SKENARIO 1

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS TADULAKO
PALU, 2016
LEARNING OBJECTIVE

1. mekanisme kerja tremor!

2. etiologi dari tremor!
3. penyakit apa saja yang ditandai dengan tremor!
4. anatomi sist.neurologi!
5. penatalaksanaan dari skenario!
6. efek samping obat gangguan gerak!
7. tatalaksana gangguan keseimbangan!
8. pemeriksaan gangguan keseimbangan!
9. pemeriksaan untuk kejang!
10. pengelolaan pada pasien kejang!
11. cara membedakan tremor dari kejang!
12. pengelolaan gangguan kesadaran!
13. klasifikasih infeksi SSP !
14. pengelolaan secara umum infeksi SSP!

JAWABAN

1. Pathway Basal Ganglia

1. Motor cortex -> mengirim sinyal ke striatum > striatum mengalami eksitasi sehingga
mengirim sinyal inhibisi ke > globus pallidus interna > menghentikan kerjanya sebagai
inhibisi dari thalamus > talamus eksitasi dan mengirim sinyal ke motor cortex > motor cortex
mengirim pesan ke otot > gerakan
2. Substantia nigra > dopamineuron bersinaps ke inhibitori neuron pada striatum > mengirim
dopamin kepada D1 receptor di inhibitori neuron > memblok sinyal inhibitori globus pallidus
kepada thalamus.
3. Subthalamic nucleus > GLUT SN > negative feedback ke subthalamic nucleus > SN berhenti
mengirim dopamin

Dari pathway diatas gangguan pada substatia nigra yang mengakibatkan kurangnya dopamin
sehingga tidak terjadi inhibisi pada GABAneuron globus pallidus sehingga sinyal yang dikirim dari
thalamus ke motor cortex terganggu dan sinyal yang dikirim dari motor cortex ke otot
mengakibatkan ternyadinya gangguan gerak seperti rigiditas dan tremor.

Referensi : Guyton & Hall, 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran.EGC:Jakarta.

2. Etiologi dari tremor esensial tidak diketahui. Tidak ada temuan patologis yang diketahui secara
konsisten dikaitkan dengan tremor esensial. Namun, berikut ini telah dihipotesiskan:
- tremor esensial adalah hasil dari sebuah osilator pusat abnormal berfungsi, yang terletak di
Guillain Mollaret segitiga dekat batang otak dan melibatkan inti olivary rendah
- Sirkuit cerebellar-batang otak-thalamic-cortical mungkin terlibat
- Patofisiologi tremor esensial adalah heterogen

Harmane, amina heterosiklik (HCA) memproduksi neurotoxin. Hal ini sering ditemukan dalam
makanan manusia. konsentrasi darah telah ditemukan meningkat pada pasien dengan tremor
esensial dibandingkan dengan kontrol. Yang paling mungkin etiologi tampaknya perubahan
dalam metabolisme daripada peningkatan asupan makanan.

Sebagian besar atau semua penyebab ini mungkin genetik. familial dalam setidaknya 50-70%
kasus. Transmisi autosomal dominan, dengan penetrasi yang tidak lengkap. Beberapa kasus
sporadis dengan etiologi yang tidak diketahui.

Referensi : Medscape. Essential Tremor. http://emedicine.medscape.com/article/1150290

Penyebab efek motorik yang abnormal ini tidak diketahui.

Referensi : Guyton & Hall , 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran.EGC:Jakarta.

3. Kondisi yang dapat menimbulkan gejala tremor :

 Chronic Myelogenous Leukemia (CML)

 Multiple System Atrophy

 Neurologic Effects of Caffeine

 Parkinson Disease

 Parkinson-Plus Syndromes

 Pediatric Torticollis Surgery

 Wilson Disease
 Cerebellar tremor
 Dystonia and dystonic tremors
 Enhanced physiologic tremor
 Isolated chin tremor
 Isolated voice tremor
 Movement disorders
 Orthostatic tremor
 Palatal tremor
 Rubral tremor
 Writer's tremor and other task-specific tremors
 Psychogenic tremor

Drug-induced tremors:

 Antidepressants, especially tricyclics

 Beta agonists
 Depakote
 Dopamine
 Lithium
 Metoclopramide
 Neuroleptics
 Theophylline
 Thyroid hormones
 Withdrawal of drugs

Metabolism-related tremors:

 B-12 deficiency
 Hyperthyroidism
 Hyperparathyroidism
 Hypocalcemia
 Hyponatremia
 Kidney disease
 Liver disease

Toxin-related tremors:

 Alcohol
 Arsenic
 Caffeine
 Dichlorodiphenyltrichloroethane (DDT)
 Lead
 Nicotine
 Toluene
 Withdrawal of alcohol, cocaine
Referensi : Medscape. Essential Tremor. http://emedicine.medscape.com/article/1150290
4.
5.

Referensi : Algoritma penatalaksanaan penyakit Parkinson. Konsensus POKDI Gangguan

gerak PERDOSSI 2013

6. Indikasi dan Kemungkinan efek samping dari dopamin agonis

*ergot side effects (coronary vasoconstriction, Raynaud’s phenomenon, retroperitoneal fibrosis,

pleural pulmonary fibrosis); NS = non significant
 Efek samping dopamin agonis vs levadopa

Levodopa Ropinirole Levodopa Pramipexole

Somnolence 19% 27% 21.3% 36.4%

Peripheral
5.6% 14% 14.7% 42.4%
edema

Hallucinations 5.6% 17% 8% 14.6%

Nausea 49% 49% 38% 38.4%

Postural
12% 12% 15% 9%
hypotension

Rascol O et al. (2000), N Engl J Med 342(20):1484-1491; Parkinson Study Group (2000), JAMA
284(15):1931-1938; PSG (2004), Arch Neurol 61(7):1044-1053

7. Pertama, membedakan vertigo yang benar dari disekuilibrium dan bentuk lain dari
pusing. Memastikan riwayat ini dari pasien kadang-kadang membutuhkan kesabaran dan
ketekunan. Setelah kehadiran vertigo atau disequilibrium telah dikonfirmasi, pertimbangkan
penyebab utama. Evaluasi atas dasar riwayat yang cermat dan pemeriksaan fisik dan liberal
penggunaan pemeriksaan radiologi dari fossa posterior.

Terapi biasanya menargetkan etiologi gejala. Namun, berbagai obat dapat digunakan
untuk mengurangi gejala vertigo sentral, termasuk antihistamin dan benzodiazepin.

Jika disekuilibrium disebabkan oleh gangguan vestibular dapat dilakukan terapi

rehabilitasi vestibuler

Dizziness akut dan vertigo biasanya dikelola dengan supresan vestibular, obat antiviral,
dan obat-obatan antiemetik. Steroid berguna pada pasien tertentu. supresan vestibular harus
digunakan selama beberapa hari pada sebagian besar karena menghambat mekanisme
kompensasi alami otak untuk vertigo perifer. rehabilitasi vestibular sangat berguna dalam
meningkatkan kompensasi vestibular sentral.

Referensi : Medscape. Dizziness, Vertigo, and Imbalance Treatment & Management.

http://emedicine.medscape.com/article/2149881-treatment#showall
8. Tes keseimbangan umum
- Post pointing test
- Tes jari hidung
- disdiadokinesis
- Tes Romberg
- Tes tandem
- Stepping test

Tes THT
- Otoskopi
- S. kranial III, IV, VI, VII, IX.
- Fisik leher,
- Tes Posisi(Dix--Hallpike, side lying dll)
- Tes kalori
- Posturografi
- Pendengaran,
- Radiologi

9.

Referensi : Guyton & Hall, 2008. Buku

Ajar Fisiologi Kedokteran.EGC:Jakarta.
10. Pengobatan kejang parsial kompleks mungkin melibatkan terapi farmakologis dan, dalam
kasus tertentu, pertimbangan surgery.Special epilepsi berlaku untuk wanita dengan usia subur.

- terapi antikonvulsan
o Pengobatan dengan obat antiepilepsi harus selalu dimulai setelah diagnosis epilepsi
dibuat
o Semua obat saat antiepilepsi (AED), dengan pengecualian ethosuximide, dapat
digunakan dalam pengobatan kejang parsial kompleks
o AED terbaik ditoleransi harus dipilih untuk pasien atas dasar efek samping dan
interaksi obat
o Monoterapi selalu awalnya disukai daripada polytherapy untuk mengobati kejang
o dosis tinggi agen tunggal mungkin diperlukan untuk mencapai kontrol kejang
sebelum menambahkan agen kedua
o Wanita usia subur harus dididik mengenai interaksi obat antara AED dan terapi
kontrasepsi
o Wanita yang hamil dan memiliki riwayat kejang harus melanjutkan terapi AED saat
yang mengontrol kejang dan tidak harus beralih ke agen sekunder hanya karena
kehamilan
- pengobatan bedah
o operasi epilepsi diindikasikan untuk pasien yang memiliki riwayat sering kejang
o Video EEG harus digunakan sebelum rujukan bedah untuk memenuhi syarat, menilai
keparahan, dan bantuan dalam lokalisasi
o prosedur bedah termasuk lobektomi temporal, reseksi extratemporal, corpus
callosotomy, penempatan stimulator saraf vagus, hemispherectomy, dan beberapa
transeksi subpial

EEG seringkali dapat dipakai untuk menentukan asala dari gelombang paku abnormal
yang terdapat kelainan otak organik yang merupakan faktor predisposisi serangan epilepsi fokal.
Bila ttempat ini dapat ditemukan , tindakan eksisi pembedahan pada fokus tersebut seringkali
dapat mencegah serangan berikutnya.
 Referensi :
- Medscape. Complex Partial Seizures Treatment & Management.
http://emedicine.medscape.com/article/1183962-treatment
- Guyton & Hall, 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran.EGC:Jakarta.

11. Kejang ditandai dengan aktivitas berlebihan yang tidak terkendali dari sebagian atau seluruh
sistem saraf pusat sedangkan tremor adalah secara karakteristik postural (terjadi secara
volunter posisi melawan gravitasi) dan kinetik (yang terjadi secara gerak volunter) dan dapat
hilang saat bagian tersebut relaks.
Referensi :

- Guyton & Hall, 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran.EGC:Jakarta.

-Medscape. Tremor Clinical Presentation. http://emedicine.medscape.com/article/1150290-clinical

12. manajemen pra-rumah sakit sinkop mungkin memerlukan hal berikut:

- akses intravena
- pemberian oksigen
- teknik napas lanjutan
- pemberian glukosa
- dukungan peredaran darah farmakologis
- pembatasan farmakologis atau mekanis
- Defibrilasi atau pacu jantung temporer
- keputusan triase lanjutan, seperti transportasi langsung ke pusat-pusat perawatan tersier
multispesialis, mungkin diperlukan di pilih kasus.

Pada pasien dibawa ke gawat darurat dengan diagnosis dugaan sinkop, intervensi awal yang
tepat mungkin termasuk yang berikut:

- Akses IV, pemberian oksigen, dan monitoring jantung EKG dan evaluasi glukosa darah yang
cepat

Referensi : Medscape. Syncope. http://emedicine.medscape.com/article/811669-overview

13. Infeksi pada sistem saraf pusat (SSP) dapat dibagi menjadi 2 kategori: yaitu yang
terutama melibatkan meninges (meningitis) dan yang utamanya terbatas pada parenkim
(ensefalitis).

Meningitis adalah sindrom klinis yang ditandai dengan peradangan pada meninges, 3
lapisan membran yang menyelubungi otak dan sumsum tulang belakang.

Ensefalitis, radang parenkim otak, tampak sebagai difus dan / atau disfungsi
neuropsikologis focal. Meskipun terutama melibatkan otak, meningen sering terlibat
(meningoencephalitis).

Referensi :

Medscape. Meningitis. http://emedicine.medscape.com/article/232915

 Medscape. Encephalitis. http://emedicine.medscape.com/article/791896

14. Jika pasien shock atau hipotensi, kristaloid harus diinfus sampai euvolemia dicapai. Jika
status mental pasien berubah, tindakan pencegahan kejang harus dipertimbangkan, kejang
harus diperlakukan sesuai dengan protokol lazim, dan perlindungan jalan nafas harus
dipertimbangkan. Jika pasien sadar dan dalam kondisi stabil dengan tanda-tanda vital normal,
oksigen harus diberikan, intravena akses (IV) dibuat, dan transportasi yang cepat ke gawat
darurat (ED) dimulai. Lembaga protokol ED triase dapat membantu mengidentifikasi pasien yang
berisiko.

Pengobatan meningitis bakteri meliputi berikut ini:

- inisiasi terapi antibakteri empiris yang sesuai untuk usia dan kondisi pasien
- Setelah identifikasi patogen dan penentuan kerentanan, ditargetkan terapi antibiotik yang
sesuai untuk usia dan kondisi pasien
- Steroid (biasanya, deksametason) terapi
- Pada pasien tertentu, pertimbangan antibiotik intratekal

Referensi :
Medscape. Meningitis. http://emedicine.medscape.com/article/232915