pasien mengatasi
masalahnya dan bagaimana pasien mengatasi nyeri yang dideritanya. Berikan perhatian khusus
pada keluhan misalnya : keletihan, nyeri pada ekstremitas, berkeringat pada malam hari, kurang
nafsu makan, sakit kepala, dan malaise.
b. Pemeriksaan fisik
Teraba massa tulang dan peningkatan suhu kulit di atas massa serta adanya pelebaran vena
1.
Pembengkakan pada atau di atas tulang atau persendian serta pergerakan yang terbatas
2.
Nyeri tekan / nyeri lokal pada sisi yang sakit
- Mungkin berat atau ringan
- Sering hilang dengan posisi flexi
- Berjalan pincang, keterbatasan dalam melakukan aktifitas, tidak mampu menahan objek
berat
3. Kaji status fungsional pada area yang sakit, tanda-tanda inflamasi, nodus limfe regional
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rute diagnosis osteosarkoma biasanya dimulai dengan x-ray, terus dengan kombinasi scan (CT
scan,PET scan, bone scan, MRI) dan berakhir dengan biopsi bedah. Pemeriksaan penunjang
lainnya antara lain, pemeriksaan laboratorium meliputi LDH, ALP (kepentingan
prognostik),Hitung darah lengkap,Hitung trombosit, Tes fungsi hati (Aspartate aminotransferase
(AST), alanine aminotransferase (ALT), bilirubin, dan albumin), Elektrolit (Sodium, potassium,

chloride, bicarbonate, calcium, magnesium, phosphorus), Tes fungsi ginjal (blood urea nitrogen
(BUN), creatinine), dan Urinalisis.
DIAGNOSIS BANDING
Chondrosarcoma
Ewing Sarcoma
Giant Cell Tumor
Stress Fracture
PROGNOSIS
Beberapa faktor yang menentukan prognosis pada pasien osteosarkoma :
a.Lokasi tumor
b.Ukuran tumor
c.Umur pasien
d.Metastasis ( ada/tidak, lokasi metastasis )
e.Respons histologi terhadap kemoterapi
f.Tipe dan margin operasi
g.BMI (Body Mass Index): tidak begitu related dengan
osteosarcoma tetapi berhubungan dengan prognosis
h.ALP dan LDH level: menggambarkan luasnya lesi

Stadium I osteosarcoma jarang dan termasuk osteosarcoma parosteal atau kelas rendah
osteosarcoma pusat. Ini memiliki prognosis yang sangat baik (> 90%) dengan reseksi luas.
Tahap IIb prognosis tergantung pada lokasi tumor (tibia proksimal, tulang paha, panggul,
dll)
ukuran
massa
tumor
(dalam
cm.),
Dan
derajat
nekrosis
dari
neoadjuvant kemoterapi (kemoterapi sebelum operasi). Faktor patologis lain seperti tingkat
p-glikoprotein, apakah tumor adalah CXCR4-positif, atau Her2-positif juga penting, karena
ini berhubungan dengan metastasis jauh ke paru-paru. Prognosis untuk pasien dengan
osteosarkoma dengan meningkatkan metastasis kali lebih lama untuk metastasis, (lebih dari
12 bulan-24 bulan), sejumlah kecil metastasis (dan resectability mereka). Lebih baik untuk
memiliki metastasis lebih sedikit dibandingkan waktu lebih lama untuk metastasis. Mereka
yang memiliki panjang lebih lama (> 24bulan) dan nodul beberapa (2 atau lebih sedikit)
memiliki prognosis yang terbaik dengan kelangsungan hidup 2-tahun setelah metastasis dari
50% 5-tahun 40% dan 10 tahun 20%. Jika metastasis keduanya lokal dan regional, prognosis
lebih buruk.
Presentasi awal osteosarcoma stadium III dengan metastates paru-paru tergantung pada
resectability dari tumor primer dan nodul paru-paru, derajat nekrosis tumor primer, dan
mungkin jumlah metastasis. Prognosis keseluruhan adalah sekitar 30%.

Komplikasi
Komplikasi tergantung pada metastase penyakit terhadap organ-organ tubuh yang lain, seperti :
paru, ginjal, jantung, saraf, dan lain-lain.

2 secara umum kanker tulang dibagi menjadi kanker tulang primer dan kanker tulang sekunder.
Kanker tulang primer cenderung berasal dari sel sel kanker dari tulang itu sendiri. Sedangkan
kanker tulang sekunder merupakan kanker akibat metastasis dari kanker yang lain misalnya pada
kanker payudara.
.
Membedakan Tumor Jinak Dan Ganas :
Destruksi Korteks
Kortikal diganti oleh :
fibrous
chondroid
lesi tulang rawan
Zona Transisi
zona transisi sempit: jinak
-batas yang tajam dan well-defined dan merupakan sebuah tanda pertumbuhan yang lambat.
zona transisi luas: ganas/agresif
-batas yang ill-defined dengan zona transisi yang luas merupakan sebuah tanda
pertumbuhan yang agresif
zona sclerotik: jinak

Reaksi periosteal:
Sun ray appearance
Lamelar
Seperti renda / irregular

Tumor ganas primer: 30%

Tumor ganas tulang sekunder: 70 %

3. Tumor ini tumbuh di bagian metafisis tulang panjang dan biasa ditemukan pada ujung bawah
femur, ujung atas humerus dan ujung atas tibia. Secara histolgik, tumor terdiri dari massa sel-sel
kumparan atau bulat yang berdifferensiasi jelek dan sring dengan elemen jaringan lunak seperti
jaringan fibrosa atau miksomatosa atau kartilaginosa yang berselang seling dengan ruangan
darah sinusoid. Sementara tumor ini memecah melalui dinding periosteum dan menyebar ke
jaringan lunak sekitarnya; garis epifisis membentuk terhadap gambarannya di dalam tulang.
Adanya tumor pada tulang menyebabkan jaringan lunak diinvasi oleh sel tumor. Timbul
reaksi dari tulang normal dengan respon osteolitik yaitu proses destruksi atau penghancuran
tulang dan respon osteoblastik atau proses pembentukan tulang. Terjadi destruksi tulang lokal..
Pada proses osteoblastik, karena adanya sel tumor maka terjadi penimbunan periosteum tulang
yang baru dekat lempat lesi terjadi sehingga terjadi pertumbuhan tulang yang abortif

4. Menurut para ahli trauma merupakan salah satu factor risiko sehingga terjadinya suatu tumor.
Trauma Osteosarkoma dapat terjadi beberapa bulan atau beberapa tahun setelah
terjadinya trauma. Walaupun demikian trauma ini tidak dapat dianggap sebagai
penyebab utama karena tulang yang fraktur akibat trauma ringan maupun parah
jarang menyebabkan osteosarkoma.

5. C-reactive protein (CRP) adalah protein yang mengikat fraksi C polisakarida dari dinding sel
pneumokokus. Protein ini adalah protein fase akut klasik yang dapat disintesis di hati. Protein ini
dibentuk akibat proses infeksi, peradangan, luka bakar dan keganasan. Respon fase akut diikuti
dengan peningkatan aktifitas koagulasi, fibrinolitik, leukositosis, efek sistemik dan perubahan
kadar beberapa jenis protein plasma seperti CRP atau hsCRP. Kadar CRP biasanya meningkat 6
8 jam setelah demam dan mencapai puncak 24 48 jam. Pada orang normal kadar CRP < 5 mg/L
dan dapat meningkat 30x dari nilai normal pada respon fase akut. CRP(*) dipakai untuk :
memberikan informasi seberapa akut dan seriusnya suatu penyakit.
deteksi proses peradangan sistemik di dalam tubuh.
membedakan antara infeksi aktif dan inaktif.
mengikuti hasil pengobatan infeksi bakterial setelah pemberian antibiotika.
mendeteksi infeksi dalam kandungan karena robeknya amnion.
untuk mengetahui adanya infeksi pasca operasi.
membedakan antara infeksi dan reaksi penolakan pada transplantasi sumsum tulang.
mempunyai korelasi yang baik dengan laju endap darah (LED).
Sebagaimana disebutkan diatas, dikenal 2 macam protein fase akut reaktif yaitu Creactive protein (CRP) dan high sensitive C-reactive protein (hsCRP). hsCRP dipakai
untuk deteksi dini infeksi pada anak dan menilai resiko penyakit jantung koroner.
Hasil beberapa penelitian menyimpulkan bahwa hsCRP dipakai untuk memprediksi
resiko penyakit jantung koroner pada orang yang tampak sehat dan dapat dipakai
sebagai indikator prognosis. Oleh karena itu peningkatan kadar hsCRP tidak spesifik
dan tidak dapat dinilai tanpa ada pendapat klinis (keluhan).

6. Periosteum adalah lapisan tebal jaringan fibrosa yang menutupi permukaan tulang .Periosteum
memiliki banyak skali suplai neurovascular,dan sel sel di lapisan yang lebih dalam yang dapat
membentuk tulang .Normalnya , periosteum tidak terlihat dalam pencitraan , tetapi bila
periosteum merespon terhadap berbagai cedera tulang , periosteum tersebut dapat mengakibatkan
reaksi periosteal sehingga terlihat sebagai penonjolan tulang yang berasal dari korteks tulang .
Tumor tumbuh ke dalam menggantikan jaringan metafisis, bermula dari medulla,
lalu merusak korteks dan terjadi erosi korteks.Periosteum akan membentuk dinding
dari luar yang disebut reaksi periosteal . Pada tumor yang lebih lanjut akan terjadi
destruksi korteks. Invasi tumor melalui lapisan permukaan tulang akan mengangkat
atau memisahkan periosteum dai korteks. Pada daerah initerjadi klasifikasi antara
lapisan periosteum yang terangkat dengan korteks, menciptakan segetiga Codman,

dimana periosteum yang terangkat bertemu dengan kontur korteks dari luar.
Dinding dari reaksi periosteal akan terdorong keluar dan akhirnya jebol. Karena
adanya dinding yang jebol., maka sel-sel tulang akan keluar ke jaringan lunak dan
terjadi klasifikasi di jaringan lunak.

Gambaran reaksi periosteal bermacam-macan

-

Berupa garis-garis yang sejajar dengan korteks disebut lamellar

Berupa garis-garis yang tegal lurus pada korteks disebut sunray appearance
Berupa seperti renda, dan sebagainya

7. Jenis ini lebih sering pada orang dewasa, sifat regenerative dari tulang lebih lemah
dibandingkan pada usia muda. di sini terjadi kerusakan tulang dan diganti dengan jaringan tumor
yang terdiri dari sel-sel yang tidak terbentuk sempurna, zat-zat intercelular dihasilkan kemudian
tulang rawan atau myxomatous atau jaringan fibrous atau semua jaringan bergabung

Referensi :
SP Ballou and I. Kushner. C-Reactive Protein the Acute Phase Response . 1999.

Thomas Ng. Erythrocyte sedimentation rate & CRP on Clinical Practice. British Journal

Hosp Medicine. 1997.

Imran H, Enders F, Krailo M, et al. Effect of time to resumption of chemotherapy after
definitive surgery on prognosis for non-metastatic osteosarcoma. J Bone Joint Surg Am
2009;91:604-12